肿瘤溶解综合征TLS
肿瘤溶解综合征的诊断和治疗
肿瘤溶解综合征的诊断和治疗什么是肿瘤溶解综合征?肿瘤溶解综合征：由于坏死肿瘤细胞崩解后，释放其胞浆和核内产物进入血液引起的一系列严重代谢紊乱及相应的临床症候群，其特征为高钾血症、高尿酸血症、高磷酸盐血症和低钙血症，以及随之而来的急性尿酸增高性肾病和急性肾功能衰竭。
实验室TLS是指发生在癌症化疗前3天或化疗之后7天内发生的代谢紊乱(高钾血症、高磷血症、高尿酸血症和低钙血症)。
临床表现肿瘤溶解综合征的主要临床表现是电解质紊乱。
由于肿瘤细胞释放出的物质，可以影响肾脏的功能，导致电解质紊乱。
其中最常见的是高尿酸血症、高磷血症、高钾血症和低钙血症。
高尿酸血症高尿酸血症是指体内尿酸水平升高。
当尿酸水平升高到一定程度时，会沉积在关节、肾脏和皮肤等组织中，引起关节炎、尿酸性肾病和痛风等。
高磷血症高磷血症是指体内无机磷浓度升高。
当无机磷浓度升高到一定程度时，会与钙结合形成钙-磷盐沉积在软组织中，引起肾脏、心脏和肺部等器官的损伤。
高钾血症高钾血症是指体内钾离子浓度升高。
当钾离子浓度升高到一定程度时，会影响心脏的电生理活动，引起心律失常甚至心跳骤停。
低钙血症低钙血症是指体内钙离子浓度降低。
当钙离子浓度降低到一定程度时，会引起神经肌肉兴奋性增加，导致手足抽搐、心律失常和意识障碍等。
如何诊断肿瘤溶解综合征？肿瘤溶解综合征的诊断分为实验室肿瘤溶解综合征和临床肿瘤溶解综合征。
实验室肿瘤溶解综合征是指治疗开始3天前或7天后(以下因素＞2个异常，基线值需通过治疗前的多次监测确定)：1）尿酸≥476μmol/L或增加25％；2）钾≥6．0mmol/L或增加25％；3）磷≥2．1mmol/L (儿童)或≥1.45mmol/L(成人)或增加25％；4）钙≤1.75mmol/L或减少25％。
临床肿瘤溶解综合征则定义为实验室肿瘤溶解综合征合并以下任一项：1）肾损害血肌酐≥1.5倍年龄校正的正常上限；2）心律失常或猝死；3）急性发作的抽搐。
肿瘤溶解综合症
第六节肿瘤溶解综合征定义.肿瘤溶解综合征(tumor lysis syndrome，TLS):是指由抗癌治疗引起肿瘤细胞短期内大量溶解,释放细胞内代谢产物，引起以高尿酸血症、高血钾、高血磷、低血钙和急性肾衰竭为主要表现的一组临床综合征。
可发生于任何肿瘤细胞增殖速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡的病人，一般常见于急性白血病、高度恶性淋巴瘤，较少见于实体瘤病人，如小细胞肺癌、生殖细胞恶性肿瘤等。
肿瘤溶解综合征具有以下特征：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等代谢异常。
少数严重者还可发生急性肾功能衰竭、严重的心律失常如室速和室颤。
TLS相关肿瘤1、血液系统肿瘤TLS主要发生于血液系统肿瘤,以淋系最为多见.如高度恶性淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病等。
2、非血液系肿瘤广泛转移的乳腺癌、小细胞肺癌、转移性神经母细胞瘤等。
流行病学TLS的发病率依恶性肿瘤种类的不同而有很大的差异，巨型、侵袭性强和对化疗敏感的肿瘤TLS的发病率高。
有研究显示，恶性程度中等到较高的非霍奇金淋巴瘤患者【1】，具有实验室证据的TLS的发病率比症状性TLS明显升高(42％，6％)，接受诱导化疗的急性白血病儿童无临床症状但具有实验室证据的TLS占70％，而具有明显临床症状者仅占3％【2】。
但是，随着接受抗癌治疗者日益增加和大剂量抗癌药物的应用越来越普遍，TLS的发病率可能会增加，发生TLS的肿瘤谱也可能会增宽【3】。
病因学TLS最常发生于对化疗有良好应答的白细胞增多性急性白血病和恶性血液病及各种实体瘤，甚至可发生于未行治疗的肿瘤患者。
TLS的高危因素为巨型和对化疗敏感的增生迅速的肿瘤。
治疗前乳酸脱氢酶水平升高(与肿瘤体积大小有关)是发生TLS的重要预测因子。
治疗前肾功能不全的存在也增加发生TLS的危险。
据报道，放射治疗、皮质类固醇、激素制剂、单克隆抗体等也可引起TLS。
包括紫杉醇、氟达拉滨、足叶乙苷、沙利度胺【4】、硼替佐米【5】、唑来磷酸和羟基脲【6、7】等药物也可引起TLS。
肿瘤溶解综合征诊断标准
肿瘤溶解综合征诊断标准肿瘤溶解综合征（TLS）是一种罕见但严重的并发症，常见于治疗化疗类药物或靶向治疗药物后的恶性肿瘤患者。
TLS主要由于白细胞、肿瘤细胞和血红蛋白的释放导致血液中尿酸、肌酸激酶和钾离子等代谢物的明显升高，进而引起各种严重的电解质紊乱和肾功能损害。
早期的TLS症状可能不明显，但如果未及时干预，可导致严重的并发症，如急性肾衰竭和心律失常。
准确诊断TLS对及时干预和预防并发症非常重要。
目前，主要有三个标准用于TLS的诊断，分别是塞尓斯标准、庞柏德标准和维恩斯标准。
1. 塞尓斯标准（Cairo-Bishop标准）：塞尓斯标准是TLS的最早诊断标准之一，主要用于急性淋巴细胞白血病和淋巴瘤的TLS。
其诊断标准为：a) 血液肿瘤细胞数大于或等于10^5/ml的情况下尿酸或肌酸激酶的升高；b) 血液肿瘤细胞数小于10^5/ml的情况下尿酸或肌酸激酶的升高，伴有肾功能异常、高钾血症、低钙血症或酸中毒。
2. 庞柏德标准（Prague标准）：庞柏德标准是一种用于各种恶性肿瘤的TLS诊断标准。
其诊断标准为：a) 血液肿瘤细胞数大于或等于10^4/ml，在48小时内尿酸或肌酸激酶的升高；b) 血液肿瘤细胞数小于10^4/ml，在48小时内尿酸或肌酸激酶的升高，并伴有下列情况之一：肾功能异常、高钾血症、低钙血症或酸中毒。
3. 维恩斯标准（Venezuela标准）：维恩斯标准是一种针对肇因于固肿瘤溶解的TLS的诊断标准。
其诊断标准为：a) 尿酸升高，伴有高钾血症；b) 肾功能异常，伴有尿酸升高、肌酸激酶升高或高钾血症。
除了以上三个主要的标准，还需要对TLS的危险因素进行评估。
一般来说，高危患者包括肿瘤类型（如急性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤）、高肿瘤负荷（如白细胞或肿瘤细胞数目高）、治疗方案（如化疗或靶向治疗等）以及基础疾病（如肾功能不全）等。
总的来说，TLS的诊断主要通过血液检测和对病例的评估来进行。
针对不同肿瘤类型和治疗方案，可选择塞尓斯标准、庞柏德标准或维恩斯标准进行TLS的诊断。
急性肿瘤溶解综合征(TLS)
急性肿瘤溶解综合征（TLS）
【观察要点】
1.全面评估患者发生TLS的危险因素，包括肿瘤的类型、肿瘤负荷、肿瘤对治疗的敏感性以及患者的基础状态；
2.有无高尿酸血症：肾功能损害、痛风；
3.高磷低钙血症：恶心、呕吐、意识障碍、手足抽搐或肌肉痉挛性疼痛
4.高钾血症：肌无力、心律失常、心脏骤停。
【护理措施】
1.遵医嘱在化疗前给予别嘌呤醇，，记录24 h出入量，对发生肾功能衰竭患儿每小时评估1次，注意观察尿液性质、颜色有无变化、有无肉眼血尿、有无尿液混浊结晶，每日定时、定体重秤测量体重,观察并记录有无水肿及水肿的部位及进展；
2.卧床休息，加强皮肤护理，如患儿因血肌酐、尿素氮进行性增高导致皮肤瘙痒，指导患儿勿抓挠，可用温毛巾擦拭，减轻痒感；
3.予24h持续心电监护,严密观察心电图的变化，遵医嘱应用胰岛素、葡萄糖酸钙并观察有无心悸、眩晕、出冷汗等低血糖症状。
4.患儿出现抽搐时，立即予吸氧、心电监护，松开衣领，将患儿头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免患儿二次损伤，遵医嘱给予钙剂治疗，控制输液速度，防止钙剂外渗。
5.心理护理；
6.了解实验室检查变化，采集血标本前,应停止静脉输液30min，如果患儿病情不允许,则选择输液肢体的对侧取血,避免使用中心静脉导管及输液用留置针取血.避免止血带长时间结扎和拍打、挤压肢体，以免造成误差，静脉取血后要注意增加局部按压时间；
7.指导患儿及家属食用碱性食物，如牛奶、苏打饼干及各种蔬菜水果等；
8.血液透析者按血液透析护理常规。
肿瘤溶解综合征名词解释
肿瘤溶解综合征名词解释
肿瘤溶解综合征（Tumor Lysis Syndrome，TLS）是指由于持续
的肿瘤细胞死亡而导致的临床症状。
这种综合征通常发生于癌症患者接受抗肿瘤治疗后或癌症非治疗情况，当大量癌细胞死亡时，其中的代谢产物（如尿酸，钙，钠和钾）将迅速累积在血液中，从而导致多种严重的体征。
肿瘤溶解综合征被认为是由快速肿瘤细胞死亡引起的，可以通过早期的诊断和干预来预防，而干预措施包括适当的药物治疗，如草酸钙化剂，钾替代剂，尿酸酶抑制剂等。
不仅如此，还应采取适当的护理措施，如避免高尿酸、高钙及其他体液紊乱状况的发生，并及时给予补液和营养支持。
肿瘤溶解综合征诊断标准
肿瘤溶解综合征诊断标准肿瘤溶解综合征（TLS）是一种常见且严重的肿瘤并发症，通常发生在化疗或放疗后。
TLS的主要特点是快速而广泛的细胞死亡导致溶解血液中大量的细胞内成分，如尿酸、钾、磷酸盐和核酸等，进而引发电解质紊乱、急性肾衰竭、心血管和神经系统相关并发症。
由于TLS的临床表现和实验室指标可能在不同病例中存在差异，目前尚无统一的全面诊断标准。
但以下一些相关的参考内容可以辅助医生进行诊断。
1. 基础疾病和化疗药物风险评估：考虑到不同肿瘤类型和不同化疗药物对TLS的风险差异，医生需要综合考虑患者的基础疾病、肿瘤类型、预计化疗方案等因素来评估TLS的风险。
2. 实验室检测指标：实验室检测是TLS诊断的重要支持。
相关指标包括血清尿酸、血清磷酸盐、血清钾离子、血钙、肌酸磷酸激酶（CPK）等。
其中，尿酸水平增高、磷酸盐水平降低、钾离子水平升高以及肌酸磷酸激酶水平升高等指标的异常可提示肿瘤溶解综合征的可能性。
3. 临床症状：TLS的临床症状包括血尿、急性肾损伤、恶心、呕吐、心律失常、神经系统异常、肌肉酸痛等。
尤其是在患者口服摄入量正常范围内仍然有大量尿量、无前列腺肥大的男性尿失禁、急性肾损伤和电解质紊乱等，应高度怀疑TLS。
4. 影像学检查：TLS可引发肾脏、胰腺、肺部以及骨骼等多个器官的病变，因此医生可以结合影像学检查，如B超、CT或MRI等，来辅助诊断。
据报道，肾脏的超声检查可发现肾脏内钙化灶，CT或MRI通常呈现肾小管坏死和肾脏肿大。
总结而言，TLS的诊断应综合考虑患者的基础疾病和化疗药物风险评估、实验室检测指标、临床症状以及影像学检查。
以上参考内容可帮助医生进行TLS的早期诊断和干预，以减少严重并发症的发生，提高患者的生存率和生活质量。
溶瘤综合征
TLS好发肿瘤
1、淋巴瘤 基特淋巴瘤或母细胞淋巴瘤多见，偶
尔也发生在低度恶性，中度恶性NHL。
2、血液病 急性淋巴细胞白血病最常见，偶尔发
生于慢性淋巴细胞白血病、急性髓细胞白血病、
慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤和浆细胞瘤。 3、实体瘤 较少见，可发生在小细胞肺癌、转移 性乳腺癌，神经母细胞瘤和睾丸癌。
成人间变大细胞淋巴瘤（ALCL） N/A N/A
儿童 ALCL III/IV 期 儿童中级别 NHL III/IV 期和 LDH＜2ULN
N/A N/A
急性淋巴细胞白血病（ALL），WBC＜100×109L 和 LDH＜2 ULN ALL，WBC ≥ 100×109L 或 LDH ≥ 2 ULN
N/A N/A N/A
治疗 TLS
1. 水化、促进排尿 每天液体量保证 3L/m2，尿液 100 ml/m2/h，保证电解质平衡，不 补钾。如果尿量不达标，需评估补液量，并注意有无尿路阻塞（需 紧急干预），尿量减少是肾功恶化的先兆，给予速尿 0.5 mg/kg， 不推荐碱化尿液。 2. 高尿酸血症 别嘌醇主要用于预防，但不适合已出现的 TLS， 应给予拉布立酶 0.2 mg/kg/d，静脉输注，持续 3-7 天。 3. 高磷低钙 如果水化和拉布立酶都不能预防高磷发生，最好的 办法就是透析，氢氧化铝 50-150 mg/kg/d 虽可使用，但起效慢、 耐受差，不常规推荐，P ≤ 1.62 mmol/L 时可不处理。无症状的低 钙无需处理，Ca ≤ 1.75 mmol/L 或较基线减少 25% 需监测心脏， 如果出现症状如心律失常、惊厥、强直等给予葡萄糖酸钙 50-100 m g/kg 治疗，但无需达正常化。
TLS分层 国际专家共识委员会将发生 TLS 风险分为三类：低危、中危和高危，低危组 需动态监测、水化±别嘌醇预防，中危组需动态监测、水化和别嘌醇预防， 高危组需动态监测、水化和拉布立酶（不适用 6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏） 预防。计划接受强化疗且具有如下指标者属于最高危： 1. 急性淋巴细胞白血病或髓系白血病 WBC＞100× 109/L； 2. 伯基特淋巴瘤或母细胞淋巴瘤； 3. 高级别淋巴瘤（弥漫大 B 细胞淋巴瘤、T 细胞非霍奇金淋巴瘤）大包块 （LDH＞2ULN 或 CT 证实肿瘤直径超过 10 cm）； 4. 诊断血液系统恶性疾病伴肾功损害或对别嘌醇过敏需接受拉布立酶治疗。
溶瘤综合征参考
文献报道最常见的促发因素是化疗, 几乎涉 及所有化疗方案, 但以强烈化疗或敏感的细 胞毒药物更易发生TLS
TLS好发肿瘤
1、淋巴瘤 基特淋巴瘤或母细胞淋巴瘤多见，偶 尔也发生在低度恶性，中度恶性NHL。 2、血液病 急性淋巴细胞白血病最常见，偶尔发 生于慢性淋巴细胞白血病、急性髓细胞白血病、 慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤和浆细胞瘤。 3、实体瘤 较少见，可发生在小细胞肺癌、转移 性乳腺癌，神经母细胞瘤和睾丸癌。
溶瘤综合征
内蒙古包钢医院 张宝捷
溶瘤综合征
肿瘤溶解综合征（TLS）是一种比较常见的肿瘤急 症，TLS 的发生是恶性细胞短时间内大量破坏、细 胞内容物释放所致，特征是三高一低：高钾、高磷、 高尿酸和低钙，可导致肾损伤、心律失常、抽搐、 甚至危胁生命。
肿瘤溶解综合征（TLS） TLS 是肿瘤细胞内容物大量、快速释放入血 液，机体又不能及时排出代谢产物引起的, 因此凡能引起肿瘤细胞凋亡的因素都可促发 TLS
TLS风险因素
1. 高肿瘤负荷； 2. 高级别肿瘤且细胞转换速度快； 3. 存在肾功能受损或肿瘤侵犯肾脏； 4. 年龄增加； 5. 高活性、细胞周期特异性药物治疗； 6. 同时使用增加尿酸的药物如酒精、阿斯匹 林、咖啡因、维生素 C、顺铂、二氮嗪、氢 氯噻嗪类利尿药、肾上腺素、乙胺丁醇、吡 嗪酰胺、左旋多巴、甲基多巴、烟酸、吩噻 嗪类药物或茶碱类药物。
高危 N/A
多发性骨髓瘤（MM）
N/A
N/A
慢性髓系白血病（CML）
N/A
N/A
惰性非霍奇金淋巴瘤
N/A
N/A
霍奇金巴瘤（HL）
N/A
N/A
肿瘤溶解综合征
肿瘤溶解综合征定义肿瘤溶解综合征(TLS):肿瘤细胞短期内大量溶解,释放细胞内代谢产物，引起以高尿酸血症、高血钾、高血磷、低血钙和急性肾衰竭为主要表现的一组临床综合征。
TLS相关肿瘤1、血液系统肿瘤TLS主要发生于血液系统肿瘤,以淋系最为多见.如高度恶性淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病等。
2、非血液系肿瘤广泛转移的乳腺癌、小细胞肺癌、转移性神经母细胞瘤等。
病理生理机制对TLS的发病机制的究研认为主要是由于大量的细胞破坏,细胞内离子及代谢产物进入血液,导致代谢异常及电解质紊乱。
1、细胞凋亡临床上治疗恶性肿瘤的基本策略是杀灭恶性增殖的肿瘤细胞如常规细胞毒化疗和诱导细胞分化。
肿瘤细胞的死亡包括细胞凋亡和细胞坏死。
细胞凋亡也称程序化细胞死亡,是多细胞生物体重要的自稳机制之一。
它通过主动清除多余的、特异性或分化能力与机体不相适应的以及已经衰老的无功能细胞,在胚胎发育造型、细胞数量的精细调控以及清除潜在的危险细胞等方面挥发其特有的功能。
即将发生凋亡的细胞：①首先出现胞浆空泡,这可能来自于扩张的内质网,后者与胞膜融合,并自胞内排出②凋亡细胞最典型的形态学特征体现在细胞核的变化,表现为染色质向核周“崩溃”开始,进而形成一个或多个大的块状结构,此时,核膜保持完整,染色质进行性固缩③整个凋亡过程中最富有特征性的生物化学改变是DNA降解④继核固缩和DNA降解后,形成所谓的凋亡小体而被吞噬细胞（主要是巨噬细胞）清除,而细胞凋亡过程中因细胞内含物不释放入细胞外环境而不引起炎症反应和组织损伤。
事实上目前大多数化疗药物是通过诱导细胞凋亡而清除肿瘤细胞的,常用的化疗药物如烷化剂、葱环类、抗代谢类以及激素类等都引起细胞凋亡。
当肿瘤细胞高度敏感或药物浓度超过一定程度时,就会引起大量细胞坏死,其代谢产物和细胞内有机物质进入血流,引起明显的代谢和电解质紊乱,尿酸、磷酸盐、戊糖和β-氨基丁酸在血中浓度急剧增高。
肿瘤溶解综合征的护理
监测患者的生命体征、电解质、肾功能等，及时发现并处理可能 出现的症状和并发症。
预防性措施
鼓励患者多饮水，促进尿酸排出，避免过度运动和情绪激动等应 激状态，以降低急性肿瘤溶解综合征的发生风险。
病例二：慢性肿瘤溶解综合征的长期护理
饮食调整
给予低脂、低糖、高蛋白的饮食，控制饮食中嘌呤的摄入量， 以减轻症状和延缓病情进展。
活动安排
根据患者的身体状况和医生建议，合理安排活动时间，既要保证充 足的休息，又要避免长时间卧床导致的不适。
定期复查与随访
定期复查
按照医生建议的时间间隔，定期到医院进行相关检查，如血常规、生化指标、肿瘤标志物 等，以便及时了解病情变化和调整治疗方案。
随访制度
建立有效的随访制度，及时与患者及家属沟通，了解患者的病情变化、生活状况和心理状 态，提供必要的指导和支持。
并发症预防与护理
01
预防血栓形成
肿瘤溶解综合征可能导致血栓形成，护理人员应协助患者进行适当的
活动，避免长时间卧床休息，以预防血栓形成。
02
监测电解质平衡
肿瘤溶解综合征治疗过程中，患者可能出现电解质失衡，如低钾、低
钠等，护理人员应密切监测并及时纠正。
03
预防感染
肿瘤溶解综合征患者免疫系统较弱，容易感染，护理人员应注意保持
药物治疗
根据患者的具体情况，制定个性化的药物治疗方案，如使用利尿 剂、降尿酸药物等。
定期检查
定期进行肾功能、电解质等检查，及时发现并处理可能出现的症 状和并发症。
病例三：肿瘤溶解综合征的儿童护理
心理支持
给予患儿及家长心理支持，解 释病情及治疗方案，增强患儿
及家长的信心和配合度。
安全防护
肿瘤溶解综合征TLS
肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征(tumor lysis syndrome, TLS)是一种肿瘤急症，由肿瘤细胞大量溶解从而释放大量钾、磷酸盐及核酸至体循环引起。
核酸分解代谢生成尿酸(uric acid, UA)会导致高尿酸血症；尿酸排泄显著增加会导致尿酸在肾小管沉积，以及肾血管收缩、自身调节功能受损、肾血流减少、氧化和炎症，从而造成急性肾损伤。
高磷血症合并肾小管中磷酸钙沉积也会引起急性肾损伤。
实验室肿瘤溶解综合征(LTLS)定义为启动化疗之前3日或之后7日内出现任何两种或两种以上下列代谢异常：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症。
临床肿瘤溶解综合征(CTLS)定义为符合实验室TLS诊断标准，并且满足下列一种或多种间接或可能由治疗药物引起的异常：血清肌酐浓度增加[≥1.5倍正常值上限(ULN)]，心律失常/猝死或癫痫发作。
基于临床TLS严重程度的分级系统见附表。
肿瘤溶解综合征(TLS) 可发生于任何肿瘤细胞增殖速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡的病人，最常发生在高级别淋巴瘤（特别是伯基特亚型）和成熟B细胞急性淋巴细胞白血病开始使用细胞毒治疗后，但该病也可能自发，和/或可在其他类型肿瘤存在增殖率较高、肿瘤负荷较大或对细胞毒治疗高度敏感时发生。
较少见于实体瘤病人，如小细胞肺癌、生殖细胞恶性肿瘤、原发性肝癌等。
然而，随着靶向治疗（如CART）的产生，据报道目前TLS也出现在以前鲜有该并发症的癌症患者中，如结肠癌和慢性髓系白血病(CML)。
肿瘤溶解综合征具有以下特征：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等代谢异常。
少数严重者还可发生急性肾功能衰竭、严重的心律失常如室速和室颤、DIC（弥散性血管内凝血）。
临床医生应判断出肿瘤溶解综合征的高危患者，加强预防和检查。
国际专家共识委员会将发生TLS 风险分为三类：低危、中危和高危（表1），低危组需动态监测、水化±别嘌醇预防，中危组需动态监测、水化和别嘌醇预防，高危组需动态监测、水化和拉布立酶（不适用6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏）预防（具体流程见图2）。
肿瘤溶解综合征
11
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预防原则
碱T化ex尿t2液
TLS
别T嘌ex呤t3醇
重
在
T水ex化t1
预
密Te切x监t4测
防 ！
减少Te可xt能5 的 危险因素
12
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护理措施
❖ 化疗前护理 ❖1、评估危险因素 患者年龄，性别，肾脏疾
病史，TLS 的危险因素 ❖2、做好宣教和心理支持 讲解化疗药物的
❖ 无症状的低钙血症无需补钙,会加重钙磷沉积造成 肾功能损害,出现低钙症状补充
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高尿酸血症
❖ 别嘌呤醇口服以降低尿酸 ❖ 充分水化日液体总量在2000ml～3000ml ❖ 碱化尿液、利尿 ❖监测血气分析结果，保持尿PH值7. 0 左右
22
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透析治疗的指征
6
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尿酸
❖ 化疗后大量肿瘤细胞溶解，核酸分解而使尿酸 生成增多。
❖ 肾脏不能清除过多的尿酸，尤其尿PH值低时， 尿酸以尿酸结晶或形成尿酸结石，导致严重尿 路堵塞而致急性肾功能不全
❖ 表现为少尿、无尿及迅速发展为氮质血症，可 危及生命
7
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高钾、高磷血症
❖ 化疗后细胞溶解，大量钾入血 ❖ 发生代谢性酸中毒 ❖ 肾功能不全使钾排出减少 ❖ 肿瘤细胞溶解，大量无机盐释放致高磷血症
病
2. 需观察有无过敏性皮疹、药物热、胃肠道
情
反应、骨髓抑制和肝功能损害等副反应发
观
生。
察
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化疗中的护理 3
避免治疗、护理中加重电解质紊乱及引起
减
与溶瘤病毒不一样的溶瘤：肿瘤溶解综合征（TumorLysisSyndrome，TLS）
与溶瘤病毒不一样的溶瘤：肿瘤溶解综合征（TumorLysisSyndrome，TLS）肿瘤溶解综合征（Tumor Lysis Syndrome，TLS）肿瘤溶解综合征(TLS)是指大量癌细胞在短时间内死亡，并将其成分释放入血液中，引起机体多器官损伤的综合征。
TLS对身体有什么影响？当癌细胞在体内迅速分解时，血尿酸、钾和磷的水平上升的速度比肾脏所能去除的要快。
这导致了TLS。
过量的磷可以“吸收”钙，导致血液中钙含量低。
血尿酸、钾、磷和钙含量的变化会影响多个器官的功能，尤其是肾脏的功能，以及心脏、大脑、肌肉和胃肠道的功能。
TLS更容易发生在哪类病人？并非所有癌症患者都处于发展TLS的同等风险。
患有大“肿瘤负荷”的癌症细胞和/或有快速分裂细胞的肿瘤的患者，例如急性白血病或高恶性淋巴瘤，以及对治疗高度敏感的肿瘤，是发展TLS的最大风险。
TLS可以自发发生(癌症治疗前)，但在开始治疗的一周内更常见。
TLS不限于接受传统化疗的患者；也可在接受类固醇、激素治疗、靶向治疗或放射治疗的患者中发生。
脱水的患者和那些患有肾功能障碍的患者风险较高。
TLS的特征是什么？如何诊断？症状通常是非特异性的，可以包括：在缺乏食欲和疲劳的情况下，恶心或没有呕吐、缺乏食欲和疲劳、尿液减少、或侧面疼痛、麻木、癫痫或幻觉、肌肉痉挛和痉挛、心脏心悸、肾衰竭和死亡，尤其是如果未给药TLS。
基于血液检查的诊断，以及体征和症状。
它的发作可能是微妙的，只有少数异常的实验室值，但它也可能出现为弗兰克肾脏和器官衰竭中。
如何预防TLS？某些措施可以减少发展TLS。
临床医生将考虑血液测试结果和癌症的特点，以确定病人发展TLS 的风险，以及使用哪种预防措施。
静脉输液可以帮助肾脏排出尿液中的毒素。
药物，如别嘌呤醇和rasburica酶，可降低血液中的尿酸水平。
如何治疗TLS？在治疗前和治疗过程中，TLS高风险患者进行血液和临床监测，以确保早期诊断。
治疗类似于预防性措施，包括静脉内液体、异丙酚，特别是拉布立酶。
肿瘤溶解综合征
病因
急性肾功能不全：肾功能不全是TLS最严重的并发症，并且是导致死亡的主要原 因。发生肾功能不全可能与血容量减少以及尿酸结晶或磷酸钙沉积堵塞肾小管导致肾 功能急性损害有关。但引起肾血流量减少的原因不明。恶性肿瘤患者血容量减少的原 因主要与患者的消化道症状有关,而且放疗或化疗期间，消化功能进一步紊乱,如恶心、 呕吐、食欲下降，经口摄入量减少，血容量减少，有效循环血量随之减少而引起肾脏 缺血，肾血灌注量减少，肾小球滤过率降低，引起少 尿、无尿，肌酊、尿素氮升高。
高危因素
疾病类型TLS主要发生于肿瘤细胞生长旺盛的疾病类型 中,在儿童以淋巴系统恶性疾病为多见。
肿瘤负荷肿瘤负荷大是TLS发生的最高危因素:一般认 为具有高白细胞数或肿瘤体积大或广泛转移的患者是 发生TLS的高危人群。
肾功能状态既往的肾衰竭往往能促使TLS发生并产生严 重后果，它多由肿瘤肾脏浸润引起。
病因
高钾、高磷、低钙血症：化疗后细胞迅速溶解，大量细胞内钾离子释放进入血液，导致 高钾血症。另外,TLS发生代谢性酸中毒，未裂解的细胞中钾离子大量进入细胞外，以及肾 功能不全使钾排出减少均可导致高钾血症。肿瘤细胞溶解，大量无机盐释放入血可导致高 磷血症。因血中钙、磷乘积是一个常数，血磷增高多伴有低钙血症。因此，高磷酸血症及 低钙血症也较常见，高磷酸血症与高尿酸血症症状相似。
四．尿酸性肾病伴氮质血症和急性肾衰竭淋巴系统恶性肿瘤患者，化疗后肾脏不能清除过多的 尿酸时，尿酸在酸性环境下可在肾小管形成结晶，损坏肾小管高磷血症时磷酸盐结晶亦 会 沉淀于肾小管，引起肾组织损伤,从而导致氮质血症和肾功能不全。
诊断
TLS一般发生于化疗后第1~7天，自发性TLS可发生于化疗前。目前诊断标准尚没有规 范，部分学者建议，任何恶性肿瘤患者，尤其是淋巴系统恶性肿瘤且高肿瘤负荷者，在治疗 期间有下列2项异常,即血尿酸、钾、磷、尿素氮较化疗前增高25%,血钙降低25%,可作为 TLS诊断的实验室依据。
肿瘤溶解综合症版课件
肿瘤溶解综合征的治疗
4、血液透析 经上述处理仍无尿，马上血透。 及时发现和及早处理肿瘤溶解综合症，
有力的利尿和碱化，大部分病人不需要血透。
肿瘤溶解综合征的治疗
血透适应征： 1、难以控制的高磷血症、高钾血症、高尿酸血症、
低钙血症、水容量过多、高血压、严重酸中毒、 伴有中枢系统毒性的严重尿毒症。
2、尿酸清除，血液透析优于腹膜透析，腹膜透析优 于血滤。
肿瘤溶解综合征的预防
5、碱化 静脉补碱，每次尿验PH，维持尿PH＞7。 碱性尿(尿PH＞6.5)促进尿酸溶解。 PH ＞7.5,尿酸达到最大的溶解。
注意 尿PH＞6.5，黄嘌呤和次黄嘌呤溶解下降， 产生嘌呤结晶(别嘌呤醇治疗期间)， 黄嘌呤阻塞性尿路病变。 过度碱化导致代谢性碱中毒
肿瘤溶解综合征的预防
病例分析
. 女， 16岁 Burkitt’s lymphoma ⅣB期 . 肿瘤侵犯部位：
双乳腺、纵隔、肝脏、脾、盆腔、腹部、外阴、 骨髓、中枢神经系统、大量胸水。双肺炎症。 . LDH 1963u/L，UA：808umol/L . WBC 6.8×109/L,Hb 46g/L, Pt 23 ×109/L . (输血纠正贫血)
肿瘤溶解综合征的预防
一、预防或减轻TLS发生的严重程度 1、判断是否为高危患者。
肿瘤类型、肿瘤负荷、血清尿酸水平、 LDH水平、肾功能等指标。
2、马上建立静脉通道(静脉插管) 3、别嘌呤醇口服
肿瘤溶解综合征的预防
4、积极水化、利尿 补液:3000ml/m2/d;≤10kg, 200ml/kg/d (肾功能不全，少尿患者除外)。 需保持高尿量：＞100ml/m2/h。 利尿:甘露醇(0.5mg/kg) 或速尿1mg/kg,严重尿少:2-4mg/kg 维持尿比重≤1.010
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肿瘤溶解综合征
肿瘤溶解综合征(tumor lysis syndrome, TLS)是一种肿瘤急症，由肿瘤细胞大量溶解从而释放大量钾、磷酸盐及核酸至体循环引起。
核酸分解代谢生成尿酸(uric acid, UA)会导致高尿酸血症；尿酸排泄显著增加会导致尿酸在肾小管沉积，以及肾血管收缩、自身调节功能受损、肾血流减少、氧化和炎症，从而造成急性肾损伤。
高磷血症合并肾小管中磷酸钙沉积也会引起急性肾损伤。
实验室肿瘤溶解综合征(LTLS)定义为启动化疗之前3日或之后7日内出现任何两种或两种以上下列代谢异常：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症。
临床肿瘤溶解综合征(CTLS)定义为符合实验室TLS诊断标准，并且满足下列一种或多种间接或可能由治疗药物引起的异常：血清肌酐浓度增加[≥倍正常值上限(ULN)]，心律失常/猝死或癫痫发作。
基于临床TLS严重程度的分级系统见附表。
肿瘤溶解综合征(TLS) 可发生于任何肿瘤细胞增殖速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡的病人，最常发生在高级别淋巴瘤（特别是伯基特亚型）和成熟B细胞急性淋巴细胞白血病开始使用细胞毒治疗后，但该病也可能自发，和/或可在其他类型肿瘤存在增殖率较高、肿瘤负荷较大或对细胞毒治疗高度敏感时发生。
较少见于实体瘤病人，如小细胞肺癌、生殖细胞恶性肿瘤、原发性肝癌等。
然而，随着靶向治疗（如CART）的产生，据报道目前TLS也出现在以前鲜有该并发症的癌症患者中，如结肠癌和慢性髓系白血病(CML)。
肿瘤溶解综合征具有以下特征：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等代谢异常。
少数严重者还可发生急性肾功能衰竭、严重的心律失常如室速和室颤、DIC（弥散性血管内凝血）。
临床医生应判断出肿瘤溶解综合征的高危患者，加强预防和检查。
国际专家共识委员会将发生 TLS 风险分为三类：低危、中危和高危（表 1），低危组需动态监测、水化±别嘌醇预防，中危组需动态监测、水化和别嘌醇预防，高危组需动态监测、水化和拉布立酶（不适用 6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏）预防（具体流程见图2）。
计划接受强化
疗且具有如下指标者属于最高危：
1. 急性淋巴细胞白血病或髓系白血病 WBC＞100×109/L；
2. 伯基特淋巴瘤或母细胞淋巴瘤；
3. 高级别淋巴瘤（弥漫大 B 细胞淋巴瘤、T 细胞非霍奇金淋巴瘤）大包块（LDH＞2ULN 或CT 证实肿瘤直径超过 10 cm）；
4. 诊断血液系统恶性疾病伴肾功损害或对别嘌醇过敏需接受拉布立酶治疗。
表1 发生TLS的风险评估
N/A ALL，WBC＜100*109/L，LDH
＜2 ULN ALL，WBC≥100*109/L或LDH ≥2 ULN
图1 发生机制
图2 具体措施。