流行性乙型脑炎患者的护理

流行性乙型脑炎患者的护理流行性乙型脑炎(epidemic encephalitis B)简称乙脑，是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症病变为主的急性传染病。

临床以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。

重症可出现中枢性呼吸衰竭，病死率高达20％～50％，存活者可遗留后遗症。

一、病原和发病机制1. 病原乙脑病毒属黄病毒科黄病毒属，直径40～50 nm，为RNA 病毒，抗原性较稳定，人与动物感染可产生补体结合抗体、中和抗体及血凝抑制抗体。

病毒抵抗力不强，对温度、乙醚和酸敏感，易被一般消毒剂杀灭，100 ℃加热2 min或56 ℃加热30 min可灭活。

2. 发病机制乙脑病毒进入人体后，先在单核巨噬细胞内繁殖，随后引起病毒血症，多数情况下病毒不侵入中枢神经系统而呈现隐性感染或轻型感染，并可获得终身免疫；当机体免疫力低下、病毒量多、毒力强时，病毒通过血脑脊液屏障进入中枢神经系统引起脑炎。

3. 病理病变范围较广，可累及脑和脊髓，以大脑皮质、间脑和中脑病变最严重。

主要病理变化为神经细胞变性、肿胀、坏死，严重时形成坏死软化灶，少数融合成块状，如不能修复可致后遗症；炎性细胞浸润和胶质细胞增生，聚集在血管周围形成“血管套”，胶质细胞弥漫性增生，聚集在坏死神经细胞周围形成胶质小结；脑血管充血扩张、大量浆液性渗出，形成脑水肿；血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落，产生附壁血栓，形成栓塞，局部淤血和出血。

二、护理评估(一) 流行病学资料1. 传染源人和动物如猪、马、牛、羊、鸡、鸭、鹅等感染乙脑病毒后，可发生病毒血症成为传染源。

猪、马、狗等乙脑病毒感染率高，特别是猪，易感率高(幼猪感染率可达100％)、感染后血中病毒含量高、病毒血症时间长、传染性强，成为最主要的传染源；人感染后病毒血症短暂，血中病毒含量低，不是主要传染源。

乙脑在人群中流行前1～2个月有猪乙脑病毒感染高峰期。

2. 传播途径主要传播媒介是蚊虫，带病毒的蚊虫(三带喙库蚊)经叮咬传染给人或动物。

蚊可携带病毒越冬、经卵传代，成为乙脑病毒的储存宿主。

3. 人群易感性人群普遍易感，大多为隐性感染(患者与隐性感染者之比为1∶(1000～2000))，感染后可获持久免疫力。

仅少数人发病，患者大多为10岁以下儿童，以2～6岁儿童发病率最高。

儿童广泛接种乙脑疫苗后发病率已大幅度下降。

4. 流行特征乙脑流行有严格的季节性，主要流行于夏秋季，80％～90％的病例集中于7、8、9月份，与气温、雨量和蚊虫孳生密度高峰有关。

(二) 临床表现潜伏期4～21天，一般为10～14天。

1. 初期病程第1～3天。

起病急，体温在1～2天内达39～40 ℃，伴头痛、恶心、呕吐，可出现嗜睡、颈项强直及抽搐。

2. 极期病程第4～10天。

(1) 高热体温高达40 ℃以上，体温越高、持续时间越长、病情越重。

一般持续7～10天，重者长达3周。

(2) 意识障碍包括嗜睡、谵妄、昏迷、定向力障碍等，昏迷的深浅及持续时间长短与病情轻重和预后呈正相关。

一般持续1周左右，重者达4周以上。

(3) 惊厥或抽搐因高热、脑实质炎症及脑水肿所致。

先见于面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后肢体阵挛性抽搐，重者全身抽搐，历时数分钟至数十分钟，伴有意识障碍。

频繁抽搐可加重脑水肿、导致呼吸暂停。

(4) 呼吸衰竭乙脑最严重的症状，也是乙脑最主要的死亡原因。

主要为中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则及幅度不均，发生脑疝时出现瞳孔忽大忽小、呼吸突然停止等表现；也可因呼吸道阻塞、并发肺炎或脊髓受损所致呼吸肌麻痹，出现周围性呼吸衰竭，呼吸先快后慢、呼吸减弱、呼吸困难、发绀等，但呼吸节律整齐。

(5) 神经系统症状和体征多在病程10天内出现。

表现为浅反射减退或消失，深反射先亢进后消失，病理反射如巴宾斯基征阳性，脑膜刺激征如颈项强直、Kernig征阳性；其他症状和体征有吞咽困难、失语、听觉障碍、肢体瘫痪、精神异常、大小便失禁或尿潴留等。

3. 恢复期发病10天后进入恢复期，体温逐渐下降、症状逐日好转，大多于2周内完全恢复。

重症患者经治疗后大多于6个月内恢复。

4. 后遗症期发病6个月后仍有精神神经症状，如神志迟钝、失语、痴呆、吞咽困难、肢体瘫痪等，称后遗症。

见于少数重型和极重型患者。

5. 临床类型分轻型、普通型、重型和极重型，见表9-3。

表9-3 乙脑的临床类型6. 并发症发生率10％左右。

以支气管肺炎最常见，其他有肺不张、败血症、尿路感染、压疮、消化道出血等。

7. 心理状态年长患儿易出现紧张不安、哭泣等不良情绪反应，疾病后期因功能障碍或后遗症，易产生悲观等情绪。

(三) 辅助检查1. 血常规白细胞总数增高达(10～20)×109/L，初期中性粒细胞增高达80％以上，随后淋巴细胞增多。

2. 脑脊液压力增高，外观无色透明或微浑，白细胞在(50～500)×106/L以上，早期中性粒细胞稍多，氯化物正常，糖正常或偏高，蛋白质轻度增加。

3. 血清学检查确诊本病的重要依据。

发病后3～4天血及脑脊液中出现特异性IgM抗体有助于早期诊断；单克隆抗体致敏羊红细胞反向血凝抑制试验，检测血清乙脑病毒抗原，特异性和敏感性较高，是理想的快速诊断方法。

(四) 治疗要点1. 抗病毒治疗试用利巴韦林、干扰素等。

2. 对症治疗积极对症处理是降低乙脑病死率的关键。

①高热：以物理降温为主，包括冰敷额、枕部和体表大血管部位(腋下、颈部及腹股沟等)、冷盐水灌肠等；药物降温为辅，应用50％安乃近滴鼻，适用于幼儿和年老体弱者，以防止过量退热药物致大量出汗而引起虚脱；伴抽搐者用亚冬眠疗法。

②惊厥或抽搐：高热引起者，以降温为主；脑水肿所致者，以脱水剂降低颅内压为主；呼吸道分泌物堵塞使脑缺氧所致者，应及时吸痰通畅呼吸道和给氧，必要时气管切开、加压呼吸；脑实质病变引起者，使用镇静剂，首选地西泮肌内注射或缓慢静脉注射；也可用水合氯醛鼻饲、灌肠，异戊巴比妥钠或巴比妥钠肌内注射或亚冬眠疗法。

③中枢性呼吸衰竭：主要应用脱水剂(如20％甘露醇)和血管扩张剂(如东莨菪碱)，以改善微循环、减轻和消除脑水肿；应用呼吸兴奋剂，经鼻导管使用高频呼吸器治疗等；同时及时清除呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开术，适当应用抗生素预防感染。

3. 恢复期及后遗症处理功能训练和针灸、理疗、按摩、高压氧治疗等。

三、主要护理问题1. 体温过高与病毒血症有关。

2. 气体交换受损与脑实质损害、呼吸道分泌物增多有关。

3. 有受伤的危险与意识障碍、惊厥或抽搐有关。

4. 躯体移动障碍与意识障碍、肢体瘫痪、长期卧床有关。

5. 潜在并发症脑疝等。

四、护理措施1. 一般护理①安置于安静、光线柔和、配有防蚊设备的房间内，防止声、光刺激，室温控制在30 ℃以下。

②卧床休息，意识障碍者专人护理，加床栏、必要时使用约束带，防止坠床等意外发生；做好生活护理及皮肤、眼、鼻、口腔的清洁护理，防止压疮和继发感染；有计划地集中安排各种检查、治疗及护理操作，以免诱发惊厥或抽搐。

③早期，给予清淡流质饮食，如牛奶、豆浆、米汤、绿豆汤、果汁等；有吞咽困难或昏迷不能进食者，给予鼻饲，每日少量多次、缓慢注入，以防冲击胃壁引起反射性呕吐，或按医嘱静脉补充足够的营养和水分，注意补钾；恢复期，逐步增加有营养的高热量饮食。

2. 心理护理加强与患者、家属的沟通，关爱体贴患者，避免不良刺激，解除焦虑、紧张等不良情绪；对恢复期留有功能障碍或后遗症者，鼓励积极配合康复治疗。

3. 对症护理：(1) 高热积极采取物理降温措施，如温水擦浴、头部冰帽、体表大血管处冰袋冷敷、冷盐水灌肠等，尽快将体温控制在38 ℃左右；同时采用地面洒水、放置冰块、电扇吹风或空调等措施降低室温，以利皮肤散热；按医嘱使用退热药物或应用亚冬眠疗法，注意观察疗效及药物不良反应，定时监测并记录体温，直至体温恢复正常。

(2) 惊厥或抽搐注意观察惊厥的先兆表现，如患者出现两眼呆视、面部肌肉及口角、指(趾)抽动、惊跳等，及时报告医生和积极协助处理。

①安置患者于仰卧位、头偏向一侧，松解衣服和领口，及时清除口咽部分泌物和痰液，保证呼吸道通畅。

②用缠有纱布的压舌板或开口器置于患者上下臼齿间，防止舌头咬伤。

③使用镇静药物，如地西泮、苯巴比妥等，严格执行给药剂量及用药间隔时间，观察呼吸和意识状态变化。

④遵医嘱治疗惊厥或抽搐的原因，做好相应护理。

(3) 昏迷①安置患者仰卧，头偏向一侧，以防舌后坠阻塞呼吸道，定时翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅。

②给予鼻饲或静脉补充足够的营养和水分，做好生活护理，及时清理大小便，保持皮肤、五官的清洁，每日温水擦浴，及时更换内衣，勤翻身、定时皮肤按摩，预防压疮。

③鼻导管给氧，氧流量1～2 L/min，或漏斗法吸氧，氧流量2～4 L/min。

(4) 脑水肿①安置患者于头高脚低位(头部抬高15°～30°)，减轻脑水肿；静脉输液时避免液体进入过多或过快，以防颅内压升高诱发脑疝。

②备好气管插管、气管切开和人工呼吸器等抢救物品，如突发呼吸停止、痰液阻塞、呼吸肌麻痹时，立即配合医生开通气道(气管插管、气管切开)，保持呼吸道通畅，给氧，采用人工呼吸器辅助呼吸。

③建立静脉通路，按医嘱快速静脉滴注20％甘露醇，以控制脑水肿，降低颅内压。

④准确记录液体出入量。

4. 用药护理①按医嘱及时准确使用呼吸兴奋剂、血管扩张剂等药物，并注意观察疗效和副作用，如大剂量呼吸兴奋剂可能诱发惊厥，应用东莨菪碱等类药物可有口干、腹胀、尿潴留、心动过速等。

②20％甘露醇为高渗液体，必须快速静脉注入(250 mL在30 min内滴完)，同时注意心功能情况，防止发生心功能不全。

5. 病情观察①监测生命体征，密切观察体温变化，注意呼吸频率、节律、深度等，以及时发现呼吸衰竭。

②注意意识障碍是否加重。

③有无惊厥先兆。

④有无颅内压增高和脑疝的先兆，如剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高等；注意瞳孔的大小、形状、两侧是否对称，以及对光反射等，如患者出现极度烦躁、意识障碍突然加深、脉搏先快后慢、呼吸先快后慢而不规则、眼球固定、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应消失，提示发生脑疝。

⑤准确记录24 h液体出入量，注意水、电解质平衡。

⑥注意有无肺部感染、肺不张、败血症、尿路感染、压疮、消化道出血等并发症。

⑦恢复期，观察各种生理功能和运动功能的恢复情况。

五、健康教育1. 宣传乙脑的预防知识，强调开展防蚊、灭蚊工作，消灭越冬、早春蚊和蚊虫孳生地的重要性；阐明10岁以下儿童和从非流行区进入流行区的易感者进行乙脑疫苗接种的目的和意义。

2. 介绍乙脑的流行病学特点和主要临床特征，指出在流行季节出现高热、头痛、意识障碍等表现的患者，应尽快送医院诊治，以利于早期发现乙脑患者和得到及时的救治。

3. 对出院时仍然有神志迟钝、失语、痴呆、吞咽困难、肢体瘫痪等精神神经症状的乙脑患者，阐明积极康复治疗的意义，并教会家属切实可行的护理措施及康复疗法，如鼻饲、按摩、肢体功能锻炼及语言训练等，鼓励患者坚持康复训练和治疗，定期复诊，尽可能争取在6个月内恢复，以防成为不可逆的后遗症。