CTA检查知情同意书
冠状动脉CT造影检查知情同意书-上海闵行区中心医院
冠状动脉CT造影检查知情同意书注意事项：1、检查前至少禁食四小时（但可饮用牛奶、水或饮料等），患者应于检查前1小时到放射登记并完善检查前准备；2、若有碘剂造影不良反应和药物过敏史、哮喘、甲亢、心肺肾功能不全、心律失常、频发早搏、神智障碍、一般生命体征差、无法短时间内摒气者，请务必告知服务台人员或医生，由于影响诊断质量或造成生命危险，由我科医生将酌情决定是否中止检查；3、若有病窦综合症；II、III度房室传导阻滞；失代偿性心衰者；心动过缓；低血压；对β受体阻滞剂过敏者；请务必告知服务台人员及检查医生；4、检查前酌情在本科是否服用25mg倍他乐克，服用后需要等待1-2小时，以便发挥药效降低心率；请患者配合，耐心等待；5、扫描前舌下含服硝酸甘油1片；有严重贫血；青光眼；对硝酸甘油过敏者务必告知服务台人员及检查医生；6、注射造影剂后患者自感全身发热，为正常现象，不必紧张，如有其它不适请及时告知检查医生；7、请带好心电图、DSA、冠脉搭桥或支架置入术后出院小结等检查结果备用；8、必要时请家属或医务人员陪同。
患者使用碘对比剂知情同意书兹有病员───────────根据病情必须行CT增强检查。
我院采用非离子型造影剂做增强扫描，一般均较安全可靠，药物反应较少，但也有极少数患者，由于有特异体质，可能会发生较严重的过敏反应和难以预料的情况甚至生命危险等。
故在行CT增强检查前需签字办理“知情同意给药”的手续，请患者及亲属予以配合。
我院CT增强的碘过敏试验于检查当日在CT室进行。
必须指出，大量的研究表明，碘过敏试验只有参考价值，阳性结果并不预示一定会发生过敏反应，也不能预示过敏反应的严重程度；阴性结果也可能会发生严重的过敏反应，甚至过敏试验本身也会发生严重的过敏反应，各种现代医疗措施尚难以事先预防。
CT增强检查需要静脉给予碘对比剂，为取得影像诊断所需，静脉注射速度有一定要求，极少数情况下可能会造成造影剂血管外渗漏，请患者及亲属理解。
CT增强检查知情同意书
xx医院CT增强检查知情同意书患者姓名：科别：医保证号：病案号/门诊号：放射科号：在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT图像自然对比度低，病变细织不易显示，这样单纯CT平扫容易遗漏病变：而CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含碘造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界限也比较清晰，帮助发现平扫未显示的的病变、明确病变的范围及边界。
另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。
一、医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险：（一）不同患者具有个体差异，存在以下风险：1.CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命。
不同程度的过敏反应具体表现有：(1)轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；（2）中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等：(3)重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
2.CT 增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
3.除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
（三）既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。
（四）过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。
若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
（五）如出现CT增强检查不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予理解和配合。
（六）CT增强检查过程中如果体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。
CT增强知情同意书
庆阳市第二人民医院CT增强检查知情同意记录单门诊号住院号根据诊疗需要，患者于年月日在CT室行CT增强检查，现将有关情况告知患者及家属：进行CT增强检查，需经静脉（常规为上肢静脉）注射含碘对比剂，以增强病变与正常组织的密度差别，有助于清楚显示病变，提高诊断的准确性，使用过程中，部分患者可能会产生过敏反应，如果您之前有碘过敏、青霉素过敏者应主动说明。
目前用于CT增强检查的对比剂主要为非离子型对比剂，产品有“优维显”、“欧乃派克”、“安射力”、“碘比乐”等，为国家正式批准使用产品。
在使用过程中，极少数患者可能出现不同程度的毒、副反应。
对比剂毒、副反应分为以下几种，其临床表现有：轻度反应：全身热感与发痒、头晕头痛、皮肤红疹、恶心呕吐、喷嚏咳嗽、结膜充血等。
中度反应：全身出现（荨）麻疹、眼睑、面颊和耳部红肿、胸闷气急、呼吸困难、声音嘶哑、肢体抖动等。
重度反应：面色苍白、四肢青紫、肌肉痉挛、呼吸重度困难、大小便失禁、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸和心跳骤停等。
鉴于上述情况，特别提醒患者及亲属注意以下几点：1、有重度心、肾功能不全、甲状腺功能亢进者，禁忌CT增强检查。
2、有哮喘、糖尿病、高血压、严重心脏病、过敏体质及高龄患者，建议谨慎做CT增强检查。
3、一般轻度过敏反应多在注射对比剂后即刻或约20分钟左右时出现。
因此，请在检查结束后等待30分钟再离去，以便观察。
如出现上述对比剂毒副反应，或有其他不适表现，请及时通知工作人员。
若您离开医院后出现上述情况，请即刻到就近医院或来我院就诊。
4、CT增强检查时，需要使用高压注射器，向静脉内快速、大量（约100毫升）注射对比剂，对于长期患病治疗者、血管较细和较脆弱者，可能在注射部位出现对比剂漏出血管外，引起肢体组织肿胀、疼痛，极少数严重者可能会导致局部组织坏死等。
5、出现上述对比剂毒副反应后，我们将积极给予相应处置，请患者和亲属予以理解和配合。
6、所有做CT检查的患者，均实行实名制。
cta检查策略
cta检查策略CTA（CT血管成像）检查是一种非创伤性的评价血管系统的检查方法，主要用于人体大血管，如颅内动脉、颈动脉、主动脉、肺动脉、冠状动脉、下肢动脉等。
在进行CTA检查时，有以下策略和建议：1. 预约检查：为确保检查的准确性和平稳性，患者应提前预约检查时间，以便医疗机构安排合适的设备和人员。
2. 检查前准备：患者在检查前需做好以下准备：- 告知医生药物过敏史、碘过敏史和肝肾功能障碍等情况。
- 检查前48小时停止使用有肾毒性的药物。
- 检查前1天禁止饮酒和咖啡，空腹4-6小时。
- 准备好心电图、血压、脉搏和呼吸频率等检查结果。
3. 签署知情同意书：在确认无禁忌症且做好准备工作后，患者需签署知情同意书，了解检查过程、可能的副作用和注意事项。
4. 碘过敏试验：为了防止碘过敏反应，患者在检查前需进行碘过敏试验。
5. 检查过程：检查时，患者取仰卧位。
首先进行普通扫描，然后通过足部浅静脉穿刺留置套管针，经高压注射器注入造影剂。
注射造影剂后，患者可能会感到全身发热等不适，这是正常现象。
整个检查过程通常不超过10分钟。
6. 检查后处理：检查结束后，患者需多喝水以促进造影剂的排泄。
如有不适，如恶心、呕吐、腹痛等，应及时告知医生。
在放射科停留半小时，观察有无过敏反应。
7. 注意事项：- 检查时有少量辐射伤害，但辐射剂量在安全范围内。
- 孕妇、严重甲亢和对碘造影剂过敏的患者需谨慎接受检查。
- 检查后如有异常症状，应及时就诊。
CTA检查在明确心脑血管狭窄程度、诊断肺动脉栓塞等疾病方面具有重要作用。
在进行CTA检查时，遵循以上策略，确保检查的准确性和安全性。
冠脉介入知情同意书
尊敬的患者、家属及代理人：你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为急性心肌堵塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：1.感染及放射线损伤。
2.药物副作用：1〕麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2〕造影剂脑病，致皮质盲；3〕造影剂肾病，重者需透析治疗。
3.桡动脉途径并发症：1〕损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2〕穿刺部位动静脉瘘；3〕穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3〕穿刺桡动脉闭塞。
4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。
5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。
6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。
7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。
8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。
9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承当相应费用。
10.特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。
医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全防止。
一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。
抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承当有关费用。
沟通医师签名：沟通日期：年月日点分患方知情选择：1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下〔在相应检查后签名有效〕：冠脉介入检查□冠脉CTA检查2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下〔在相应治疗后签名有效〕：□冠脉介入治疗□冠脉溶栓□冠脉搭桥手术□药物治疗医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。
ct增强检查知情同意书
CT增强检查知情同意书
在CT增强检查过程中（有时甚至在做碘过敏试验时）可能会出现以下不适或（和）不同程度的过敏反应。
1、一过性胸闷、恶心、全身发热、皮疹。
2、由于静脉注射造影剂是电脑控制压力注射器进行，另外部分老年人或化疗后病人的血管硬化、脆弱或某些病人血管细滑以及造影剂的高渗和化学作用等因素，引起局部渗漏可造成皮下软组织肿胀、疼痛、麻木，甚至溃烂、坏死等。
如果出现以上情况，请立即向医护人员报告，我院医生将尽力抢救病人。
经积极治疗，大部分病人的症状可缓解或消失，极少数病人可能出现喉头水肿、抽搐、休克等严重过敏反应，甚至可危及生命。
本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚、理解，经慎重考虑，我□同意，□不同意做此检查。
患者：
家属（监护人）：
家属与病人关系：
家属身份证号码：
主管医生：
日期：。
CT 增强检查知情同意书模板
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；
③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
5、我理解如果出现 CT 增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解CT增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。
7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢
进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护，尤其是在夜班急诊情况下。
CT 增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，CT 增强检查是安全的。
CT增强检查潜在风险和对策
医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
医院冠状动脉造影冠脉介人治疗知情同意书
医院冠状动脉造影冠脉介人治疗知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关冠状动脉造影/冠脉介入治疗的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您进行冠状动脉造影/冠脉介人治疗的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次冠状动脉造影/冠脉介入治疗相关的任何疑问，并决定是否同意进行冠状动脉造影/冠脉介人治疗。
2.由于已知或未知的原因，造影/介入治疗有可能：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对冠状动脉造影/冠脉介人治疗是否成功或最终疗效作出任何保证。
您有权知道冠状动脉造影冠脉介人治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行冠状动脉造影/冠脉介入治疗。
在冠状动脉造影/冠脉介入治疗实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次操作。
3.您/家属的主诊医生：经管医生：您/家属目前的诊断：4.医生建议您家属施行的检查：□冠状动脉造影□冠脉介入治疗5.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。
5.1 冠状动脉造影冠脉介入治疗的性质、目的、预期的效果：冠状动脉造影是指将特制的、有一定韧度且不透X线的导管，经周围动脉送至冠状动脉开口，推注造影剂，使心脏血管显影。
介入治疗是指在冠状动脉造影的基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张、支架置人，以缓解严重狭窄或完全闭塞的病变，改善心绞痛症状或预后。
5.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）麻醉意外，包括呼吸抑制、过敏反应等，甚至休克。
（2）麻醉及造影剂并发症，如：造影剂过敏者发生轻度皮疹、恶心，严重者可致过敏性休克，危及生命;造影剂引起肾损害（如造影剂肾病，甚至肾功能衰竭，需要长期血透治疗）。
（3）感染（包括局部及全身）。
（4）冠脉痉挛、穿孔、夹层、血栓、气栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死，甚至猝死。
（5）术中、术后可能出现穿刺部位出血及血肿形成、主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿，大出血需输血治疗，必要时需行外科手术等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
平塘县人民医院CT血管造影检查（CTA）知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：
床号/门诊号：住院号：
根据您的病情需要，我们将对您进行（冠脉动脉CTA，脑血管CTA，腹部血管CTA，下肢动脉CTA）检查，现就检查的相关医疗风险向您（家属）介绍如下：
检查禁忌症
1.严重心律不齐
2.碘过敏反应
3.严重肝肾疾病
4.躁动及不能有效憋气配合检查者
A:我院做CT增强检查采用的碘对比剂为非离子型，较为安全可靠，一般不会发生碘过敏反应，但由于静脉注射速度快，药物浓度高及个体差异，有极少数特异质的病人会发生不同程度的过敏反应，严重者会发生休克甚至死亡的风险，即使预先做碘过敏实验阴性，也不能确保过敏反应不会发生。
为此，请您在进行CT增强前告诉医生您既往是否有使用碘剂发生不良反应的病史，是否有药物过敏、荨麻疹、支气管哮喘、甲亢及严重肾功能不全等病史，提请医生注意。
另外，在使用高压注射器时，存在注射针头脱落，局部血管破裂的潜在危险，注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感、甚至溃烂、坏死等。
轻度过敏反应表现为；荨麻疹、面润红、流涕、喷嚏、流泪、胸闷、气急、腹痛、恶心、呕吐和头晕头痛等症状。
轻度反应多在短时间内进行缓解，无需特殊处理。
重度反应表现为：气喘和呼吸困难；大片皮疹、皮肤黏膜出血及肺水肿等：过敏性休克、昏迷、抽搐等；甚至死亡或其他不可预测的不良反应。
遇此我们会与急诊科（临床医生）共同积极抢救。
B：扫描过程中，患者可能会出现躁动、呼吸运动机心率紊乱导致检查失败。
此时我科将退还病人CTA检查费用，但使用造影剂费用由患者及其家属承担。
C：由于病情和个体差异关系，依据现有医学科学技术条件，施行改检查还可能出现一些无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险，医务人员将按抢救程序尽力予以抢救，
以上告知请仔细阅读理解，若同意检查，并签字认可，方予以检查。
患者签字：
患者家属签字：
年月日。