48项核心条款

三级综合医院评审标准实施细则
（2011 年版）
48项核心条款
第一章至第六章评审结果要求
第一章至第六章各章节的条款分布
第一章坚持医院公益性第一款（P 4-5）
第二款（P 7-8）
第三款（P8）
第四款（P 8）
第二章医院服务第五款（P 17）
第六款（P 17-18）
第七款（P 20-21)
第八款（P 22）
第九款（P 23）
七、投诉管理
第三章患者安全第十款（P 26）
第十一款（P 29）
第十二款（P 31-32）
第十三款（P 33）
第四章医疗质量安全管理与持续改进第十四款（P 43）
第十五款（P 43-44）
第十六款（P52）
第十七款（P 52）
第十八款（P 57）
第十九款（P 58）
第二十款（P 61）
第二十一款（P 61）
第二十二款（P 67）
第二十三款（P 69）
第二十四款（P 70）
第二十五款（P 92）
第二十六款（P 92）
第二十七款（P 93)
第二十八款（P 93）
第二十九款（P 93）
第三十款（P 93-94）
第三十一款（P 123）
第三十二款（P 123）
第三十三款（P123-124）
第三十四款（P 124-125）
第三十五款（P 127-128）
第三十六款（P 129）
第三十七款（P129）
第三十八款（P129-130）
第三十九款（P 161）
第四十款（P 161）
第五章护理管理与质量持续改进第四十一款（P 169）
三、临床护理质量管理与改进
第四十二款（P 169）
第六章医院管理第四十三款（P180）
第四十四款（P 181）
第四十五款（P 182）
第四十六款（P 198-199）
第四十七款（P 202）
第四十八款（P 207）
附件3：
核心条款解读模板范例一
内审员姓名：李某某科室：某某科
资料准备：
C1住院时间超过30天的患者管理与评价制度和管理评价表；C2病历中病程记录体现有关对住院时间超过30天患者的大查房记录；C3住院时间超过30天的管理登记本，医院对住院超过30天患者情况的汇总分析、改进措施。

B主管部门定期监督记录、总结、分析、评价，针对往年提下发的整改通知，制定的整改措施、整改反馈表。

A有统计对比，整体呈下降趋势。

涉及职能部门和业务科室需做的工作、涉及人应知应会的内容：主管部门制定制度，定期检查，总结分析、评价，改进，反馈，有记录。

临床科室：填写管理评价表，超过30天患者做为大查房重点，病历中记录，评价分析并记录。

内审方法：
资料查阅：医院规章制度中有关于住院时间超过30天患者进行管理与评价的规定，医院、科室对住院超过30天的患者进行严格的监控和管理、体现持续改进有成效。

调查访谈：医院管理部门不责任对住院超过30天的患者的管理。

管理追踪：调取10份制定时间病历追踪，追踪主管部门采取的管理措施及改进效果。

评价人：评价分数：
核心条款解读模板范例二
内审员姓名：李某某科室：某某科
资料准备：
C1三重一大制度，院务会、院长办公会，党委会、院周会等相关会议记录及公共载体；C2职代会报告、职代会决议、会议纪要等；C3院务公开制度及医院实行院务公开的相关管理办法、医院信息报告与信息发布制度、有关的院务、党务公开资料、院内网公布的信息等。

B1查看公开载体及相关公开信息，访谈职工的知晓情况。

B2重大事项论证会制度，设备论证报告、基建工程论证报告等。

A有征求意见表现形式，如职代会表决决议、合理化建议表、民主对话会议记录、各种座谈会记录、征求意见表、征求意见的通知等。

涉及职能部门和业务科室需做的工作、涉及人应知应会的内容：职能部门制定相应制度，书写相关报告、决议、纪要、记录等，公示相关内容，相关要求执行“三重一大”事项的程序：所有员工应知道医院三重一大的程序及具体事项。

内审方法：”
资料查阅：参照“资料准备
调查访谈：查看公开载体及相关公开信息，访谈了解职工的知晓情况、领导班子成员、职能部门等负责人，访谈医院规范的议事规则落实和执行情况，重大事项论证规则落实和执行情况，收集反馈员工意见和建议的渠道、方式与鼓励措施。

医院职代会中的非领导代表或中层干部代表若干名，访谈医院对职工代表提出的意见、建议或提案地回复情况，三重一大事项向职代会通报和接受监督情况，职工参与医院管理，提建议、意见的渠道。

不同岗位员工若干名，了解几年医院三重一大事项的住院内容及信息获得途径。

评价人：评价分数：。