妊娠滋养细胞肿瘤GestationalTrophoblasticNeoplasia,GTN

化疗疗效评估
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
• 每一疗程结束后 • 每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸 片、CT等检查 • 在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1 个对数称为有效
化疗毒副反应防治
• 毒副反应：
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
–依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、 肾功能损害及脱发等
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
（24小时后用） MTX
Act-D 5-Fu
250mg 静脉滴注,维持12小时
10～12g/(kg· d)静脉滴注，连续5日 28～30mg/(kg· d)静脉滴注，连续8～ 10日 2周 2周
联合化疗方案及用法
方案
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
剂量、给药途径、疗 疗程间隔 程日数
– 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡 状组织
• 镜下：
–侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似， 可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良 –但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影
绒癌病理特征
• 大体观：
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
–肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血 坏死
• 镜下特点：
–细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水 泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
临床表现（无转移）
• • • • • 不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
临床表现（转移性）
• 原发灶症状 • 转移灶症状
–肺转移 — 常见 –阴道转移 — 第二常见 –肝，脑转移 — 主要致死原因 –其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等
第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
妊娠滋养细胞肿瘤
Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN
妊娠滋养细胞肿瘤
• 60%继发于葡萄胎 • 30%继发于流产 • 10%继发于足月妊娠或异位妊娠
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
侵蚀性葡萄胎病理特征
• 大体观：
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
４
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
(FIGO,
2 足月产 7～12 ＞ 10４～ 10５ ≥5cm 胃肠道 5～8 单药
4 ≥13 ＞ 10５ 肝、脑 ＞8 二种或二种以上联 合化疗
* 预后评分总分≤6 分为低危，＞7分为 高危
葡萄胎 流产
3～4 cm 脾、肾 1～4 －
治疗原则
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
• 以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗 • 根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能 及全身情况，制定合适的治疗方案，以达 到分层和个体化治疗
5-Fu+KSM
5-Fu KSM 26～28mg/kg· d，静 脉滴注8日 6g/kg· d，静脉滴注8 日
3周
联合化疗方案及用法（续）
EMA-CO
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
疗程间隔2周
第一部分EMA 第1日 VP16 100mg/m2 静脉滴注；Act-D 0.5mg 静脉注射； MTX 100 mg/m2 静脉注射；MTX 200mg/m2 静脉滴注12小时
• 主要作为辅助治疗 • 对控制大出血等各种并发症、消除耐药病 灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面 有一定作用，在一些特定的情况下应用
手术治疗
• 全子宫切除术：
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
–对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时 首选，并在术中给予单药辅助化疗 –对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化 疗的基础上手术
• 防治：
–化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等 检查 –了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注 意随访及时处理
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
化疗停药指征（低危GTN）
• HCG每周测定一次，连续3次阴性后至 少给予一个疗程化疗 • 对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广 泛者通常给予2～3个疗程的化疗
临床诊断
• 症状和体征
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
–葡萄胎排空后或流产 –足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血 –和（或）转移灶及其相应症状和体征
• 应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能
临床诊断
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
• 血HCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 葡萄胎后诊断标准
① HCG测定4次呈平台状态（ 10％），并持续3周或 更长时间，即1，7，14，21日 ② HCG测定3次升高（>10％），并至少持续2周或更长 时间，即1，7，14日 ③ HCG水平持续异常达6个月或更长
第2日 VP16 100mg/m2，静脉滴注；Act-D 0.5mg 静脉注射；四氢叶 酸(CF)15mg，肌内注射 （从静脉注射MTX开始算起24小时给，每12小时1次，
共2次）
第3日 四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次。 第4至7日 休息（无化疗） 第二部分CO 第8日 VCR1.0mg/m2，静脉注射；CTX600mg/m2，静脉滴注
随访
• 严密随访，内容同葡萄胎
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
–第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次
• FIGO推荐:
–I～III期随访1年，IV期2年 –随访期间应严格避孕，一般于化疗停止≥12个 月才可妊娠
百度文库
排除妊娠物残留或再次妊娠
临床诊断
非葡萄胎后GTN诊断标准
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
足月产、流产和异位妊娠后HCG 4周以上血 HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升
排除妊娠物残留或再次妊娠
临床诊断
• • • •
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
胸部X线摄片：肺转移 CT ：较小病灶的肺转移、脑转移 磁共振检查：肝、脑转移 超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
化疗停药指征（高危GTN）
• 首选推荐：
–持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移 灶消失， –再巩固2～3个疗程方可停药
• 对有良好依从性的患者，在充分知情前提 下，推荐FIGO建议：
–HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程 必须为联合化疗
手术治疗
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
手术治疗
• 病灶剜出术：
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
–适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高， 单个耐药病灶及无子宫外转移灶
• 肺切除术：
–多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶
治
• 放射治疗
疗
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
–主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶
• 耐药复发病例的治疗
﹣预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减少 耐药和复发 ﹣化疗：二线联合方案，如EP-EMA，BEP等 ﹣综合治疗和探索新的治疗手段
组织学诊断
• 侵蚀性葡萄胎：
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
–在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒 毛或退化的绒毛阴影
• 绒癌：
–成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结 构 –组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不 是必需的
妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期
(FIGO, 2000年) I期 II期 病变局限于子宫 病变扩散,但仍局限于生殖器官
(附件、阴道、阔韧带)
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
III期 病变转移至肺,有或无生殖系统 病变 Ⅳ期 所有其他转移
改良FIGO预后评分系统
2000年)
评分 年龄(岁) 前次妊娠 距前次妊娠时间 (月) 治疗前血 HCG(mIU/ml) 最大肿瘤大小(包 括子宫) 转移部位 转移病灶数目 先前失败化疗 0 ＜40 ＜4 ＜10３ － 肺 － － 1 ≥40 4～6 10３～10
治 疗
（1）化疗 • 低危患者首选单一药物化疗 • 高危患者首选联合化疗
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
推荐常用单药化疗药物及其用法
药物 MTX Weekly MTX MTX + 四氢叶酸(CF) 剂量、给药途径、疗程日数 0.4mg/(kg· d)肌内注射，连续5日 50mg/m2 肌内注射 1mg/(kg· d)肌内注射，第1,3,5,7日 0.1mg/(kg· d)肌内注射，第2,4,6,8日 疗程间隔 2周 1周 2周