妊娠滋养细胞肿瘤

葡萄胎后GTN诊断标准
• hCG测定至少4次呈平台状态或更长；连续测 定hCG升高至少持续2周或更长 • 胸片提示肺转移 • 需排除妊娠物残留和再次妊娠
非葡萄胎后GTN诊断标准
• 足月妊娠、流产、异位妊娠后4周以上血清 hCG水平持续在高水平，或曾经一度下降后 又上升，已排除妊娠物残留或再次妊娠
高危GTN的化疗方案
• 停止化疗指征：hCG首转阴后应另加3个疗程 的化疗，而且至少第一个疗程需联合化疗。 • 对病变范围广泛的晚期患者，FIGO强调初始 化疗时应降低剂量，以免发生危及生命的并 发症。
耐药、复发GTN治疗
• EMA-CO或联合化疗后复发的GTN，可给予 EMA-EP方案 • 耐EMA-EP者，可TP，TE，BEP方案。
• 胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮滋养细胞肿 瘤分别与种植部位IT和绒毛膜型IT异常有关
hCG
• 人绒毛膜促性腺激素（hCG）由合体滋养细 胞合成，其生物免疫学特征主要由β链决定 • 正常妊娠后，受精第7天便可开始分泌hCG， 孕8-10周达高峰，持续1-2周后逐渐下降 • 葡萄胎时，滋养细胞高度增生，血清中hCG 滴度通常高于正常孕周正常值
葡萄胎
• 葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水 肿，而形成大小不一的水泡，也称水泡样胎块 • 可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎 • 典型症状：停经后不规则阴道出血，腹痛，妊娠 剧吐严重且出现早，体格检查时子宫异常增大， 变软，不能触及胎体，不能听到胎心。较早出现 妊高征，双侧卵巢黄素化囊肿及甲状腺功能亢进 征象。
葡萄胎--随访
• hCG：每周一次，直到正常。正常后，每周 一次*2，每月一次*6，每二个月一次*6 • 避孕，口服最佳，不推荐宫内节育器 • hCG呈对数性下降，可随访6个月后妊娠
妊娠滋养细胞肿瘤GTN
• 继发：60%葡萄胎，30%流产（自然和人工） ，10%足月妊娠或异位妊娠 • GTN组织学诊断：继发于葡萄胎排空后6个月 内多为侵蚀性葡萄胎，1年以上多为绒癌， 0.5-1年者，绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能， 时间间隔越长，绒癌的可能性越大。继发于 流产、足月妊娠、异位妊娠则为绒癌。
葡萄胎
• 典型超声表现为宫内充满不均质或短条状回声 ，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等 的回声区，则成“蜂窝状”。 • hCG通常高于相应孕周的正常妊娠值。并且在 停经后8-10周，随着子宫增大仍继续持续上升 • 首选清宫术
葡萄胎--预防性化疗
• 预防性化疗不作为常规应用 • 高危：hCG>100,000mIU/ml 明显大于停经月份 卵巢黄素囊肿直径>6cm • 化疗方案为单药，hCG正常后停止化疗 • 时机为清宫前2-3天或清宫时 • 80%不需化疗，预防性化疗或辅助化疗仅适 用于无法随访的患者 • 切除子宫不能改善预后。
恶性
特殊类型滋养细胞wenku.baidu.com瘤
滋养细胞
绒 毛 表面：绒毛滋养细胞 柱 其它部位：绒毛外滋 养细胞
扁 胚 胎 平 细 胞
细 胞 滋 养 细 胞
着床 部位
合 体 滋 养 细 胞
绒毛外与胎盘床相连的锚定绒毛的部位： 中间型滋养细胞（IT）
• 葡萄胎的形成与绒毛滋养细胞异常有关 • 绒癌形成与绒毛前滋养细胞异常有关
• 组织学诊断
GTN的分期和评分系统
• 治疗前必要检查： 全面体格检查，注意有无阴道转移 连续数周测定血清hCG 血常规，肝肾功，凝血项 胸片，头MRI或CT，肝CT 如有子宫出血，若诊断明确，一般不刮宫
低危GTN的化疗方案
• 低危GTN包括无转移的妊娠滋养细胞肿瘤以 及肺转移，WHO评分≤6分的FIGO分期Ⅰ-Ⅲ期 者。
• FIGO推荐的化疗方案主要是单药化疗，包括 MTX或Act-D5天疗法和脉冲式给药。2周为1 疗程。国内常用5-Fu。
• 单药脉冲失败后，可改为原药5天疗法
低危GTN的化疗方案
• 停止化疗指征：hCG首转阴后（恶性细胞数 小于105）应至少再化疗1个疗程，通常2-3疗 程，尤其是hCG下降缓慢或病灶广泛的患者
上皮滋养细胞肿瘤ETT
• 罕见。确认靠组织学检查
• 可继发于足月产、流产、葡萄胎和绒癌。多 为阴道出血，少数转移灶首发。血hCG多为 阴性或轻度升高。
• 手术。对GTN常规化疗方案不敏感
• 随访：第一年每月1次，1年后每3月1次，直 至3年。以后每年1次，共5年。
• 转移性GTN在化疗停止12个月后才可以妊娠
高危GTN的化疗方案
• 高危GTN指WHO评分≥7分的FIGOⅠ、Ⅱ、Ⅲ 期GTN患者或Ⅳ期GTN患者 • FIGO推荐首选EMA-CO方案。也可先MAC方案 。国内常用5-Fu+KSM方案 • 疗效评估：在每疗程结束至18天内，血hCG 下降1个对数称为有效
• 较大病灶可局部注射5-Fu 250mg。
脑转移的处理
• EMA-CO方案中的MTX用量需增至1g/m2
• 根据脑转移灶大小和数目，可头部放疗（2530Gy）或手术切除 • 国内多行鞘内注射MTX
肝转移的处理
• 预后不良
• 可行肝区放疗（20Gy）或肝动脉灌注治疗
• 最大风险为肝出血，特别是第一疗程化疗期 间。为减少发生率，可全身化疗加全肝放疗
妊娠滋养细胞疾病
定义
• 妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎 盘滋养细胞的疾病 • 根据组织学可分为葡萄胎，侵蚀性葡萄胎， 绒毛膜癌，胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT） 及上皮滋养细胞肿瘤（ETT）。前一种为良性 ，后四种又称妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）
分类
良性：葡萄胎
侵蚀性葡萄胎 妊娠滋养细胞肿瘤 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT） 上皮滋养细胞肿瘤（ETT）
胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTT
• 起源于胎盘种植部位的一种特殊类型，罕见 ，多数不转移，预后好 • 确认靠组织学检查
• 可继发于足月产、流产和葡萄胎。多为闭经 后不规则阴道出血或月经增多。体征为子宫 均匀或不规则增大，少数有宫外转移。血 hCG多为阴性或轻度升高。
胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTT
• 高危因素：有丝分裂指数＞5/10HPFs。距前 次妊娠>2年。具有宫外转移灶。 • 治疗首选手术。在充分知情的前提下，可采 用彻底刮宫、子宫病灶切除和/或联合化疗 • 术后辅助化疗：FIGO推荐EMA-EP，国内首推 EMA-CO，化疗疗程数同高危GTN.
肺转移的处理
• 90%肺转移病灶应用全身化疗后可完全缓解
• 对少数局限于一叶的耐药病灶，可考虑肺叶 切除。 • 对孤立、耐药病灶，可考虑放疗，DT40Gy
阴道转移的处理
• 多发生在阴道前壁尿道周围，破溃后可引起 大出血，也易感染。 • 一般全身化疗1-2个疗程后可完全消失
• 有较大的破溃出血，可在全身化疗的基础上 用纱条压迫止血
GTN的诊断
• 葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠 后出现阴道流血和（或）转移灶及其相应症 状和体征，应考虑GTN。
• GTN可没有组织学诊断，hCG水平是主要依据 ，影像学不是必要的
GTN的诊断
• 若在子宫肌层或子宫外转移灶组织中见到绒 毛或退化的绒毛阴影，诊断为侵蚀性葡萄胎 • 若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见 绒毛结构，诊断为绒癌 • 当原发灶和转移灶诊断不一时，任一组织切 片内发现绒毛结构，均诊为侵蚀性葡萄胎