三级医院创建核心条款
三级医院评审核心条款汇总.
• 实行1000分制，900分以上 评为三级甲等，750分－900 分评为三级乙等，600分－ 750分评为三级丙等。
• “三基” 、“三严”培训与管理(45分)
ห้องสมุดไป่ตู้
1 、医院要坚持对卫生技术人员进 行基础理论、基本知识、基本技能 (简称“三基”)训练，培养严格要 求、严格组织、严谨态度(简称 “三严”) 2 、“三基”培训必须全员参与， “三基”考核必须人人达标。 3 、要把“三严”作风贯彻到各项 医疗业务活动和管理工作的始终。 4．医护人员人人掌握手心复苏急救 术。
4．20．5．3 有预防多重耐药感染措施培训。 （★）
【Ｃ】 对临床医护人员和微生物 实验室或检验部门的人员进 行预防多重耐药菌感染措施 的培训制度、培训计划及落 实措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有相关人员多重耐药菌感 染危险因素、流行病学以及 预防与控制措施等知识培训， 相关资料可查询。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 除达到“Ｂ”要求外，还 应有对培训效果的追踪总结， 多重耐药菌感染预防和控制 有效。
3．根据细菌耐药性监测情况， 加强抗菌药物临床应用管理， 落实抗菌药物的合理使用。 4．有落实耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌（MRSA）或耐万 古霉素肠球菌（VRE）的控 制措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有对多重耐药菌感染患者或 定植高危患者监测，细菌耐药 性监测报告及时反馈到医务人 员，并方便查询。 2．有主管部门对多重耐药菌医 院感染情况的监督检查，根据 监管情况采取相应改进措施。
4．20．5．2 有多部门共同参与的多重 耐药菌管理合作机制。（★）
• 【Ｃ】
1．有临床科室、微生物实验室 或检验部门、医院感染管理部 门等在多重耐药菌管理方面的 协作机制，并有具体落实方案。 2．微生物室定期为临床提供耐 药菌的趋势与抗菌药物敏感性 报告
三甲评审48个核心条款
织和应急指挥系统，负责 医院应急管理工作。 （★）
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
ห้องสมุดไป่ตู้
有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
险 评 估 制 度 与 流 程 。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。
（★）
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病
案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮
并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并
工作建议
李红纳
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了 解。
3.9.1.1
【C】
有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
三、医疗技术管理
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进 行技术能力与质量绩效的评价。
4.3.5.1
【C】
实行高风险技术操作的卫 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度 生 技 术 人 员 授 权 制 度 。 与审批程序。
三级综合医院评审重点
6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
1.医院总应急预案；2.见1；
3.见1；
4.见1；
5.见1加流程图；
6.见1；
7.考试考核记录。
【B】符合“C”，并
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。（院办）
投诉办负总责、满意度调查室协助
【C】
1.有专门部门统一受理、处理投诉。（投诉办）
2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。（投诉办）
3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。（投诉办）
1医院应有授权文件；2.投诉管理制度及处理流程（有流程图）；3.见2，投诉处理记录。
【B】符合“C”，并
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
1.重点病种急诊抢救登记；
2.自查分析记录。
【A】符合“B”，并
持续改进重点病种急诊服务有成效。（医务科、护理部、门诊部）
评价结果用于持续改进的工作记录
六、患者的合法权益
患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
医务科负总责
【C】
法规科负总责
医务科护理部监管
【C】
1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。
3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。（全院人员）
1.医疗纠纷范围、制度与流程；
2.有法律顾问的聘任文件；律师参与的事件要有记录；
3.现场提问。
【B】符合“C”，并
三级综合医院评审标准与条款的相关说明
二、评审方法
标准评价方法主要是“追踪检查”和“集中检查”。
追踪检查即通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历和
感受，评价医院服务整体的连贯性，以及服务过程中的品质、环境设施、注重病人安全、权益、隐私保护、院感控制等。
集中检查主要评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。
三、现场检查的主要内容
1、文档检查
2、医院设施巡查
3、院长访谈（医疗质量和患者安全管理持续改进、管理与绩
效）、个案追踪（住院患者、特定病种）
4、管理系统追踪（医院感染管理、药事和药物临床应用、
危重症管理、病理管理）
5、人力资源管理
6、病历检查
为了使各部门更加直观清晰的对照相应的标准，院办整理出了《三级医院评审标准与方法说明》电子档，请各部门自行下载保存。
此电子版本是由院办工作人员手工录入，难免有小错误，如遇不清楚的地方，可与院办（电话3028）核对查实。
内部资料、严禁外传！
院长办公室 2011.11.15。
三级医院评审规范标准核心条款
三级综合医院评审标准实施细则2011 年版）48 项核心条款第一章至第六章评审结果要求第一章至第六章各章节的条款分布第一章坚持医院公益性第一款（P 4-5）第二款（P 7-8）第三款（P8）第四款（P 8）第二章医院服务第六款（P 17-18）第七款（P 20-21）六、患者的合法权益第八款（P 22）第三章患者安全第十款（P 26）第十一款（P 29）三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点3．3．3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
第十二款（P 31-32）第十三款（P 33）第四章医疗质量安全管理与持续改进第十四款（P 43）第十五款（P 43-44）第十六款（P52）第十七款（P 52）第十八款（P 57）第十九款（P 58）P 61）第二十款（第二十一款（P 61）第二十二款（P 67）第二十三款（P69）九、重症医学科管理与持续改进第二十五款（P 92）第二十六款（P 92）五、药事和药物使用管理与持续改进第二十八款（P 93）第二十九款（P 93）第三十款（P 93-94）第三十一款（P 123）第三十二款（P 123）第三十三款（P123-124 ）第三十四款（P 124-125）第三十五款（P 127-128）第三十六款（P 129）二十、医院感染管理与持续改进第三十七款（P129）第三十八款（P129-130 ）第三十九款（P 161）第四十款（P 161）第五章护理管理与质量持续改进第四十一款（P 169）第四十二款（P 169）第六章医院管理第四十三款（P180）第四十四款（P 181）第四十五款（P 182）第四十六款（P 198-199）第四十七款（P 202）第四十八款（P 207）。
三级医院创建标准
三级医院创建标准三级医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，承担着重要的医疗救治、教学科研和医学人才培养等多项重要职责。
为了确保三级医院的规范化建设和运行，制定了一系列的创建标准，以确保医院的服务质量和医疗水平。
下面将从医院基本条件、医疗技术水平、医院管理水平等方面介绍三级医院的创建标准。
首先，三级医院的基本条件是非常重要的。
医院应当位于城市规划区内，占地面积不少于50亩，建筑面积不少于5万平方米，床位数量不少于1000张。
医院的建筑结构应当符合医疗卫生部门的相关规定，设施设备应当齐全，包括手术室、检验室、放射科、药房等。
此外，医院还应当配备有完善的通风、供暖、给排水等设施，以确保医院内部的环境卫生和安全。
其次，医院的医疗技术水平也是三级医院创建标准中的重要内容。
医院应当具备一定数量和水平的医疗技术人员，包括主治医师、副主任医师、主任医师等。
医院还应当具备一定数量和种类的临床科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等，以满足患者的诊疗需求。
此外，医院还应当具备一定数量和种类的医疗设备，包括CT、核磁共振、超声、心电图等，以确保医院的诊疗水平和技术水平。
再次，医院的管理水平也是三级医院创建标准中的重要内容。
医院应当建立健全的管理制度和规章制度，包括医疗质量管理制度、安全管理制度、医疗纠纷处理制度等，以确保医院的管理工作有序进行。
医院还应当建立健全的医疗卫生信息管理系统，包括病案管理系统、医疗费用管理系统、医疗统计分析系统等，以提高医院的管理效率和服务质量。
综上所述，三级医院的创建标准涉及到医院的基本条件、医疗技术水平、医院管理水平等多个方面，这些标准的制定和执行，对于提高医院的服务质量和医疗水平，保障患者的健康和安全，具有重要的意义。
希望各级医疗卫生部门和医院管理者，能够严格执行这些标准，不断提升医院的建设和管理水平，为人民群众提供更加优质、高效的医疗卫生服务。
卫生部三甲48条核心条款
第一章坚持医院公益性一、1. 3. 1. 1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责。
二、1. 4. 2. 1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
三、1. 4. 3. 1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
四、1. 4. 3. 2编制各类应急预案。
第二章医院服务五、2. 3. 2. 1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
六、2. 3. 2. 2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
七、2. 6. 1. 1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
八、2. 7. 1. 1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
九、2. 7. 1. 2妥善处理医疗纠纷。
第三章患者安全十、3. 1. 2. 1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
十一、3. 3. 3. 1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
十二、3. 6. 2. 1严格执行“危急值”报告制度与流程。
十三、3. 9. 1. 1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
第四章医疗质量安全管理与持续改十四、4. 3. 5. 1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
十五、4. 3. 5. 2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。
十六、4. 5. 7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
十七、4. 5. 7. 5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
十八、4. 6. 8. 2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
等级医院评审二、三级核心条款对比
1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
3.抽出中无一例违反相关规定的行为。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
4．3．5．2
建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★重点）
三级核心条款
【C】
1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。
2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。
4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。
3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
4．对临床手术科室医师与护理人员培训。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
4．7．5．1
麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位
（★重点）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
4．6．8．3
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★重点）
二级核心条款
三级核心条款
【C】
1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
4．9．2．1
(核心条款)三级综合医院评审标准实施细则达
(核心条款)三级综合医院评审标准实施细则达核心条款
第一章坚持医院公益性
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急治理
第二章医院服务三、急诊绿色通道治理
六、患者的合法权益
七、投诉治理
第三章患者安全
一、确立查对制度，识不患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
六、临床“危险值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全治理与连续改进三、医疗技术治理
五、住院诊疗治理与连续改进
六、手术治疗治理与连续改进
七、麻醉治理与连续改进
八、急诊治理与连续改进
九、重症医学科治理与连续改进
十五、药事和药物使用治理与连续改进
十九、输血治理与连续改进
二十、医院感染治理与连续改进
二十七、病历（案）治理与连续改进
第五章护理治理与质量连续改进三、临床护理质量治理与改进。
三级医院评审核心条款(48条)
2.查看病历记录、询问病人。
授权委托人对病 2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲 3.查看相关制度落实情况。
情、诊断、医疗措 属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险 4.查看职能部门督导检查记录、改进措施
施和医疗风险等 告知的同时，能提供不同的诊疗方案
及成效。
具有知情选择的 3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
理的措施。
4.分析报告对可能造成影响和医院的承受
能力与担风险能力进行系统分析与改进，
【Ａ】符合“Ｂ”，并
加强管理的措施。
定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对 5.医院能定期进行分析，动态调整应对重
相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
点并修订相应预案，并开展再培训与教育，
且记录资料完整。
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改
进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进重点病种急诊服务有成效。
六、患者的合法权益
评审标准
评审要点
检查方法
2．6．1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权
利。
2．6．1．1
【Ｃ】
1.查看相关制度、流程资料。
患者或其近亲属、1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，
有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．建立发言人制度。
2．持续改进有成效。
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
评审标准
医院三甲条款目录
三甲条款目录（临床科室33个盒子）一、首诊负责制度1、首诊负责制度内容2、科室自查记录3、医务科督查记录二、三级查房制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科督查记录三、会诊制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科督查记录四、分级护理制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科、护理部督查记录五、值班、交接班制度管理1、制度内容2、医生交接班记录。
2、科室自查记录（每月至少一次）3、医务科督查记录（每季度至少一次）六、疑难病例讨论制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科、质控科督查记录。
七、急危重患者抢救制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科督查记录。
八、术前讨论制度1、制度内容2、科室自查记录3、质控科督查记录。
九、死亡病例讨论制度1、死亡病例讨论记录（每年装订一次）2、科室对死亡病例讨论记录书写的自查记录（每月至少一次）3、医务科、质控科对死亡病例讨论记录书写的督查记录（每季度至少一次）十、查对制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科、护理部督查记录十一、手术安全核查制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科、护理部督查记录十二、手术分级管理制度1、制度内容1、科室对科内人员手术分级考核、提出的申请记录、再申请材料2、医务科批的手术分级管理授权书、再授权书（及时更新）3、科室对手术分级管理执行情况自查材料（每月一次）4、医务科对手术分级管理执行情况督察材料（至少每季度一次）十三、新技术和新项目准入制度1、制度内容2、考核授权材料3、科室自查4、医务科督查材料十四、危急值报告制度1、制度内容2、危急值项目内容3、科室自查4、质控科督查材料十五、病历管理制度1、制度内容2、科室自查3、质控科督查材料十六、临床用血审核制度1、制度内容2、科室自查3、质控科督查材料十七、科室人员资质管理1、人员信息登记表2、医务人员执业证书、资格证书、职称证书复印件十八、法律法规及核心制度培训记录1、科室的培训计划（包括法律法规、核心制度等培训）（每年至少一次）2、科室的培训记录（除专业业务学习外的培训，含医院培训材料科室再培训）（每次培训记录包括：签到表、培训照片、培训PPT打印件、培训小结）3、科室培训的总结（每年至少一次）十九、临床路径、单病种质量管理1、临床路径登记手册2、单病种质量指标（科室可以根据疾病指南设计自己科室的单病种质量指标）。
三级综合医院评审核心条款
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部 门和本岗位相关职责与流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，不断完善应急预案。
2．3．2．1 加强急诊检诊、分 诊，落实首诊负责 制，及时救治急危 重症患者（★）
【Ｃ】 1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症 患者。 2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费 ”。 3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。 4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收 住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患 者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅 通。
展灾害脆 序，明确应对的重点。
弱性分析， 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 明确医院 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进 需要应对 行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。 的主要突
发事件及 【Ａ】符合“Ｂ”，并
应对策略。 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．患者或近亲（家）属、授权委托人对医务人员 的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。
2．7． 1．1贯彻落实 《医院投诉管 理办法（试 行）》，实行 “首诉负责 制”，设立或 指定专门部门 统一接受、处 理患者和医务 人员投诉，及 时处理并答复 投诉人。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各科室严格执行查对制度。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续 改进有成效。
三级综合医院评审标准24条核心标准
《三级综合医院评审标准(2011年版)》24条核心标准为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，《三级综合医院评审标准(2011年版)》对“最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准”，列为“重点/核心标准”，具备单项否决(终止评审进程)的作用，共24条。
单项否决标准(一)将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
单项否决标准(二)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
(1)开展脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
(2)建立医院的应急指挥系统。
(3)编制各类应急预案。
单项否决标准(三)实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
(1)实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
(2)对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
(3)有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
单项否决标准(四)医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
患者及其家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
单项否决标准(五)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人，妥善处理医疗纠纷。
在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
级医院评审应知应会核心条款医院管理
级医院评审应知应会核心条款医院管理医院评审是衡量医疗机构及其医务人员是否符合国家相关规定的一种方式，是医院管理的重要环节。
只有掌握了级医院评审的核心条款，医院管理者才能更好地指导和组织医院的运行。
以下是级医院评审应知应会的核心条款。
一、医院管理体制医院管理体制是医院日常运行的重要基础，也是级医院评审的重点之一。
医院管理体制需要包括上下级关系的明确、分工协作的合理以及权责清晰的要求。
管理者需要了解并贯彻执行医院管理体制，确保医院各项工作得以正常开展。
二、医疗质量管理医疗质量管理是医院的生命线，也是级医院评审的重要内容。
医院管理者需要建立健全的医疗质量管理体系，包括医疗质量评估、医疗事故处理、医疗纠纷处理等方面。
只有不断提高医疗质量，医院才能在评审中脱颖而出。
三、安全管理安全管理是医院管理中至关重要的环节，也是级医院评审的重要考核内容。
医院管理者需要重视医院的安全管理工作，包括对医疗设备、用药安全、传染病防控等方面进行全面的管理和监督。
只有确保医院的安全，患者才能放心就医。
四、医德医风建设医德医风建设是每个医院都应该重视的方面，也是级医院评审的重要标准之一。
医院管理者需要加强医德医风建设，提倡医德高尚、医风正派的工作作风，引导医务人员树立正确的医疗伦理观念，为患者提供更好的医疗服务。
五、人才培养人才是医院的宝贵资源，也是医院管理的核心。
医院管理者需要重视人才培养工作，建立合理的培训机制、激励机制，吸引和留住优秀的医务人员。
只有不断培养和引进人才，医院才能不断提升自身的竞争力。
综上所述，级医院评审应知应会的核心条款涵盖了医院管理的各个方面，医院管理者需要深入理解并落实到实际工作中，不断提升医院的整体水平，确保医院运行更加顺畅、高效。
只有做好级医院评审，医院管理才能走上正轨，为患者提供更好的医疗服务。
三级医院创建核心条款
1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。
3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．建立发言人制度。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
3．9．1．1
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
【Ｃ】
1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）
【Ｃ】
1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
3．有主管部门监管。
【Ｂ】符合“C”，并：
主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
【Ａ】符合“B”，并
根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）
【Ｃ】
1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
【Ｃ】
1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
【Ｃ】
1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。
3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
2．7．1．2
妥善处理医疗纠纷。（★）
3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进重点病种急诊服务有成效。
2．6．1．1
患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。要应对的主要突发事件及应对策略。（★）
【Ｃ】
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）
【Ｃ】
1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
1．4．2．1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★）
【Ｃ】
1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。
2．有信息报告和信息发布相关制度。
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
1．4．3．2
编制各类应急预案。（★）
【Ｃ】
1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3．主管职能部门负责日常应急管理工作。
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
2．7．1．1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
【Ｃ】
1．有专门部门统一受理、处理投诉。
2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
第二章医院服务 5核心条款
2．3．2．1
三级医院综合评审48核心条款
第一章坚持医院公益性4核心条款
1．3．1．1
将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
【Ｃ】
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。