农村在用集中式供水设施基本情况个案调查表

附件1

农村在用集中式供水设施基本情况个案调查表

（仅调查设计日供水20吨或受益人口200人及以上的设施）

省市县（市、区、旗）乡镇集中式供水设施（或单位）名称：

地址（只填到行政村或居委会名称）：

供水设施（单位）联系人：联系方式：

1、水源类型：

□地表水（□江河、□湖泊、□水库、□沟塘、□溪水）

□地下水（□泉水、□浅井水、□深井水）

2、设计日供水量：吨

3、供水受益人口（户籍人口）：人

（注：若供水设施为学校供水，则填写师生人数）

4、有无《卫生许可证》：□有□无

5、供水设施类型：□饮水安全工程□非饮水安全工程□学校供水

（注：上述三项内容，只能勾选一项：若为学校供水，仅勾选“学校供水”）

6、是否纳入饮用水卫生安全巡查：□是□否

7、如纳入饮用水卫生安全巡查，近一年内巡查次数：次

8、2016年以来，巡查发现并报告异常问题的次数：次

9、水质净化处理：

□未经过净化处理

□经过净化处理（可多选：□混凝沉淀、□过度、□其他：深度处理、特殊处理等）

10、水质消毒处理：□消毒□未消毒

11、是否开展水质自检：□是（检测指标：项）□否

调查人员：调查人联系方式：

调查日期：年月日