妊娠滋养细胞肿瘤
妇科妊娠滋养细胞肿瘤诊疗常规
妇科妊娠滋养细胞肿瘤诊疗常规【概述】GTN60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠，对化疗十分敏感，治愈率达80%-90%。
根据流行病学回顾性调查显示，继发于葡萄胎排空半年以内的GTN 组织学诊断往往为侵蚀性葡萄胎；而一年以上者多数为绒癌。
【诊断】（一）临床表现及辅助检查：1. 葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和（或）转移灶（肺80%、阴道30%、肝10%、脑10%）及相应症状和体征，血HCG水平监测、除外残留和再次妊娠后做出GTN之诊断。
CT、MRI、活检、脑脊液HCG测定、膀胱镜、腹腔镜为可选择的治疗前评估手段和方法。
当有组织获得时，应以组织学诊断为准，但可以没有组织学诊断，仅根据临床作出诊断。
2. 诊断标准：葡萄胎后GTN，血清hCG水平是主要诊断依据，凡符合下列标准中的任何一项且排除妊娠物残留或妊娠可能即可诊断为滋养细胞肿瘤：1）hCG测定4次呈平台状态（+/-10%），并持续3周或更长时间，即1,7,14，21日；2）hCG测定3次升高（>10%），并至少持续2周或更长，即1,7,14日。
3）hCG水平持续异常达6个月或者更长。
对非葡萄胎后滋养细胞肿瘤，目前尚无明确的hCG诊断标准。
一般认为，足月产、流产、异位妊娠后hCG多在4周左右转阴，若超过4周血清hCG仍持续高水平，或一度下降后又上升，在除外妊娠物残留或再次妊娠后，应考虑滋养细胞肿瘤表1 滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO, 2000年）I期病变局限于子宫Ⅱ期病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移表2 改良FIGO预后评分系统（FIGO,2000年）评分0 1 2 4年龄（岁）＜40 ≥40 ————前次妊娠葡萄胎流产足月产——距前次妊娠时间（月）＜4 4-7 7-13 ≥13治疗前血HCG（IU／ml）＜103103-104104-105≥105最大肿瘤大小（包括子宫）——3-5㎝≥5㎝——转移部位肺脾、肾肠道肝、脑转移病灶数目——1-4 5-8 ＞8先前失败化疗————单药两种或两者以上联合化疗说明：总分≤6为低危≥7为高危【处理】化疗为主，辅以手术和放疗等。
妇产科 妊娠滋养细胞疾病的妊娠滋养细胞肿瘤的护理课件
02
妊娠滋养细胞肿瘤的治疗
手术干预
手术干预是妊娠滋养细胞肿瘤的 首选治疗方法，通过手术切除肿 瘤，以减小肿瘤体积和缓解症状切除术、盆腔淋巴结清扫术等 ，具体手术方式需根据病情和医
生建议确定。
手术干预的优点是快速直接地去 除肿瘤，但也可能带来一些并发
症，如感染、出血、疼痛等。
分类
根据病理特点，妊娠滋养细胞肿瘤可分为良性葡萄胎和恶性葡萄胎两大类。恶性葡萄胎又可分为低危型和高危型 ，其中低危型包括侵蚀性葡萄胎和低危型胎盘部位滋养细胞肿瘤，高危型包括绒毛膜上皮癌和高危型胎盘部位滋 养细胞肿瘤。
病因与发病机制
病因
妊娠滋养细胞肿瘤的确切病因尚 不明确，但研究发现与遗传、内 分泌、免疫等因素有关。
建立完善的随访制度，以便及时了解患者 的病情变化和康复情况，为后续治疗提供 依据。
复查项目
异常症状处理
复查时应包括必要的检查项目，如妇科检 查、超声检查、血液hCG水平检测等。
如出现异常症状，应及时就医，以便早期 处理和治疗。
05
妊娠滋养细胞肿瘤的病例分享与 讨论
典型病例介绍
患者基本信息
年龄、孕产史、家族史等。
治疗效果
根据肿瘤分期、病理类型等因素，评 估治疗效果。
预后评估
根据患者的病情、治疗效果等因素， 评估患者的预后情况。
THANKS
感谢观看
发病机制
妊娠滋养细胞肿瘤的发生与滋养 细胞的异常增生和分化有关，其 中涉及多种基因和信号通路的异 常表达和调控。
临床表现与诊断
临床表现
妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现多样，常见的症状包括不规则阴道流血、子宫异 常增大、腹痛、假孕等。根据肿瘤类型的不同，临床表现也有所差异。
妊娠滋养细胞肿瘤的护理课件
症状护理
腹痛护理
胸痛护理
对于腹痛的患者，可采取适当的体位 、热敷等方法缓解疼痛。
协助患者采取舒适的体位，可给予吸 氧等缓解胸痛症状。
阴道出血护理
保持外阴清洁，预防感染；对于大量 出血的患者，及时报告医生并协助处 理。
03 妊娠滋养细胞肿瘤的特殊 护理
化疗期间的护理
化疗期间，由于药物对身体的副作用，患者可能会出现恶心、呕吐、食 欲不振等不适症状。此时，护理的重点在于提供心理支持，鼓励患者保 持积极心态，同时注意饮食调整，保证营养摄入。
康复期护理的重点在于促进患者的身体康复和心理健 康。应鼓励患者进行适当的锻炼和运动，促进血液循 环和新陈代谢，加速康复进程。
康复期患者需要注意饮食调整和生活习惯的改变。护 理时应给予患者科学的饮食建议和生活指导，帮助患 者建立健康的生活方式，预防复发和并发症的发生。
04 妊娠滋养细胞肿瘤的并发 症预防与处理
出血的预防与处理
预防措施
保持大便通畅，避免剧烈运动，定期监测血hCG水平，及时发现并处理异常情况 。
处理方法
对于轻度出血，可采取局部压迫、冷敷等措施；对于大量出血，应及时就医，采 取止血、输血等治疗措施。
感染的预防与处理
预防措施
保持外阴清洁，勤换内裤，注意口腔卫生，加强营养，提高 免疫力。
处理方法
对于轻度感染，可采取局部用药、口服抗生素等治疗措施； 对于严重感染，应及时就医，采取静脉输液、抗生素等治疗 措施。
转移的预防与处理
预防措施
早期发现并治疗妊娠滋养细胞肿瘤，避免肿瘤细胞扩散。
处理方法
对于已经转移的患者，应根据转移部位、病情严重程度等因素制定个体化的治疗方案，包括手术、化 疗、放疗等治疗措施。同时，加强患者的心理护理和生活护理，提高患者的生存质量和预后。
《2024 NCCN妊娠滋养细胞肿瘤临床实践指南》解读PPT课件
复发风险因素识别和应对策略制定
01
02
03
04
高危因素识别
根据患者的病理类型、分期、 治疗方式等，识别具有高复发
风险的患者。
个体化治疗方案
针对患者的具体情况，制定个 体化的治疗方案，以降低复发
风险。
密切随访与监测
对高危患者进行密切随访和监 测，及时发现并处理复发征象
。
复发应对策略
制定针对不同复发情况的应对 策略，包括再次手术、化疗、
《2024 NCCN妊娠滋养细胞肿瘤 临床实践指南》解读
汇报人：xxc 2023-12-12
目 录
• 引言 • 诊断与评估 • 治疗策略及方案选择 • 并发症预防与处理措施 • 随访监测及复发风险评估方法 • 总结与展望
01
引言
NCCN指南背景与意义
NCCN指南
美国国家综合癌症网络（NCCN ）发布的针对妊娠滋养细胞肿瘤 的临床实践指南。
在妊娠相关肿瘤中占较高比例，严重 影响育龄妇女的健康。
解读目的与结构
解读目的
帮助临床医生更好地理解与应用 NCCN指南，提高妊娠滋养细胞肿瘤 的诊疗水平。
解读结构
按照指南章节顺序进行解读，重点关 注诊断、治疗及随访等方面的更新与 变化。
02
诊断与评估
临床症状与体征
异常阴道流血
最常见的症状，表现为不规则 阴道流血或月经改变。
子宫增大
部分患者因肿瘤迅速增长而出 现子宫增大。
腹痛
肿瘤破裂、出血或感染时可引 起急性腹痛。
转移症状
肺转移可出现咳嗽、咯血；阴 道转移可表现为阴道流血或排 液；盆腔转移可引起下肢水肿
、疼痛等。
影像学检查方法
绒癌治愈标准
绒癌治愈标准
绒癌是一种恶性妊娠滋养细胞肿瘤，对患者的生活质量和生命造成严重威胁。
绒癌的治疗主要包括化疗、手术和放疗等方法。
治愈绒癌的标准因个体差异而有所不同，但通常需要满足以下几个方面：
1. 血清人绒毛膜促性腺激素 hCG）水平正常：hCG是绒癌患者的重要肿瘤标志物，通过检测血清hCG水平，可以评估绒癌的治疗效果。
通常情况下，血清hCG水平降至正常范围是治愈绒癌的标志之一。
2. 影像学检查正常：通过胸部X光片、盆腔超声、CT或MRI等影像学检查，观察肿瘤是否完全消失，各项检查结果正常，表明绒癌已经治愈。
3. 妇科检查正常：进行妇科检查，观察子宫、附件等生殖器官是否恢复正常，无肿瘤复发迹象。
4. 持续观察至少1年：绒癌治疗结束后，需要进行持续的观察，以确保肿瘤不再复发。
一般建议观察期为1年，期间进行定期的血清hCG水平和妇科检查，若各项指标均正常，可视为绒癌治愈。
5. 高危患者需随访2年：对于治疗前评估为高危的患者，需要延长随访时间至2年。
在2年内未见肿瘤复发和转移，可视为绒癌治愈。
需要注意的是，每个患者的绒癌治疗和康复过程可能有所不同，因此治愈标准需要根据患者的具体情况进行评估。
在治疗过程中，患者需遵循医生的建议，积极配合治疗，以提高治愈率。
同时，治愈后仍需定期检查，密切关注身体状况，防止肿瘤复发。
妊娠滋养细胞肿瘤的FIGO分期和分级
妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)的主要治疗方法是化疗，化疗方案取决于分期和分级。表1为2000年FIGO临床分期和分级；表2为FIGO(WHO)预后评分系统，评分6分及以下方为低危，6分以上为高危。
表1妊娠滋养细胞肿瘤的FIGO分期和分级
FIGO分期
描述
Ⅰ期
妊娠滋养细胞肿瘤严格局限于子宫体
治疗前HCG水平(U/L)
＜103
≥103～104
≥104～105
≥105
最大病灶直径(包括子宫，cm)-Fra bibliotek3～4≥5
-
转移部位(包括子宫)
肺
脾、肾
胃肠道
脑、肝
转移灶数目(个)
-
1～4
5～8
＞8
以前化疗失败
-
-
单药
两药及以上
注：为了分期和计算危险因素评分，患者的诊断用罗马数字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ来表示分期。用冒号分开，随后用阿拉伯数字表示实际风险因子分数总和。例如：Stage Ⅱ：4，Stage Ⅳ：9。每一患者都需要分期和评分。
Ⅱ期
妊娠滋养细胞肿瘤扩散到附件或阴道，但局限于生殖系统
Ⅲ期
妊娠滋养细胞肿瘤扩散到肺部，有或无生殖道受累
Ⅳ期
所有的其他部位转移
表2FIGO(WHO)预后评分系统
FIGO(WHO)高危因素
评分及分期
0
1
2
4
年龄(岁)
＜40
≥40
-
-
先行妊娠
葡萄胎
流产
足月产
-
潜伏期(从妊娠开始，月)
＜4
4～6
＞6～12
＞12
妊娠合并滋养细胞肿瘤诊断标准
妊娠合并滋养细胞肿瘤诊断标准
妊娠合并滋养细胞肿瘤的诊断标准主要包括以下几个方面：
1. 血清hCG测定：这是主要的诊断依据。
如果HCG测定4次，呈现平台状态，持续3周或更长时间；或HCG测定3次，出现升高>10%，并持续超过2周；或HCG水平持续异常，超过6个月，当满足任一标准，排除妊娠物残留、再次妊娠后，即可诊断。
2. 影像学证据：虽然不是必需的，但可以支持诊断。
例如，超声检查是诊断子宫原发病灶最常用的方法，彩色多普勒超声主要显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。
胸部CT可以发现肺部较小病灶，是诊断肺转移的依据。
磁共振主要用于脑、腹腔和盆腔转移灶的诊断。
3. 组织学诊断：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，则诊断为绒癌。
若原发灶和转移灶诊断不一致，只要在任一组织切片中见有绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎。
组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断不是必需的，但有组织学证据时应以组织学诊断为准。
以上信息仅供参考，如有相关病症建议及时就医，医生会根据具体情况给出更专业的判断和建议。
妊娠滋养细胞肿瘤-(gestational-trophoblastic-disease--GTD)P
葡萄胎清宫：葡萄胎的清除 充分扩张宫颈管，开始吸宫后使用缩宫素， 防止肺栓塞 <12w，可一次刮净； >12w，可于1W后二次刮宫 清宫后随访：完全葡萄胎远处转移率15%，， 部分葡萄胎4%。
预防性化疗
指征： (1) 年龄>40岁； (2)子宫明显>停经月份； (3) hCG>105 mIU/ml; (4)葡萄胎以小水泡为主； (5) 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生， 特别是第二次刮宫仍可见增生活跃的滋养细胞； (6)葡萄胎清除后：血hCG值不降， 或下降缓慢/持续不 降，或始终处于高值； (7)有咳血史等可疑转移者； (8) 对难以随诊的患者，也可考虑预防性化疗。 化疗方案 5-氟尿嘧啶或更生霉素单药化疗。也可双枪化疗。
妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） 诊断
不规则阴道出血： * 临床葡萄胎后、流产、足月产、 异位妊娠后不规则阴道出血； * 或短暂闭经后出血 发现转移灶及其相应转移部位症状 * 咳嗽：肺转移 * 脑转移：视力模糊、一过性失明、 失语或头痛
妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） 诊断
病理学变化（pathology）-大体
肉眼形态：绒毛水肿的改变。 完全性葡萄胎： * 全部胎盘绒毛变性，无正常绒毛， * 无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附属物。 * 宫腔充满大小不等的水泡，0.2-2cm， 水泡间细蒂相连，形成葡萄串样。 部分性葡萄胎： * 胎盘部分绒毛变性，亦肿胀呈葡萄样， 一般<5mm，偶可达2cm， * 可见部分正常绒毛，可伴有胚胎或胎儿， 脐带和(或)羊膜。
葡萄胎随访
3. B超检查:每3-6个月1次 4. 肺部X线检查:每3-6个月1次 5. 指导避孕和再次妊娠 * 术后严格避孕1年。以男用避孕套为宜。 * 恢复正常月经者，也可采用口服避孕药。 * 最好不用宫内节育器。 * 如已发生再次妊娠，密切观察， 可获得圆满结局。
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• 胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮滋养细胞肿 瘤分别与种植部位IT和绒毛膜型IT异常有关
hCG
• 人绒毛膜促性腺激素（hCG）由合体滋养细 胞合成，其生物免疫学特征主要由β链决定 • 正常妊娠后，受精第7天便可开始分泌hCG， 孕8-10周达高峰，持续1-2周后逐渐下降 • 葡萄胎时，滋养细胞高度增生，血清中hCG 滴度通常高于正常孕周正常值
葡萄胎
• 典型超声表现为宫内充满不均质或短条状回声 ，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等 的回声区，则成“蜂窝状”。 • hCG通常高于相应孕周的正常妊娠值。并且在 停经后8-10周，随着子宫增大仍继续持续上升 • 首选清宫术
葡萄胎--预防性化疗
• 预防性化疗不作为常规应用 • 高危：hCG>100,000mIU/ml 明显大于停经月份 卵巢黄素囊肿直径>6cm • 化疗方案为单药，hCG正常后停止化疗 • 时机为清宫前2-3天或清宫时 • 80%不需化疗，预防性化疗或辅助化疗仅适 用于无法随访的患者 • 切除子宫不能改善预后。
胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTT
• 起源于胎盘种植部位的一种特殊类型，罕见 ，多数不转移，预后好 • 确认靠组织学检查
• 可继发于足月产、流产和葡萄胎。多为闭经 后不规则阴道出血或月经增多。体征为子宫 均匀或不规则增大，少数有宫外转移。血 hCG多为阴性或轻度升高。
胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTT
• 高危因素：有丝分裂指数＞5/10HPFs。距前 次妊娠>2年。具有宫外转移灶。 • 治疗首选手术。在充分知情的前提下，可采 用彻底刮宫、子宫病灶切除和/或联合化疗 • 术后辅助化疗：FIGO推荐EMA-EP，国内首推 EMA-CO，化疗疗程数同高危GTN.
高危GTN的化疗方案
• 停止化疗指征：hCG首转阴后应另加3个疗程 的化疗，而且至少第一个疗程需联合化疗。 • 对病变范围广泛的晚期患者，FIGO强调初始 化疗时应降低剂量，以免发生危及生命的并 发症。
耐药、复发GTN治疗
• EMA-CO或联合化疗后复发的GTN，可给予 EMA-EP方案 • 耐EMA-EP者，可TP，TE，BEP方案。
• 较大病灶可局部注射5-Fu 250mg。
脑转移的处理
• EMA-CO方案中的MTX用量需增至1g/m2
• 根据脑转移灶大小和数目，可头部放疗（2530Gy）或手术切除 • 国内多行鞘内注射MTX
肝转移的处理
• 预后不良
• 可行肝区放疗（20Gy）或肝动脉灌注治疗
• 最大风险为肝出血，特别是第一疗程化疗期 间。为减少发生率，可全身化疗加全肝放疗
• 随访：第一年每月1次，1年后每3月1次，直 至3年。以后每年1次，共5年。
• 转移性GTN在化疗停止12个月后才可以妊娠
高危GTN的化疗方案
• 高危GTN指WHO评分≥7分的FIGOⅠ、Ⅱ、Ⅲ 期GTN患者或Ⅳ期GTN患者 • FIGO推荐首选EMA-CO方案。也可先MAC方案 。国内常用5-Fu+KSM方案 • 疗效评估：在每疗程结束至18天内，血hCG 下降1个对数称为有效
葡萄胎
• 葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水 肿，而形成大小不一的水泡，也称水泡样胎块 • 可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎 • 典型症状：停经后不规则阴道出血，腹痛，妊娠 剧吐严重且出现早，体格检查时子宫异常增大， 变软，不能触及胎体，不能听到胎心。较早出现 妊高征，双侧卵巢黄素化囊肿及甲状腺功能亢进 征象。
葡萄胎后GTN诊断标准
• hCG测定至少4次呈平台状态或更长；连续测 定hCG升高至少持续2周或更长 • 胸片提示肺转移 • 需排除妊娠物残留和再次妊娠
非葡萄胎后GTN诊断标准
• 足月妊娠、流产、异位妊娠后4周以上血清 hCG水平持续在高水平，或曾经一度下降后 又上升，已排除妊娠物残留或再次妊娠
恶性
特殊类型滋养细胞肿瘤
滋养细胞
绒 毛 表面：绒毛滋养细胞 柱 其它部位：绒毛外滋 养细胞
扁 胚 胎 平 细 胞
细 胞 滋 养 细 胞
着床 部位
合 体 滋 养 细 胞
绒毛外与胎盘床相连的锚定绒毛的部位： 中间型滋养细胞（IT）
• 葡萄胎的形成与绒毛滋养细胞异常有关 • 绒癌形成与绒毛前滋养细胞GTD）是一组来源于胎 盘滋养细胞的疾病 • 根据组织学可分为葡萄胎，侵蚀性葡萄胎， 绒毛膜癌，胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT） 及上皮滋养细胞肿瘤（ETT）。前一种为良性 ，后四种又称妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）
分类
良性：葡萄胎
侵蚀性葡萄胎 妊娠滋养细胞肿瘤 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT） 上皮滋养细胞肿瘤（ETT）
• 组织学诊断
GTN的分期和评分系统
• 治疗前必要检查： 全面体格检查，注意有无阴道转移 连续数周测定血清hCG 血常规，肝肾功，凝血项 胸片，头MRI或CT，肝CT 如有子宫出血，若诊断明确，一般不刮宫
低危GTN的化疗方案
• 低危GTN包括无转移的妊娠滋养细胞肿瘤以 及肺转移，WHO评分≤6分的FIGO分期Ⅰ-Ⅲ期 者。
肺转移的处理
• 90%肺转移病灶应用全身化疗后可完全缓解
• 对少数局限于一叶的耐药病灶，可考虑肺叶 切除。 • 对孤立、耐药病灶，可考虑放疗，DT40Gy
阴道转移的处理
• 多发生在阴道前壁尿道周围，破溃后可引起 大出血，也易感染。 • 一般全身化疗1-2个疗程后可完全消失
• 有较大的破溃出血，可在全身化疗的基础上 用纱条压迫止血
GTN的诊断
• 葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠 后出现阴道流血和（或）转移灶及其相应症 状和体征，应考虑GTN。
• GTN可没有组织学诊断，hCG水平是主要依据 ，影像学不是必要的
GTN的诊断
• 若在子宫肌层或子宫外转移灶组织中见到绒 毛或退化的绒毛阴影，诊断为侵蚀性葡萄胎 • 若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见 绒毛结构，诊断为绒癌 • 当原发灶和转移灶诊断不一时，任一组织切 片内发现绒毛结构，均诊为侵蚀性葡萄胎
葡萄胎--随访
• hCG：每周一次，直到正常。正常后，每周 一次*2，每月一次*6，每二个月一次*6 • 避孕，口服最佳，不推荐宫内节育器 • hCG呈对数性下降，可随访6个月后妊娠
妊娠滋养细胞肿瘤GTN
• 继发：60%葡萄胎，30%流产（自然和人工） ，10%足月妊娠或异位妊娠 • GTN组织学诊断：继发于葡萄胎排空后6个月 内多为侵蚀性葡萄胎，1年以上多为绒癌， 0.5-1年者，绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能， 时间间隔越长，绒癌的可能性越大。继发于 流产、足月妊娠、异位妊娠则为绒癌。
上皮滋养细胞肿瘤ETT
• 罕见。确认靠组织学检查
• 可继发于足月产、流产、葡萄胎和绒癌。多 为阴道出血，少数转移灶首发。血hCG多为 阴性或轻度升高。
• 手术。对GTN常规化疗方案不敏感
• FIGO推荐的化疗方案主要是单药化疗，包括 MTX或Act-D5天疗法和脉冲式给药。2周为1 疗程。国内常用5-Fu。
• 单药脉冲失败后，可改为原药5天疗法
低危GTN的化疗方案
• 停止化疗指征：hCG首转阴后（恶性细胞数 小于105）应至少再化疗1个疗程，通常2-3疗 程，尤其是hCG下降缓慢或病灶广泛的患者