CTA检查知情同意书
冠状动脉CT造影检查知情同意书-上海闵行区中心医院
冠状动脉CT造影检查知情同意书注意事项：1、检查前至少禁食四小时（但可饮用牛奶、水或饮料等），患者应于检查前1小时到放射登记并完善检查前准备；2、若有碘剂造影不良反应和药物过敏史、哮喘、甲亢、心肺肾功能不全、心律失常、频发早搏、神智障碍、一般生命体征差、无法短时间内摒气者，请务必告知服务台人员或医生，由于影响诊断质量或造成生命危险，由我科医生将酌情决定是否中止检查；3、若有病窦综合症；II、III度房室传导阻滞；失代偿性心衰者；心动过缓；低血压；对β受体阻滞剂过敏者；请务必告知服务台人员及检查医生；4、检查前酌情在本科是否服用25mg倍他乐克，服用后需要等待1-2小时，以便发挥药效降低心率；请患者配合，耐心等待；5、扫描前舌下含服硝酸甘油1片；有严重贫血；青光眼；对硝酸甘油过敏者务必告知服务台人员及检查医生；6、注射造影剂后患者自感全身发热，为正常现象，不必紧张，如有其它不适请及时告知检查医生；7、请带好心电图、DSA、冠脉搭桥或支架置入术后出院小结等检查结果备用；8、必要时请家属或医务人员陪同。
患者使用碘对比剂知情同意书兹有病员───────────根据病情必须行CT增强检查。
我院采用非离子型造影剂做增强扫描，一般均较安全可靠，药物反应较少，但也有极少数患者，由于有特异体质，可能会发生较严重的过敏反应和难以预料的情况甚至生命危险等。
故在行CT增强检查前需签字办理“知情同意给药”的手续，请患者及亲属予以配合。
我院CT增强的碘过敏试验于检查当日在CT室进行。
必须指出，大量的研究表明，碘过敏试验只有参考价值，阳性结果并不预示一定会发生过敏反应，也不能预示过敏反应的严重程度；阴性结果也可能会发生严重的过敏反应，甚至过敏试验本身也会发生严重的过敏反应，各种现代医疗措施尚难以事先预防。
CT增强检查需要静脉给予碘对比剂，为取得影像诊断所需，静脉注射速度有一定要求，极少数情况下可能会造成造影剂血管外渗漏，请患者及亲属理解。
CT增强检查知情同意书
xx医院CT增强检查知情同意书患者姓名：科别：医保证号：病案号/门诊号：放射科号：在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT图像自然对比度低，病变细织不易显示，这样单纯CT平扫容易遗漏病变：而CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含碘造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界限也比较清晰，帮助发现平扫未显示的的病变、明确病变的范围及边界。
另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。
一、医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险：（一）不同患者具有个体差异，存在以下风险：1.CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命。
不同程度的过敏反应具体表现有：(1)轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；（2）中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等：(3)重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
2.CT 增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
3.除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
（三）既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。
（四）过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。
若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
（五）如出现CT增强检查不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予理解和配合。
（六）CT增强检查过程中如果体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。
CT增强知情同意书
庆阳市第二人民医院CT增强检查知情同意记录单门诊号住院号根据诊疗需要，患者于年月日在CT室行CT增强检查，现将有关情况告知患者及家属：进行CT增强检查，需经静脉（常规为上肢静脉）注射含碘对比剂，以增强病变与正常组织的密度差别，有助于清楚显示病变，提高诊断的准确性，使用过程中，部分患者可能会产生过敏反应，如果您之前有碘过敏、青霉素过敏者应主动说明。
目前用于CT增强检查的对比剂主要为非离子型对比剂，产品有“优维显”、“欧乃派克”、“安射力”、“碘比乐”等，为国家正式批准使用产品。
在使用过程中，极少数患者可能出现不同程度的毒、副反应。
对比剂毒、副反应分为以下几种，其临床表现有：轻度反应：全身热感与发痒、头晕头痛、皮肤红疹、恶心呕吐、喷嚏咳嗽、结膜充血等。
中度反应：全身出现（荨）麻疹、眼睑、面颊和耳部红肿、胸闷气急、呼吸困难、声音嘶哑、肢体抖动等。
重度反应：面色苍白、四肢青紫、肌肉痉挛、呼吸重度困难、大小便失禁、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸和心跳骤停等。
鉴于上述情况，特别提醒患者及亲属注意以下几点：1、有重度心、肾功能不全、甲状腺功能亢进者，禁忌CT增强检查。
2、有哮喘、糖尿病、高血压、严重心脏病、过敏体质及高龄患者，建议谨慎做CT增强检查。
3、一般轻度过敏反应多在注射对比剂后即刻或约20分钟左右时出现。
因此，请在检查结束后等待30分钟再离去，以便观察。
如出现上述对比剂毒副反应，或有其他不适表现，请及时通知工作人员。
若您离开医院后出现上述情况，请即刻到就近医院或来我院就诊。
4、CT增强检查时，需要使用高压注射器，向静脉内快速、大量（约100毫升）注射对比剂，对于长期患病治疗者、血管较细和较脆弱者，可能在注射部位出现对比剂漏出血管外，引起肢体组织肿胀、疼痛，极少数严重者可能会导致局部组织坏死等。
5、出现上述对比剂毒副反应后，我们将积极给予相应处置，请患者和亲属予以理解和配合。
6、所有做CT检查的患者，均实行实名制。
cta检查策略
cta检查策略CTA（CT血管成像）检查是一种非创伤性的评价血管系统的检查方法，主要用于人体大血管，如颅内动脉、颈动脉、主动脉、肺动脉、冠状动脉、下肢动脉等。
在进行CTA检查时，有以下策略和建议：1. 预约检查：为确保检查的准确性和平稳性，患者应提前预约检查时间，以便医疗机构安排合适的设备和人员。
2. 检查前准备：患者在检查前需做好以下准备：- 告知医生药物过敏史、碘过敏史和肝肾功能障碍等情况。
- 检查前48小时停止使用有肾毒性的药物。
- 检查前1天禁止饮酒和咖啡，空腹4-6小时。
- 准备好心电图、血压、脉搏和呼吸频率等检查结果。
3. 签署知情同意书：在确认无禁忌症且做好准备工作后，患者需签署知情同意书，了解检查过程、可能的副作用和注意事项。
4. 碘过敏试验：为了防止碘过敏反应，患者在检查前需进行碘过敏试验。
5. 检查过程：检查时，患者取仰卧位。
首先进行普通扫描，然后通过足部浅静脉穿刺留置套管针，经高压注射器注入造影剂。
注射造影剂后，患者可能会感到全身发热等不适，这是正常现象。
整个检查过程通常不超过10分钟。
6. 检查后处理：检查结束后，患者需多喝水以促进造影剂的排泄。
如有不适，如恶心、呕吐、腹痛等，应及时告知医生。
在放射科停留半小时，观察有无过敏反应。
7. 注意事项：- 检查时有少量辐射伤害，但辐射剂量在安全范围内。
- 孕妇、严重甲亢和对碘造影剂过敏的患者需谨慎接受检查。
- 检查后如有异常症状，应及时就诊。
CTA检查在明确心脑血管狭窄程度、诊断肺动脉栓塞等疾病方面具有重要作用。
在进行CTA检查时，遵循以上策略，确保检查的准确性和安全性。
冠脉介入知情同意书
尊敬的患者、家属及代理人：你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为急性心肌堵塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：1.感染及放射线损伤。
2.药物副作用：1〕麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2〕造影剂脑病，致皮质盲；3〕造影剂肾病，重者需透析治疗。
3.桡动脉途径并发症：1〕损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2〕穿刺部位动静脉瘘；3〕穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3〕穿刺桡动脉闭塞。
4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。
5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。
6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。
7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。
8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。
9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承当相应费用。
10.特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。
医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全防止。
一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。
抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承当有关费用。
沟通医师签名：沟通日期：年月日点分患方知情选择：1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下〔在相应检查后签名有效〕：冠脉介入检查□冠脉CTA检查2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下〔在相应治疗后签名有效〕：□冠脉介入治疗□冠脉溶栓□冠脉搭桥手术□药物治疗医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。
ct增强检查知情同意书
CT增强检查知情同意书
在CT增强检查过程中（有时甚至在做碘过敏试验时）可能会出现以下不适或（和）不同程度的过敏反应。
1、一过性胸闷、恶心、全身发热、皮疹。
2、由于静脉注射造影剂是电脑控制压力注射器进行，另外部分老年人或化疗后病人的血管硬化、脆弱或某些病人血管细滑以及造影剂的高渗和化学作用等因素，引起局部渗漏可造成皮下软组织肿胀、疼痛、麻木，甚至溃烂、坏死等。
如果出现以上情况，请立即向医护人员报告，我院医生将尽力抢救病人。
经积极治疗，大部分病人的症状可缓解或消失，极少数病人可能出现喉头水肿、抽搐、休克等严重过敏反应，甚至可危及生命。
本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚、理解，经慎重考虑，我□同意，□不同意做此检查。
患者：
家属（监护人）：
家属与病人关系：
家属身份证号码：
主管医生：
日期：。
CT 增强检查知情同意书模板
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；
③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
5、我理解如果出现 CT 增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解CT增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。
7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢
进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护，尤其是在夜班急诊情况下。
CT 增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，CT 增强检查是安全的。
CT增强检查潜在风险和对策
医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
医院冠状动脉造影冠脉介人治疗知情同意书
医院冠状动脉造影冠脉介人治疗知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关冠状动脉造影/冠脉介入治疗的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您进行冠状动脉造影/冠脉介人治疗的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次冠状动脉造影/冠脉介入治疗相关的任何疑问，并决定是否同意进行冠状动脉造影/冠脉介人治疗。
2.由于已知或未知的原因，造影/介入治疗有可能：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对冠状动脉造影/冠脉介人治疗是否成功或最终疗效作出任何保证。
您有权知道冠状动脉造影冠脉介人治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行冠状动脉造影/冠脉介入治疗。
在冠状动脉造影/冠脉介入治疗实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次操作。
3.您/家属的主诊医生：经管医生：您/家属目前的诊断：4.医生建议您家属施行的检查：□冠状动脉造影□冠脉介入治疗5.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。
5.1 冠状动脉造影冠脉介入治疗的性质、目的、预期的效果：冠状动脉造影是指将特制的、有一定韧度且不透X线的导管，经周围动脉送至冠状动脉开口，推注造影剂，使心脏血管显影。
介入治疗是指在冠状动脉造影的基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张、支架置人，以缓解严重狭窄或完全闭塞的病变，改善心绞痛症状或预后。
5.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）麻醉意外，包括呼吸抑制、过敏反应等，甚至休克。
（2）麻醉及造影剂并发症，如：造影剂过敏者发生轻度皮疹、恶心，严重者可致过敏性休克，危及生命;造影剂引起肾损害（如造影剂肾病，甚至肾功能衰竭，需要长期血透治疗）。
（3）感染（包括局部及全身）。
（4）冠脉痉挛、穿孔、夹层、血栓、气栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死，甚至猝死。
（5）术中、术后可能出现穿刺部位出血及血肿形成、主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿，大出血需输血治疗，必要时需行外科手术等。
(word完整版)放射知情同意书
(word完整版)放射知情同意书
东莞市大朗医院
放射检查知情同意书
姓名：性别: 年龄：科室：床号：门诊（住院）号: 尊敬的患者及家属：
1、根据你的病史、体格检查及其他辅助检查，你有必要进行放射检查。
2、放射检查（包括X光检查、CT检查、MR检查）是一种对人体健康有一定影响的影像检查技术，但放射检查具有一定的局限性，实施检查将有助于提高发现疾病的机率，但有别于病理检查，影像诊断意见仅供临床参考。
3、病情随时间可发生变化，因而可能造成前后检查结果不一致。
4、X射线照射可能会引起胎儿死产或流产、胎儿畸形、新生儿智力低下、造血系统和神经系统缺陷等不良后果，妊娠期间不宜进行放射检查;育龄妇女请如实告知月经史（末次月经时间: 年月日，由患者填写），存在月经紊乱、月经不调及月经不规律等情况的育龄妇女必须慎重或明确无怀孕后再进行放射检查.
5、因目前医学检查对怀孕早期的诊断有一定的局限性，HCG或B超等辅助检查结果阴性并不能排除已怀孕，近期计划怀孕期间的适龄妇女不宜进行放射检查。
以上内容，受检者及家属已充分了解，并清楚放射检查包括的项目、内容、性质、目的及局限性，对其中的疑问已得到经治医师的解答，医方已履行了如实告知义务,患方已享有充分的知情同意及选择权利，□同意□不同意放射检查。
受检者（或家属)签名: 医生签名：
日期：年月日时分日期：年月日时分。
医院介入检查(手术)知情同意书
医院介入检查（手术）知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关介入检查（手术）的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您家属进行介入检查（手术）的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何疑问，决定是否同意进行介入检查（手术）。
2.由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。
您有权知道该手术的性质和目的、存在的风险及对人体的影响。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行操作。
在该操作实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本检查（手术）。
3.担任您/家属本次操作的医生：助手：4.日前诊断：拟施行的介入检查（手术）名称：5.医生会向您解释以下内容。
5.1 手术的性质、目的、预期效果及大致费用：介入治疗是指利用现代高科技手段进行的一种微创性治疗——就是在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病态进行诊断和局部治疗，具有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点，是未来医学的发展趋势。
大致费用：5.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）出血：穿刺所致的局部血肿、大出血、血管破裂或消化道、泌尿道及脑出血等。
（2）过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克及溶血反应等。
（3）休克：低血容量性休克、心源性休克等。
（4）栓塞：全身各脏器（如心、脑、肺、肾及四肢等）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。
（5）相关脏器介人治疗引起的并发症;如因肝脏介入治疗引起的消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞及肝肾功能衰竭;因肺部疾病介入治疗引起的脊髓损害、咯血、气胸及胸水等。
（6）化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应及脏器功能损害等。
（7）以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。
（8）其他：5.3 基于介入检查（手术）操作过程中可能出现的许多难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使治疗过程尽可能顺利完成。
CT增强检查治疗知情同意书
CT增强检查治疗知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断：推荐特殊检查(治疗)名称：根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。
本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果：对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。
若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。
是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择(检查)治疗方案：谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。
医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
(签署意见)患者(监护人、代理人)签名：患者近亲属签名(注明与患者的关系)：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。
医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者(监护人、代理人)签名：患者近亲属签名(注明与患者的关系)：年月日时分CT增强检查治疗知情同意告知基本内容不同患者具有个体差异，可能存在以下风险：1.CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，药物反应少，但极少数患者因体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命。
CTA检查同意书
鞍山市长大医院
CTA检查知情同意书
患者姓名：赵丽霞性别：女年龄：58岁住院号：245986 现因病情需要需行DSA检查，但现家属考虑经济方面问题暂不同意行DSA检查。
经与家属商议，家属要求行CTA检查，明确诊断。
在CTA检查转运过程中，可能存在以下风险：
1.发生呼吸心跳骤停，需抢救，甚至死亡；
2.暂停目前所应用药物带来的不良后果；
3.因检查过程运送及搬动病人，检查后患者病情加重；
4.其它一切不可预知不良后果。
5.CTA检查中的风险由CT室医生为家属交待。
患者家属对上述风险充分了解，医生交代清楚，同意外出检查，并愿承担一切不良后果，签字为证：
医师签名：
2014年1月14日。
碘对比剂知情同意书
碘对比剂使用患者知情同意书请您或您代理人在检查前详细阅读该项检查须知，若有疑问请告知医务人员，我们将竭诚为您服务，谢谢您的合作，祝您早日康复！------------------------------------------------------------------------------------------------- 姓名性别年龄病区住院号--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- CT增强或CTA检查前患者准备：1、上、中腹部检查：请于检查前4小时空腹或禁食，可在医务人员指导下口服清水500ml；2、下腹部检查：请于检查前4~6小时口服1~1.5%造影剂500~1000ml充盈肠道，检查前2小时保持空腹或口服清水。
3、所有的CT增强或CTA检查均需要家属陪同，以便联系和沟通。
4、胃肠钡餐造影后，需一周左右或造影剂排空后方能进行CT平扫、增强或CTA检查。
5、检查时，去除检查部位的所有金属异物；复查时，请携带旧片以便对照。
6、不能合作的躁动患者、婴幼儿及特殊病人，请有关科室镇静后方能检查。
7、肾功能损伤能否行CT增强或CTA的参考标准：血肌酐（Cr）＞133μmol/L,应采取预防措施；Cr在177μmol/L~256μmol/L之间，请在相关医生指导下，依病情以及患者本人具体情况慎重选择；Cr≥256μmol/L，禁止做上述检查。
---------------------------------------------------------------------------------------注意事项：1.CT增强或CTA检查结束后，请按医护人员吩咐压迫注射部位10~30分钟，并在候诊区观察，观察完后，门诊患者可以离开，住院患者请回病房休息。
CT增强检查知情同意书
精品文档.CT增强扫描知情同意书CT增强扫描能够帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界，还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。
但有以下情况的患者，不宜进行此项检查，应在检查前充分告知医师：1、患有甲状腺功能亢进；2、曾有对含碘造影剂过敏的病史；3、患有重症肌无力；4、妊娠。
有以下情况的患者，需慎行此项检查，请与临床医师联系，权衡进行检查的收益和风险，确认患者是否适合或必须进行CT增强检查：1、肾功能不全；2、严重心肺疾病：肺动脉高压，支气管哮喘，心力衰竭等；3、糖尿病肾病；4、癫痫或急性神经系统疾病；5、嗜铬细胞瘤；6、骨髓瘤和副球蛋白血症；7、高胱氨酸尿；8、酒精中毒；9、一般情况很差，如恶性肿瘤晚期，全身衰竭者；10、自身免疫性疾病；11、过敏体质。
如患者日常服用双胍类药物，如二甲双胍、苯乙双胍等，请在检查前48小时停用，并一直持续到检查后48小时。
CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，在CT增强检查过程中或扫描后，可能出现以下风险：1、过敏反应，包括瘙痒、皮疹、潮红、恶心、呕吐、水肿等，严重者可出现喉头水肿、过敏性休克等，甚至危及生命；2、肾功能损害，多为一过性，极少数患者，特别是肾功能不全者，可能造成永久性肾功能损害；3、血管迷走神经性反应，包括苍白、无力、大汗、恶心、呕吐、晕厥、抽搐、大小便失禁等；4、心绞痛；5、肺水肿；6、全身热感、疼痛感或其它不适感觉；7、穿刺部位出血、疼痛、青紫及造影剂渗漏、肿胀等现象，极少数严重者可导致局部组织坏死；8、感染；9、其他无法预测的情况。
以上情况，发生机会很小，但是一旦发生，有可能危及生命，医护人员将尽力抢救，患者及家属应予以理解和配合。
为了患者的安全考虑，请患者来院进行CT增强检查时，务必携家属陪同，否则将无法进行检查。
过敏反应多在注药后20分钟内出现，请于检查结束半小时后再离开医院，以便观察，如患者离院后出现不适，请速往就近医院诊治。
CT增强知情同意书1
3、我理解既往如果有碘剂或其他过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，慢性过敏者出现症状的时间会更长，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我并未得到CT增强检查会百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
我同意做CT增强检查！
患者签名：签名日期年月日
患者家属或近亲属签名：与患者关系：签名日期年月日
临床医生陈述：我已经告知患者将要进行的CT增强检查可能发生的风险和并发症，并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
5、我理解如果出现CT增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者及家属应予以理解和配合。
6、我理解CT增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响 Nhomakorabea查效果。
7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病；高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的高危人群，应在检查前充分告知临床医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护，尤其是在急诊情况下。
CT增强检查知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
住院号（门诊号）：
CT增强检查介绍：
CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂同时进行CT扫描。当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，可使碘剂的分布及数量都有不同，使图像对比度增加，帮助发现平扫未显示的病变，更加明确病变的范围。另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。
CTA检查知情同意书
平塘县人民医院CT血管造影检查（CTA）知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号/门诊号：住院号：根据您的病情需要，我们将对您进行（冠脉动脉CTA，脑血管CTA，腹部血管CTA，下肢动脉CTA）检查，现就检查的相关医疗风险向您（家属）介绍如下：检查禁忌症1.严重心律不齐2.碘过敏反应3.严重肝肾疾病4.躁动及不能有效憋气配合检查者A:我院做CT增强检查采用的碘对比剂为非离子型，较为安全可靠，一般不会发生碘过敏反应，但由于静脉注射速度快，药物浓度高及个体差异，有极少数特异质的病人会发生不同程度的过敏反应，严重者会发生休克甚至死亡的风险，即使预先做碘过敏实验阴性，也不能确保过敏反应不会发生。
为此，请您在进行CT增强前告诉医生您既往是否有使用碘剂发生不良反应的病史，是否有药物过敏、荨麻疹、支气管哮喘、甲亢及严重肾功能不全等病史，提请医生注意。
另外，在使用高压注射器时，存在注射针头脱落，局部血管破裂的潜在危险，注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感、甚至溃烂、坏死等。
轻度过敏反应表现为；荨麻疹、面润红、流涕、喷嚏、流泪、胸闷、气急、腹痛、恶心、呕吐和头晕头痛等症状。
轻度反应多在短时间内进行缓解，无需特殊处理。
重度反应表现为：气喘和呼吸困难；大片皮疹、皮肤黏膜出血及肺水肿等：过敏性休克、昏迷、抽搐等；甚至死亡或其他不可预测的不良反应。
遇此我们会与急诊科（临床医生）共同积极抢救。
B：扫描过程中，患者可能会出现躁动、呼吸运动机心率紊乱导致检查失败。
此时我科将退还病人CTA检查费用，但使用造影剂费用由患者及其家属承担。
C：由于病情和个体差异关系，依据现有医学科学技术条件，施行改检查还可能出现一些无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险，医务人员将按抢救程序尽力予以抢救，以上告知请仔细阅读理解，若同意检查，并签字认可，方予以检查。
患者签字：患者家属签字：年月日。
冠脉介入知情同意书
尊敬的患者、家属及代理人：你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：1.感染及放射线损伤。
2.药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3）造影剂肾病，重者需透析治疗。
3.桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉瘘；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。
4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。
5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。
6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。
7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。
8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。
9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。
10.特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。
医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。
一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。
抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。
沟通医师签名：沟通日期：年月日点分患方知情选择：1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）：冠脉介入检查□冠脉CTA检查2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）：□冠脉介入治疗□冠脉溶栓□冠脉搭桥手术□药物治疗医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。
冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书
冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：术前诊断：预定术式：麻醉方式：手术日期：患者准备行冠状动脉造影或/及冠脉介入手术治疗，在介入手术中或手术后可能出现下列并发症,特向家属交待。
如出现下列情况我们将全力抢救。
1.局麻药及照影剂过敏，严重者可死亡。
2.穿刺部位血管及其他血管损伤、痊孪、撕裂、夹层、狭窄、闭塞、血肿形成、假性动脉瘤形成、血栓形成、体循环及肺循环栓塞等，重者发生器官梗死或猝死。
3.冠脉、大血管、心脏等损伤、引起出血或心包填塞，需外科修补治疗或冠脉搭桥术，重者可死亡。
冠脉痊孪、损伤、急性闭塞出现心肌梗死等,重者可危及生命。
4.导管、导丝在血管内打折、折断，需外科手术取出，重者可造成器官栓塞，危及生命；支架脱落、打不开，造成器官栓塞、心肌梗死等；重者危及生命。
5.术中或术后病情加重，出现心衰、心律失常、休克、脑血管意外、感染等；抢救元效可死亡。
6.术中或术后出现各种心律失常，需除颤或转律治疗，或应用临时起搏治疗。
7.术中或术后可能出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低血压、休克、神经系统损伤、上消化道出血、多脏器衰竭等可能。
8.冠脉血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效欠佳; 手术不成功; 术后复发; 支架内再狭窄; 支架内急性、亚急性、迟发性血栓形成; 需再次入院, 重者可死亡。
9.冠脉病变复杂、高龄、合并其他系统疾病的高危冠脉病变患者, 于术风险高, 手术可能需应用临时起搏器、IABP （主动脉内球囊反搏）装置。
术后出现并发症机率大。
10.急性心肌梗死属急、危、重症, 行急诊冠脉介入手术, 风险较高, 手术可能需应用临时起搏器、IABP （主动脉内球囊反搏）装置。
术后出现并发症机率大。
11.冠脉介入术可选择股动脉、桡动脉入路途径。
桡动脉介入途径止血便捷，局部损伤小，可尽早下地活动。
但个别病人饶动脉细弱、痉挛,有不成功可能, 术后个别病人挠动脉闭塞。
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平塘县人民医院CT血管造影检查（CTA）知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：
床号/门诊号：住院号：
根据您的病情需要，我们将对您进行（冠脉动脉CTA，脑血管CTA，腹部血管CTA，下肢动脉CTA）检查，现就检查的相关医疗风险向您（家属）介绍如下：
检查禁忌症
1.严重心律不齐
2.碘过敏反应
3.严重肝肾疾病
4.躁动及不能有效憋气配合检查者
A:我院做CT增强检查采用的碘对比剂为非离子型，较为安全可靠，一般不会发生碘过敏反应，但由于静脉注射速度快，药物浓度高及个体差异，有极少数特异质的病人会发生不同程度的过敏反应，严重者会发生休克甚至死亡的风险，即使预先做碘过敏实验阴性，也不能确保过敏反应不会发生。
为此，请您在进行CT增强前告诉医生您既往是否有使用碘剂发生不良反应的病史，是否有药物过敏、荨麻疹、支气管哮喘、甲亢及严重肾功能不全等病史，提请医生注意。
另外，在使用高压注射器时，存在注射针头脱落，局部血管破裂的潜在危险，注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感、甚至溃烂、坏死等。
轻度过敏反应表现为；荨麻疹、面润红、流涕、喷嚏、流泪、胸闷、气急、腹痛、恶心、呕吐和头晕头痛等症状。
轻度反应多在短时间内进行缓解，无需特殊处理。
重度反应表现为：气喘和呼吸困难；大片皮疹、皮肤黏膜出血及肺水肿等：过敏性休克、昏迷、抽搐等；甚至死亡或其他不可预测的不良反应。
遇此我们会与急诊科（临床医生）共同积极抢救。
B：扫描过程中，患者可能会出现躁动、呼吸运动机心率紊乱导致检查失败。
此时我科将退还病人CTA检查费用，但使用造影剂费用由患者及其家属承担。
C：由于病情和个体差异关系，依据现有医学科学技术条件，施行改检查还可能出现一些无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险，医务人员将按抢救程序尽力予以抢救，
以上告知请仔细阅读理解，若同意检查，并签字认可，方予以检查。
患者签字：
患者家属签字：
年月日。