如何解读微生物报告-杨启文
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微生物检验在感染病诊治 中的作用以及微生物报告的解读
杨启文 北京协和医院检验科 临床微生物组
1
观点
1. 临床医生的感染病病原谱以及治疗经验的建立与临床 微生物学家的大量常规病原学检验工作息息相关。 2. 微生物病原学诊断和药敏对感染的目标治疗至关重要。 3. 随着诊断技术的提高，病原学诊断的阳性率越来越高， 微生物室能为临床提供更加快速和准确的服务。 4. 检验前标本采集和运输是决定病原学证据能否建立的 最关键因素。 5. 对体外药敏结果的正确理解有助于临床医生选择最佳 的抗生素。
临床效果
结果解释
敏感（susceptible）：表示测试菌能被测定药物常规剂 量给药后在感染部位达到的药物浓度所抑制或杀灭，感染 被治愈。 中介 (intermediate) : 指药物在体内生理浓集的部位或允 许加大药物剂量治疗时有效；该范围还作为一缓冲区，避 免由于微小技术误差导致的结果错误解释。 耐药（resistant）：表示测试菌不能被在体内感染部位所 能达到的抗菌药物浓度所抑制，治疗无效。
15
检验前标本采集 和运输是决定病原 学证据能否建立的 最关键因素。
16
呼吸道标本采集
• 晨起第一次痰标本对于成人中抗酸菌、真菌和其 他病原菌的检出是最佳的。 • 做痰培养的标本必须是下呼吸道的分泌物，采标 本时一定要指导病人深咳。在样本采取前，病人 需要进行口腔清洗或者漱口，也需要将假牙摘下 来。 • 支气管肺泡灌洗液对诊断肺炎比支气管洗液更好 。这两种标本采集之后需要马上进行处理。当无 污染的痰标本不容易获取时，支气管肺泡灌洗液 将是一个很好的选择。
5
为临床医生提供最新 的药敏数据， 为经验用药提供导向
微生物病原学诊断和 药敏对感染的目标治 疗至关重要。
6
血培养结果回报对治疗的影响
经验用药 A I I I 血培养阳性 后 A A I I 获得 AST 后 A A A I
ASSOC. MORT (%) RELATIVE RISK
10.5 13.3 25.8 33.3
Cockrill2004年报告:163位非感染性心内膜炎病人,血培养
采血套数及血量 检出率 1套(20ml) 65% 2套(40ml) 80% 3套(60ml) 96%
分泌物和脓液的标本采集
• 对开放性病灶的采集：如手术后切口、导管治疗 感染、瘘管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放 性病灶。应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌， 去除旧的分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部的分 泌物，也可取感染部位下的组织送检。 • 闭锁性脓肿：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹 腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿刺 或引流的的方法采样，应在用药前采集，应注意 脓液的气味、性状、颜色注意厌氧菌存在的可能。 不能及时送检应使用运输培养基。
1.0 1.27 2.46 3.18
• A = Appropriate Therapy(正确治疗) • I = Inappropriate Therapy(不正确治疗)
Clin Infec Dis 24:584-602, 1997
PUMCH：ICU痰涂片染色镜检
A:氟康唑 B:万古霉素 C:亚胺培南 D:米诺环素 E:舒巴坦
寒战 采血培养
菌量
体温
Time (min) 0
30
60
寒战高热前1h左右菌量最多，建议在寒战高热时采血培养
血培养采集时间
• 推荐同时采集2~3 套血培养 • 只有在怀疑感染性心内膜炎或其它血管内感染（ 如导管相关性感染）等持续性菌血症时，才有必 要间隔多次采集血培养。
Page 22
血培养采集数量
14
各种检测方法为临床诊断提供更多选择
• 各种快速和特异性的涂片 • FISH • 培养方法的改进（TB液体培养，血培养，特殊筛选 培养基, 各种培养气体环境的改进。。。） • 感染标志物（PCT，G，GM，TB-spot。。。） • 各种病原菌相关蛋白的监测（难辨毒素AB， PBP2a蛋白。。。） • 血清学诊断 • 分子诊断（细菌、真菌、分支杆菌、病毒。。。）
17
痰涂片革兰染色，报告？
革兰染色显微镜检
• SEC>10/LP，非下呼吸道标本或标本被口腔污染 ，不做药敏 • SEC<10/LP，PMN>25/LP，好的下呼吸道标本 • 大量PMN，提示感染 • PMN吞噬细菌，提示感染 • 涂片中发现特殊形态或特殊排列的病原体，需提 示临床
20
血培养采集时间
结果 审核
• 结合临床资料 • 既往结果 • 分析性能
结果 报告
• 投诉 • 咨询
临床
反馈
标本 保存
与临床的沟通贯穿检测全过程
检测前：标Biblioteka Baidu采集和运输
检测中：涂片、培养和药敏
检测后：结果解释
39
检验诚可贵 沟通价更高
40
谢谢！
41
对体外药敏结果的正 确理解有助于临床医 生选择最佳的抗生素。
27
药敏试验折点的建立
1. MIC的分布 2. 药代动力学和药效学 3. 临床疗效和细菌清除率 4.体外耐药标志, 包括表型和基因型 5. 给药剂量、剂型、临床适应症，目标菌株
微生物学折点/ECV（≤ 4 µg/ml）
野生菌株
30
获得性耐药或自发突 变菌株
2
临床医生的感染病病原谱以及 治疗经验的建立与临床微生物 学家的大量常规病原学检验工 作息息相关。
3
一项关于CAP病原学的调查
4
Capelastegui A, et al. BMC Infect Dis. 2012,12:134.
药敏领域
SENTRY MYSTIC。。。。 Mohnarin CHINET SMART CARES。。。。。 各地区、各医院的药敏 监测网络。。。。
其他原因
•非感染（误诊） •基础疾病
微生物检验基本流程
检验 申请 • 申请 单 • 电子 申请 患者 准备 • 提前 准备 • 采集 前 标本 采集 • 医护 采集 • 患者 自留 样本 转送 • 方式 • 时效
样本接收
样本处理
检测分析
• 纸质报告 • 电子传输 • 危急回报 • 普通标本 • 特殊标本
临床折点≤ 2 µg/ml
大多数病人 见效
25
20
部分病人见效
大多数病人 治疗失败
Percent of Isolates
S
I
R
15
10
5
0 <=0.5 1 2 4 8 >=16
MIC (µg/ml)
体外耐药标志对折点的影响
Page 32
药敏试验折点的建立
ECV
给药方式， 感染类型
PK/PD
耐药标志
•给药方案
结果
•临床效果
药效学
•时间/浓度依赖型 •杀菌剂/抑菌剂 •组织渗透 •抗菌时效
•细菌清除
•患者依从性 •耐受性 •耐药产生
抗生素治疗失败的主要原因
病人相关原因
•依从性差 •不适当给药途径 •免疫抑制 •病灶
药物原因
•给药剂量与方式不当 •药效学考虑欠妥 •药物失活
微生物相关的原因
•病原确立错误 •治疗中出现耐药 •抗菌活性不足 •接种效应
采集伤口或脓液标本应注意的问题
• 针吸或组织培养比棉签拭子更可靠 – 污染率低 – 菌量足,易培养 (涂片阳性率高) – 病原体生存时间长 – 某些细菌生长不被抑制
• 尽量用新鲜组织作涂片
组织暴露于固定液, 可影响细菌观察, 如G+和G-特点不明显, 难区分
腹部感染中提高厌养菌的培养阳性率
• 于床边接种厌氧血琼脂平板(必须经预还原)和普 通血琼脂平板各一个，立即送实验室分别作厌氧 和需氧培养。 • 同时用无菌注射器抽取患者血液，排尽空气，注 入需氧和厌氧血培养瓶，立即送检，分别进行需 氧和厌氧培养。 • 尽快作涂片检查
Percent of Isolates
25 20 15 10 5 0 <=0.5 1 2 4 8 >=16 MIC, mcg/ml
能达到PK/PD目标的 病人百分比
PK/PD折点 （MIC-达标概率曲线）
S
1
I
2 4
R
Sakka et al. 2007. Antimicrob Agents Chemother. 51:3304.
孙XX ，肺组织活检
A:氟康唑 B:伏立康唑 C:伊曲康唑 D:卡泊分净 E:两性霉素B
肺泡盥洗液
A：亚胺培南+万古霉素 B: TMPCo C: 莫西沙星 D： 头孢哌酮-舒巴坦
抗酸染色
弱抗酸染色---奴卡菌
血培养阳性
A:多西环素 B:万古霉素 C:亚胺培南 D:利福平 E:庆大霉素
随着诊断技术的提高，病原 学诊断的阳性率越来越高， 微生物室能为临床提供更加 快速和准确的服务。
抗生素、细菌、人体
抗生素
PHARMACOKINETICS
RESISTANCE
PHARMACODYNAMICS SIDE EFFECTS INFECTION
细 菌
IMMUNITY
人 体
抗生素选择时需考虑的因素
微生物学
•抗菌机制 •抗菌谱
感染部位浓度
药物 对细菌MIC 药代动力学
•吸收、分布、代 谢、排泄
杨启文 北京协和医院检验科 临床微生物组
1
观点
1. 临床医生的感染病病原谱以及治疗经验的建立与临床 微生物学家的大量常规病原学检验工作息息相关。 2. 微生物病原学诊断和药敏对感染的目标治疗至关重要。 3. 随着诊断技术的提高，病原学诊断的阳性率越来越高， 微生物室能为临床提供更加快速和准确的服务。 4. 检验前标本采集和运输是决定病原学证据能否建立的 最关键因素。 5. 对体外药敏结果的正确理解有助于临床医生选择最佳 的抗生素。
临床效果
结果解释
敏感（susceptible）：表示测试菌能被测定药物常规剂 量给药后在感染部位达到的药物浓度所抑制或杀灭，感染 被治愈。 中介 (intermediate) : 指药物在体内生理浓集的部位或允 许加大药物剂量治疗时有效；该范围还作为一缓冲区，避 免由于微小技术误差导致的结果错误解释。 耐药（resistant）：表示测试菌不能被在体内感染部位所 能达到的抗菌药物浓度所抑制，治疗无效。
15
检验前标本采集 和运输是决定病原 学证据能否建立的 最关键因素。
16
呼吸道标本采集
• 晨起第一次痰标本对于成人中抗酸菌、真菌和其 他病原菌的检出是最佳的。 • 做痰培养的标本必须是下呼吸道的分泌物，采标 本时一定要指导病人深咳。在样本采取前，病人 需要进行口腔清洗或者漱口，也需要将假牙摘下 来。 • 支气管肺泡灌洗液对诊断肺炎比支气管洗液更好 。这两种标本采集之后需要马上进行处理。当无 污染的痰标本不容易获取时，支气管肺泡灌洗液 将是一个很好的选择。
5
为临床医生提供最新 的药敏数据， 为经验用药提供导向
微生物病原学诊断和 药敏对感染的目标治 疗至关重要。
6
血培养结果回报对治疗的影响
经验用药 A I I I 血培养阳性 后 A A I I 获得 AST 后 A A A I
ASSOC. MORT (%) RELATIVE RISK
10.5 13.3 25.8 33.3
Cockrill2004年报告:163位非感染性心内膜炎病人,血培养
采血套数及血量 检出率 1套(20ml) 65% 2套(40ml) 80% 3套(60ml) 96%
分泌物和脓液的标本采集
• 对开放性病灶的采集：如手术后切口、导管治疗 感染、瘘管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放 性病灶。应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌， 去除旧的分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部的分 泌物，也可取感染部位下的组织送检。 • 闭锁性脓肿：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹 腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿刺 或引流的的方法采样，应在用药前采集，应注意 脓液的气味、性状、颜色注意厌氧菌存在的可能。 不能及时送检应使用运输培养基。
1.0 1.27 2.46 3.18
• A = Appropriate Therapy(正确治疗) • I = Inappropriate Therapy(不正确治疗)
Clin Infec Dis 24:584-602, 1997
PUMCH：ICU痰涂片染色镜检
A:氟康唑 B:万古霉素 C:亚胺培南 D:米诺环素 E:舒巴坦
寒战 采血培养
菌量
体温
Time (min) 0
30
60
寒战高热前1h左右菌量最多，建议在寒战高热时采血培养
血培养采集时间
• 推荐同时采集2~3 套血培养 • 只有在怀疑感染性心内膜炎或其它血管内感染（ 如导管相关性感染）等持续性菌血症时，才有必 要间隔多次采集血培养。
Page 22
血培养采集数量
14
各种检测方法为临床诊断提供更多选择
• 各种快速和特异性的涂片 • FISH • 培养方法的改进（TB液体培养，血培养，特殊筛选 培养基, 各种培养气体环境的改进。。。） • 感染标志物（PCT，G，GM，TB-spot。。。） • 各种病原菌相关蛋白的监测（难辨毒素AB， PBP2a蛋白。。。） • 血清学诊断 • 分子诊断（细菌、真菌、分支杆菌、病毒。。。）
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痰涂片革兰染色，报告？
革兰染色显微镜检
• SEC>10/LP，非下呼吸道标本或标本被口腔污染 ，不做药敏 • SEC<10/LP，PMN>25/LP，好的下呼吸道标本 • 大量PMN，提示感染 • PMN吞噬细菌，提示感染 • 涂片中发现特殊形态或特殊排列的病原体，需提 示临床
20
血培养采集时间
结果 审核
• 结合临床资料 • 既往结果 • 分析性能
结果 报告
• 投诉 • 咨询
临床
反馈
标本 保存
与临床的沟通贯穿检测全过程
检测前：标Biblioteka Baidu采集和运输
检测中：涂片、培养和药敏
检测后：结果解释
39
检验诚可贵 沟通价更高
40
谢谢！
41
对体外药敏结果的正 确理解有助于临床医 生选择最佳的抗生素。
27
药敏试验折点的建立
1. MIC的分布 2. 药代动力学和药效学 3. 临床疗效和细菌清除率 4.体外耐药标志, 包括表型和基因型 5. 给药剂量、剂型、临床适应症，目标菌株
微生物学折点/ECV（≤ 4 µg/ml）
野生菌株
30
获得性耐药或自发突 变菌株
2
临床医生的感染病病原谱以及 治疗经验的建立与临床微生物 学家的大量常规病原学检验工 作息息相关。
3
一项关于CAP病原学的调查
4
Capelastegui A, et al. BMC Infect Dis. 2012,12:134.
药敏领域
SENTRY MYSTIC。。。。 Mohnarin CHINET SMART CARES。。。。。 各地区、各医院的药敏 监测网络。。。。
其他原因
•非感染（误诊） •基础疾病
微生物检验基本流程
检验 申请 • 申请 单 • 电子 申请 患者 准备 • 提前 准备 • 采集 前 标本 采集 • 医护 采集 • 患者 自留 样本 转送 • 方式 • 时效
样本接收
样本处理
检测分析
• 纸质报告 • 电子传输 • 危急回报 • 普通标本 • 特殊标本
临床折点≤ 2 µg/ml
大多数病人 见效
25
20
部分病人见效
大多数病人 治疗失败
Percent of Isolates
S
I
R
15
10
5
0 <=0.5 1 2 4 8 >=16
MIC (µg/ml)
体外耐药标志对折点的影响
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药敏试验折点的建立
ECV
给药方式， 感染类型
PK/PD
耐药标志
•给药方案
结果
•临床效果
药效学
•时间/浓度依赖型 •杀菌剂/抑菌剂 •组织渗透 •抗菌时效
•细菌清除
•患者依从性 •耐受性 •耐药产生
抗生素治疗失败的主要原因
病人相关原因
•依从性差 •不适当给药途径 •免疫抑制 •病灶
药物原因
•给药剂量与方式不当 •药效学考虑欠妥 •药物失活
微生物相关的原因
•病原确立错误 •治疗中出现耐药 •抗菌活性不足 •接种效应
采集伤口或脓液标本应注意的问题
• 针吸或组织培养比棉签拭子更可靠 – 污染率低 – 菌量足,易培养 (涂片阳性率高) – 病原体生存时间长 – 某些细菌生长不被抑制
• 尽量用新鲜组织作涂片
组织暴露于固定液, 可影响细菌观察, 如G+和G-特点不明显, 难区分
腹部感染中提高厌养菌的培养阳性率
• 于床边接种厌氧血琼脂平板(必须经预还原)和普 通血琼脂平板各一个，立即送实验室分别作厌氧 和需氧培养。 • 同时用无菌注射器抽取患者血液，排尽空气，注 入需氧和厌氧血培养瓶，立即送检，分别进行需 氧和厌氧培养。 • 尽快作涂片检查
Percent of Isolates
25 20 15 10 5 0 <=0.5 1 2 4 8 >=16 MIC, mcg/ml
能达到PK/PD目标的 病人百分比
PK/PD折点 （MIC-达标概率曲线）
S
1
I
2 4
R
Sakka et al. 2007. Antimicrob Agents Chemother. 51:3304.
孙XX ，肺组织活检
A:氟康唑 B:伏立康唑 C:伊曲康唑 D:卡泊分净 E:两性霉素B
肺泡盥洗液
A：亚胺培南+万古霉素 B: TMPCo C: 莫西沙星 D： 头孢哌酮-舒巴坦
抗酸染色
弱抗酸染色---奴卡菌
血培养阳性
A:多西环素 B:万古霉素 C:亚胺培南 D:利福平 E:庆大霉素
随着诊断技术的提高，病原 学诊断的阳性率越来越高， 微生物室能为临床提供更加 快速和准确的服务。
抗生素、细菌、人体
抗生素
PHARMACOKINETICS
RESISTANCE
PHARMACODYNAMICS SIDE EFFECTS INFECTION
细 菌
IMMUNITY
人 体
抗生素选择时需考虑的因素
微生物学
•抗菌机制 •抗菌谱
感染部位浓度
药物 对细菌MIC 药代动力学
•吸收、分布、代 谢、排泄