缺血性中风(脑梗塞)临床路径及优势病种诊疗方案

缺血性中风（脑梗塞）临床路径及优势病种诊疗方案一、诊断：

（一）疾病诊断：

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》，中国中医药管理局印发。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2、西医诊断标准：参照人民卫生出版社第五版《神经病学》关于脑梗死的诊断标准。

（二）疾病分期：

1、急性期：发病2周以内。

2、恢复期：发病2周至6个月。

3、后遗症期：发病6个月以后。

（三）病类诊断：

1、中经络：缺血中风无意识障碍者。

2、中脏腑：缺血中风有意识障碍者。

（四）证候诊断：

1、中脏腑：

（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇塞或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。

(3) 元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

2、中经络：

（1）风火上扰（风阳上扰）证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

（2）风痰阻络（风痰瘀血、痹阻脉络）证：头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

（4）阴虚风动（肝肾阴虚、瘀血阻络）证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质暗红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

（5）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

二、治疗方案：

（一）针灸基本治疗：参照中国中医药出版社新世纪第二版《针灸治疗学》中经络

治则：调神通络、行气活血，以针刺为主，平补平泻

处方：水沟或百会内关极泉尺泽委中三阴交足三里

肝阳暴亢：太冲、太溪；风痰阻络：丰隆、合谷

痰热腑实：曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀：气海、血海；阴虚风动：太溪、风池。口角歪斜：颊车、地仓；上肢不遂：肩髃、曲池、手三里、合谷；头晕：风池、完骨、天柱；足内翻：绝骨、纠内翻、丘墟透照海；足外翻：中封、太溪、纠外翻；足下垂：解溪、胫上（解溪上三寸）；便秘：丰隆、支沟；尿失禁、尿潴留：中级、曲骨、关元。

操作：水沟用雀啄术，百会、内关用捻转泻法，持续运针1-3分钟，三阴交、足三里用提插补法；刺极泉时，在原穴位下2寸心经上取穴，避开腋毛，直刺进针，用提插泻法，以患者上肢有麻胀感为度；尺泽、委中直刺，提插泻法，使肢体有抽动感。

中脏腑

治则：醒脑开窍，闭证兼开窍启闭，只针不灸，泻法；脱证兼回阳固脱，重用灸法，补法。

处方：以督脉腧穴为主——水沟、素髎、百会、内关

辨证加减：闭证加十宣、合谷、太冲开窍启闭；脱证加关元、气海、神阙回阳固脱。

操作：内关用捻转泻法，持续运针1-3分钟；素髎、水沟采用雀啄法，以患者面部表情出现反应为度；十宣采用三棱针点刺出血；太冲、合谷用泻法，强刺激；关元、气海用大艾柱灸法，神阙用隔盐灸法，至四肢转温为止。

为加强疗效，结合患者的证候特点，可选用相适应的其他针灸疗法配合治疗。

1.电针：中风患者急性期多表现肢体弛缓不用，可采用断续波或疏波，以肌肉颤动为度；恢复期或后遗症期患者可出现肢体强痉，则不予电针治疗，或于非挛急侧的腧穴上予电针治疗。

2.头针：可选用顶颞前斜线、顶旁1线及顶旁2线，毫针平刺如头皮下，动留针30分钟，行针期间可鼓励患者配合肢体活动。

3.穴位注射：脱证患者，选用黄芪注射液、参附注射液，于足三里、肾俞、关元、气海等穴，选取2穴，每穴注入1~2ml。

(二)推拿治疗

推拿治疗原则：平肝熄风，行气活血，疏经通络，滑利关节。治疗宜早期治疗为主，可于软瘫期开始治疗。

手法：滚法、一指禅、按法、拿法、摇法，配合患肢关节运动。

总体步骤：仰卧位：滚法于肩关节，上臂，前臂，腕部，揉法于肩关节，摇法于掌指关节，柔指关节，搓肩部，滚法于大腿前侧，小腿前外侧至足背，揉腿内侧，配合：肩，肘，腕，髋，膝，踝及各小关节的被动运动。

注意事项：注意中风三期的治疗要因人因时制宜。

（三）康复训练

康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练、肢体等速肌力功能训练等多项内容。

（四）科室特色治疗

1中药敷贴：中风病(脑梗死)常见瘫侧手足部肿胀、疼痛，可以辨证论治为原则，予院内中药制剂调敷局部为主，每日一或两次。

2中药熏洗：中风病(脑梗死)常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手足部肿胀，可以辨证论治为原则，予活血通络中药为主，加减熏洗患肢，每日一或两次。

3物理因子治疗

(1)中频电脉冲治疗：有消炎止痛、促进局部血液循环、调节自主神经等作用。

(2)低频电脉冲治疗：能兴奋神经和肌肉，对废用的性肌萎缩能引起节律性、强直性收缩，从而有效的防治肌肉萎缩，恢复肌肉的生理功能。另外还能产生镇痛作用。

(3)电子生物反馈治疗：促进神经反射弧建立，促进神经功能恢复。

(4)微博治疗：对炎症组织有消炎、止痛作用，作用部位较深。

(5)经颅磁刺激治疗：脉冲电磁能直接穿透颅骨及血脑屏障，能在脑内形成立体感应电场，通过感应电场与脑细胞电位差现象，能对脑细胞产生协振效应，能给大脑补充能量，达到改善脑内血液循环加快细胞新陈代谢，改变大脑异常功能。（五）辨证选择口服中药汤剂、中成药：

缺血中风急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝熄风、化痰通络为主要治法。

中脏腑：

痰热内闭证

治法：清热化痰，醒神开窍。

推荐方药：羚羊角汤、羚角钩藤汤、温胆汤加减。

中成药：灌服或鼻饲安富牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄清心丸等。

痰蒙清窍证