血脂异常的分类及药物使用

血脂异常----心血管疾病的高危险因素

一、血脂和血脂异常的概念

血脂是血液中脂类物质的总称，其主要成分为胆固醇（CH）、甘油三酯（TG）、磷脂及游离脂肪等，通常所说的血脂是指血浆中的甘油三酯和胆固醇。由于甘油三酯和胆固醇不能以游离的形式存在于血浆中，必须与脂蛋白的形式才能在血液中被转运。因此，临床主要检测血浆脂蛋白中所含甘油三酯和胆固醇，所测各类脂蛋白中的胆固醇，如高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等等（注：LDL-C是通过Friedwald公式计算而得），他们分别具有不同的临床意义。

血脂异常与高脂血症有什么区别？血脂异常是血脂代谢异常的简称，习惯上也称高脂血症、高脂蛋白血症。血脂异常的临床类型主要有：高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高LDL-C血症、低HDL-C血症，另外也包括小而致密的低密度脂蛋白（Small densy LDL，SLDL）和载脂蛋白（Apo）的代谢异常。血脂异常与高脂血症两者没有本质的区别，只是称谓的不同。将低HDL-C血症也称高脂血症逻辑上似有不妥，因此将高脂血症称为血脂异常更准确。同理，习惯所说的降脂药也不符合实际情况，有些降脂药也有升高HDL-C的作用，因此不论是“降”是“升”，将降脂药称为调脂药更合理。

那么血脂异常有哪些危害呢？简言之，血脂过高容易造成血液粘稠，即所谓“血稠”。但更重要的是血脂过高时，过多的脂质在血管壁上沉积，逐渐形成小的“斑块”，即我们常说的“动脉粥样硬化”。这些“斑块”增多增大，逐渐堵塞血管，狭窄的血管使血流变慢，严重时血流被中断，可以引发危及生命的急性事件。这种情况如发生在心脏血管，就称之为冠心病；如发生在脑血管，就称之为脑血管意外、脑卒中。此外，血脂异常还有引发或加重周围血管病、脂肪肝、高血压、男性功能障碍、老年痴呆等，还可诱发胆石症、胰腺炎等疾病。

二、血脂异常与冠心病的关系

血脂异常与冠心病关系最为密切，血脂异常是冠心病的独立危险因素，这点我们从冠心病的命名上即可略知一般。冠心病的全称为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，冠心病的本质是冠状血管粥样硬化引起的心肌缺血缺氧，其病理基础是动脉粥样硬化。引起动脉粥样硬化的原因复杂，但血脂代谢异常是其中最重要的因素已为公认。

大量研究，无论是动物实验、人群流行病学调查、临床实践及大规模临床试验都证明，总胆固醇和LDL-C与冠心病发生为正相关，而HDL-C与冠心病发生为负相关。美国Framingham心脏研究1979年公布，对5209名Framingham镇居民长达30年的随访发现，总胆固醇＞7.8mmol/L（300mg/dl）有90％发生冠心病，凡发生心肌梗死男性患者的总胆固醇为5.2～7.0mmol/L（200～270mg/dl），平均为6.3mmol/L（244mg/dl）。

另外，从胆固醇升高与冠心病死亡率的关系来看，两者也是正相关。这种关系在总胆固醇大于3.5mmol/L（135mg/dl）即可看到，当总胆固醇大于5.2mmol/L（200mg/dl）时正相关的趋势更加明显，即血中总胆固醇每升高10％，冠心病发生的风险增高20％，死亡的危险增高23％。

近年来，人们把研究的目标更加对准LDL-C，沉积在动脉粥样硬化斑块上的脂质来源于血浆中LDL-C。血管内皮在动脉粥样硬化形成伊始，有两个关键过程。一是内皮组织功能受损，二是脂质聚集氧化与修饰。正常的内皮细胞有阻止动脉粥样硬化发生发展的功能，内皮功能受损后，巨噬细胞吞噬大量经氧化修饰的LDL-C而形成泡沫细胞，泡沫细胞融合成脂质条纹，进而发展为成熟的粥样斑块。因此，LDL-C被认为是冠心病真正的元凶。

相反，HDL-C与冠心病发病是负相关。近来认为，HDL-C降低也是冠心病发病的独立危险因素之一。最新研究发现，血浆HDL-C每升高0.03mmol/L（1mg/dl），冠心病危险性降低2％～3％。

关于甘油三酯与冠心病的关系有较多的争议，既往流行病学研究，未能肯定高甘油三酯是冠心病的独立危险因素。近年来研究结果提示，高甘油三酯血症与冠心病事件及冠心病死亡有密切关系。早期Framingham心脏研究显示血浆甘油三酯水平是女性（≥50岁）冠心病的独立危险因素，随后发现50岁以上的男性也是如此。荟萃分析还显示，高甘油三酯血症致冠心病是独立于HDL-C降低之外而存在的。以后的冠状动脉造影研究观察到富含甘油三酯的脂蛋白（TRLs）与冠状动脉狭窄程度是显著正相关，这种作用在冠状动脉粥样硬化病变早期更为明显。有研究认为，高甘油三酯血症是冠心病重要的条件危险因素。

除上述几个方面外，血脂异常与冠心病之间的关系还有其他因素。如近年提出的脂质三联症（Lipid triad）理论，指甘油三酯增高，HDL-C降低，小而密的LDL-C增高，是导致冠心病的发病因素。由此扩大到“致动脉粥样硬化脂蛋白谱”（Atherogenetic Lipoprotein Profile, ALP）的概念，这是对LDL-C致冠心病传统学说的有益补充。

三、治疗冠心病，稳定斑块是关键

冠心病有多种类型，根据病程、病理改变和临床特征可归纳为两大类，即急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠心病，对冠心病患者危害最大的是急性冠脉综合征。急性冠脉综合征主要指急性心肌梗死和不稳定性心绞痛，其病变基础是冠状动脉内有粥样硬化斑块形成，并且是不稳定性的斑块，或称易损斑块。

近年来研究表明，急性冠脉事件的发生不取决于冠状动脉狭窄程度，而取决于斑块的性质。稳定型冠心病病人其冠脉狭窄程度可能很严重，但临床症状轻或没有什么症状，如对其二级预防做得好，总体预后较好；而不稳定斑块导致的急性冠脉综合征，其冠脉狭窄程度可能较轻，但预后很严重，常危及生命。研究发现，95％的斑块破裂发生在冠脉狭窄小于70％的冠脉血管，65％的斑块破裂甚至发生在狭窄程度小于50％的冠状动脉。要知道，按既往冠心病诊断的“金标准”，狭窄程度小于50％时是不能诊断临床冠心病的。这是怎么回事？急性冠脉综合征虽然冠脉狭窄程度轻，但其中的斑块是不稳定性斑块，斑块内脂肪含量高，并有大量活跃的炎性细胞，纤维帽薄，极易破裂出血形成血栓事件。“这就象一个薄皮大馅的饺子，一煮就破”。因此，冠脉粥样硬化斑块是否稳定是分析冠心病严重程度的关键因素。直接发现易损斑块需要借助冠脉血管内超声（IVUS）检查，但医院条件、材料价格及有创检查等使其在临床的应用受限，这样迫使我们从寻找易损斑块转向发现易损病人。

易损病人是指近期极易发生心脏病急性事件者。我们要从易损斑块、易损血液、易损心肌等方面综合分析是否为易损病人或危险病人。斑块活动是易损病人的重要特征，实验室检查参考C反应蛋白（CRP）（特别是超敏C反应蛋白（hs-CRP）），细胞因子CD-40L，外周血白细胞等。临床综合判断易损病人还应参考：性别、年龄、吸烟史、总胆固醇、LDL-C，超敏C反应蛋白加总胆固醇比HDL-C（hs-CRP+TC / HDL-C）、总胆固醇比HDL-C（TC / HDL-C＞5.0则危险性高）、脂蛋白a（La）、载脂蛋白B（Apo-B）、以及同型半胱氨酸血症。易损血液指血液易凝固，要分析反映血流高凝状态指标，如纤维蛋白原、D-dimer、血流变、血小板活性等。易损心肌是有活动性心肌缺血，及缺血或非缺血导致的电生理异常，这样的心肌易发生致死性的心律失常。通过上述因素综合分析以判断是否为易损病人。

既然急性冠脉综合征的核心病变是不稳定斑块，不言而喻，防治此类病人的重点应放在稳定斑块上，而调脂治疗又是稳定斑块的基础，其中后面所提到的他汀类调脂药为稳定斑块发挥了重要作用。

四、中国《中国成人血脂异常防治指南》与美国ATP III的提示

说到血脂异常的防治，不能不提到两个具有重要意义的文件：即《中国成人血脂异常防治指南》和美国国家胆固醇教育计划-成人治疗组第三次报告（NCEP-ATP Ⅲ）。

高脂血症治疗的原则首先要区别具体的患者是属于一级预防还是二级预防，然后进行预防对