重症急性胰腺炎术后腹腔大出血案例分析

重症急性胰腺炎术后腹腔大出血13例分析

1 临床资料

1994～2004年行胰腺、胰周坏死组织消除引流术治疗的SAP115例中，术后腹腔大出血13例，男9例，女4例；年龄24～58岁。出血共23例，时间为术后2 h～2个月，16例发生在术后5～20 d，死亡8例。临床表现为伤口或引流管有鲜红色的血液流出，并有失血性休克表现。所有患者均排除消化道内出血。在23例的出血中，胰腺及周边小血管破裂7例，胰床渗血9例，腹膜后出血1例，横结肠系膜血管破裂1例，横结肠壁小血管破裂1例，脾动脉分支假性动脉瘤破裂l例，出血部位不详3例。以胰床广泛渗血和胰腺小血管破裂出血最多，占65.22%。止血方式和结果见表1。4例压迫未能止血中的3例在直视下缝扎血止。腹腔出血患者的术中病理发现分别为：胰腺局灶坏死型1例，胰腺局灶坏死型伴胰周脓肿5例，全胰广泛坏死型6例，全胰广泛坏死伴胰周脓肿1例。

2.1出血的原因及部位

腹腔出血前的局部病理表现主要是胰腺局灶坏死伴胰周脓肿和全胰广泛坏死。这提示胰酶消化所致组织坏死及继发的感染侵蚀血管是造成出血的重要原因。手术的干扰也可能是出血的原因之一，本组中术后2 h发生的出血即可能与手术时过度清除胰腺尚未脱落的坏死组织有关。在此基础上，术后病灶处残余感染及坏死组织脱落、反复的坏死组织清除和引流管的压迫同样是导致出血的原因，从时间上看，近70%的出血发生在术后5～ 20 d。SAP 时组织坏死和感染的广泛性决定了腹腔出血部位的多样性，与文献报道比较本组中无大血管如门静脉破裂，而以胰腺小血管破裂和胰床广泛渗血居多。较大的血管及其分支破裂出血，虽相对较少发生，但出血来势凶猛并可反复发生，需要及时作出准确的诊断和处理。

2.2 腹腔出血对SAP患者预后的影响

本组11例患者在出血前就有不同器官的功能障碍，因此出血将不可避免地加剧病情的发展，使患者的预后更为严重。纠正失血性休克所需的输血量能较为精确地反应出血量的大小。8例死亡患者的平均输血量为1 728.57～417.40 ml/次，比存活患者的687.00～172.62 ml/次明显为多。这提示失血越多，失血性休克的发生越快，程度越重，对那些已存在或有潜在损伤器官的影响也越大，表现为出血后肺、肝、肾、脑及消化道等多脏器的功能衰竭。

2.3 SAP术后腹腔出血的诊断及处理

SAP术后腹腔均放置引流管，所以一旦发生出血较易诊断。但伴有消化道瘘，尤其是胃、十二指肠瘘患者发生的消化道出血，血液会流入腹腔并经引流管流出，引起误诊。另一种情况是腹腔出血的同时伴消化道出血。这两种情况在腹部切口敞开的患者通过仔细的观察大部分能明确诊断，患者呕血或鲜红色便是重症急性胰腺炎感染的相关因素，也有个别患者的腹腔内出血可通过瘘口流入消化道，表现为消化道出血。确定出血的部位对于治疗方式的选择有指导意义。在开放的伤口通过仔细的探查多可明确，但出血部位隐蔽、深部或伤口已大部愈合的出血判断起来仍较困难，必要时可在局部麻醉或全身麻醉(呼吸机支持呼吸时)下床旁扩大伤口探查。但有时虽经剖腹探查仍有可能找不到出血点，因此对一些诊断困难的患者，在作好补充血容量等初步处理的同时，紧急行血管造影多可明确诊断，并有可能进行血管栓塞止血。

腹腔出血的诊断确立后除予止血药及纠正休克外，应立即采取准确、有效的局部处理。

①对于胰床、腹膜后广泛的渗血，如腹部切口敞开的，直视下局部应用凝血酶等止血药及纱条填塞压迫，效果确切；对于腹部切口已愈合患者可小心地在指导下经引流口进行填塞，引

流口不够大时可在局部麻醉下切开，扩大引流口，以避免在操作过程中损伤肠管、血管或纱条填塞不到位。如果仍有出血，应注意有小血管破裂的可能，需直视下寻找出血点并缝扎，必要时行急诊剖腹探查或介人治疗；②介入治疗：在腹部伤口已愈合、出血点不明、局部用药和纱条压迫效果较差时，在维持生命体征相对稳定的同时，行急诊血管造影，有助于早期诊断。对出血血管成功栓塞的意义不仅在于控制了出血，而且由于对机体的干扰较小。有可能减少后来的一些难以预料的并发症发生。对于复发性出血同样可以选择介入治疗；③手术止血：在压迫止血及介入治疗效果差或较大血管破裂出血时，应果断地手术止血。本组的脾动脉分支假性动脉瘤破裂即是在全身麻醉下扩大切口缝扎出血血管及时止血。因大多数患者的一般情况较差，手术应尽量简单以减少对机体的干扰；④其他措施：腹内出血可反复发生，腹腔内创面感染的控制和通畅引流是预防再出血的关键。止血后用甲硝唑液冲洗，用浸有抗生素的纱布压迫局部。腹腔放置质地软而有内支撑的引流管，并避免引流管直接压迫裸露血管。清除坏死组织时应尽量在直视下进行，不能硬性钳取组织。这样才不至于将尚未完全坏死组织或血管撕裂引起再出血。