有创检查治疗知情同意书

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有创、诊疗操作诊疗知情同意书

操作方式：左大腿肿物穿刺活检术（明确肿物性质）。
可能发生的风险：
出血、感染、疼痛，出现穿刺部位种植转移，神经血管损伤等可能。
家属及其关系人意见：
医师签名：
时间：
文安浙华医院
Hale Waihona Puke 有创诊疗、操作知情同意书姓名：
崔大追
性别：
男
年龄：
50岁
科室：
外科
床号：
14
住院号：
77
简要病情：患者于入院前4月余因“咳嗽、喘憋”在县医院检查胸片示：右肺占位性病变，CT报告单提示：肺癌；当时因病情因素未在县医院继续治疗。随后患者赴北京胸科医院化疗3次（多西他赛+奈达铂），放疗1次（因身体不适未完成足疗程放疗），治疗期间患者自觉效果一般，4月来患者自觉咳嗽、喘憋症状稍有缓解，咯血情况较前有所减轻，2月前患者第二次化疗后发现左大腿出现肿胀疼痛不适，无下肢活动受限，无下肢麻木、抽搐，门诊拟“肺癌”收住入院。

妇科检查治疗知情同意书

娄底名扬医院妇科检查/治疗知情同意书
娄底名扬医院妇科手术知情同意书
3、异位妊娠诊疗知情同意书
4、宫颈活组织检查术知情同意书
5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我有症状，需要在麻醉下（或无麻醉下）进行手术治疗或进一步诊断。

诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。

诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于：
1)不规则阴道流血
2)绝经后出血
3)月经紊乱
4)子宫内膜增厚
5)子宫内膜增生药物治疗后复查者
6)乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者
手术潜在风险和对策：
6、妇科肿瘤化疗知情同意书
第二节产科1、剖宫产知情同意书
2、脐静脉穿刺术知情同意书
3、绒毛取材术知情同意书
4、产前血生化筛查知情同意书
7、阴道分娩知情同意书
第三节计划生育科
1、放置宫内节育器手术知情同意书
2、宫腔镜手术知情同意书
3、取出宫内节育器手术知情同意书
4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书
5、药物流产知情同意书
6、中期妊娠引产手术知情同意书。

有创操作知情同意书(医生)

□1．各种感染（细菌、真菌、病毒等），伤口延迟愈合或不愈合；
□2．麻醉意外、并发症；
□3．操作部位大出血、损伤邻近组织脏器，如损伤周围血管神经，致其支配区域感觉运动障碍；
□4．严重心律失常等并发症；
□5．术后患肢功能障碍；
□6．发生其它难以预料的、危及患者生命安全或致残的意外情况；
□7．长期卧床致坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、废用性骨质疏松；
有创性诊断、治疗操作知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
住院（门诊）号
病情摘要
பைடு நூலகம்初步诊断
根据患者目前病情，患者需要在麻醉下行治疗/操作。该治疗/操作是一种有效的诊断、治疗手段，但该操作具有创伤性和风险性。操作中和操作后可能会发生并发症及其它未能预料的情况，严重者甚至危及患者生命安全。特此向患者或家属交代病情，包括但不限于如下“√”项：
经治医生签名：科主任签名：日期：年月日
备注
□8．其它：
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全清楚、理解。我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更操作方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的治疗措施，并承担全部所需费用。经慎重考虑，我同意进行上述操作。
患者/家属签名：与患者关系：日期：年月日

有创操作及处置知情同意书

有创操作及处置知情同意书鉴于治疗上的需要，拟为患者采取下列第项措施，现将有关情况做如下介绍：一、采血化验患者住院期间，根据病情需要可能做多次动、静脉穿刺取血，穿刺过程中及穿刺取血后可能出现下列情况：1、损伤周围组织、血管致相应的功能障碍。

2、穿刺后可能出现血肿、感染、脓肿、败血症等症状发生。

3、其他意外情况。

二、应用静脉留置套管针1、目的：每日按时分次静脉输液用药，保证药物的疗效。

2、操作方法将留置针经皮穿刺进入血管。

3、可能出现下列不良后果：1）静脉炎 2）穿刺点感染 3）血管阻塞 4）局部皮肤组织过敏三、应用吸痰法1、目的：痰液粘稠，可配合叩击、体位引流等方法，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症。

2、患者住院期间，根据病情需要进行反复吸痰，在吸痰过程中，可能出现下列状况：1）吸痰引起患者恶心、呕吐等不适。

2）吸痰可以引起呼吸道黏膜损伤、出血、充血、水肿。

3）强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、害怕等刺激呼吸中枢，引起呼吸加快或屏气，呼吸骤停，血压升高，脉率增快，诱发心血管疾病，心脏骤停等。

四、应用鼻饲法1、目的：为保证病人摄入足够的热量和蛋白质等多种营养素，满足其对营养的需求，以利早日康复。

2、可能出现下列不良后果：1）鼻饲管误入气管，引起呛咳、呼吸困难、甚至窒息。

2）鼻腔出血及鼻粘膜损伤。

3）损伤食管粘膜。

五、应用保护性约束带1、目的：防止患者发生坠床、轮椅坠落、撞伤及抓伤等意外发生，以确保治疗、护理顺利进行。

2、可能出现下列不良后果：1）局部血液循环不良 2）皮肤损伤 3）诱发病理性骨折或脱臼。

患者及家属或委托人对此采取的检查治疗过程中可能出现不良后果的意见：患者签字：家属或委托人签字：与患者的关系：签字日期：年月日时。

有创性治疗知情同意书

医院名称
有创性操作（治疗）知情同意书
患者姓名：姓名性别：性别年龄：年龄床号：床号住院号：住院号
入院诊断：
操作名称：
风险告知：操作中刺入病变部位，进行松解或药物注射等，从而达到治疗或缓解病情的目的，注射或松技巧根据不同患者的情况可能有所不同。

但本项操作或治疗是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行操作中或术后可能发生的意外情况和并发症：
1.如出现胸闷、头晕、恶心呕吐、血压下降等。

2.操作中微血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑等。

3.因局部解剖异常，操作部位有重要血管及神经损伤，造成局部血肿、疼痛、
肢体麻木及功能障碍等。

4.麻醉药物过敏。

轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难，血压下降甚至休克死亡。

5.操作部位感染、造成疼痛加重、发热囊肿形成。

6.操作后施行操作部位疼痛症状无减轻或减轻不明显。

7.其他无法意料的医疗意外。

以上并发症可能在操作中、操作后发生，严重时可能危及生命甚至死亡，如出现上述并发症，我们将积极采取紧急措施予处理，望患者及家属予以谅解并协助治疗。

现经医师详细讲解，同意进行该项操作或治疗。

患者签字：
家属签字：关系：
医生签字：
年月日。

重症患者有创操作诊疗知情同意书

重症患者有创操作诊疗知情同意书患者: , 病案号 ,病区: ,根据病情需要,需要进行以下一项或几项有创操作与诊疗,对可能在操作或后出现可能发生地并发症,意外情况与危险性介绍如下:3. 深静脉穿刺并留置导管:□同意□不同意1.穿刺部位出血或局部血肿;2.穿刺血管损伤,动静脉瘘;3.栓塞;4.静脉炎,血栓形成,肺动脉栓塞;5.腔静脉阻塞; 6.导管断裂,打结或嵌顿;7.周围组织或器官损伤;8.感染,败血症,感染性休克;9.严重心律失常;10.急性心衰,休克;11.急性心肌梗死;12.脑血管意外;13. 血,气胸或皮下气肿压迫气管致呼吸窘迫;14.麻醉意外;15.穿刺不成功;16.其它可能意外情况或需要紧急手术;17.可能需要再次穿刺更换导管6. 动脉穿刺并留置导管及血压监测:□同意□不同意1. 穿刺部位出血或局部血肿;2.穿刺血管损伤,动静脉瘘;3.栓塞;4.血栓形成,肺动脉栓塞（大动脉穿刺时）;5.假性动脉瘤或动脉夹层;6.导管断裂,打结或嵌顿;7.周围组织或器官损伤;8.感染;9.严重心律失常;10.急性心衰,休克;11.急性心肌梗死;12.脑血管意外;14.麻醉意外;15.穿刺不成功;16.其它意外情况或需要紧急手术9. 气管插管,呼吸机辅助呼吸:□同意□不同意气管插管过程,可能出现:1.呼吸心跳骤停致死;2.出血;3感染;4.恶性心律失常;5.血气胸;6.肺部损伤;牙齿脱落入气道;口腔粘膜损伤等危险情况。

呼吸机辅助呼吸过程可能出现:1.呼吸道感染,阻塞,呼吸机有关肺炎等;2.肺部损伤,气胸,血气胸;3.严重心律失常,心力衰竭;4.出血;5.感染,多器官功能衰竭;6.患者精神及肉体痛苦;7.医疗费用昂贵;8.需要气管切开;9.无法撤离呼吸机（注:撤机只有两种情况:1.病情好转允许撤机; 2.患者临床死亡后撤机）6. 电除颤:□同意□不同意1. 严重致死性心律失常:包括窦性心动过缓,窦性停搏,房室阻滞,房扑,房颤,室颤,室速;2. 急性心衰,休克;3.栓塞;4.心肌损伤;5.皮肤损伤;6. 呼吸心跳骤停;7.安装起搏器者会损害起搏器;9. 主动脉内球囊反搏:□同意□不同意1. 穿刺部位出血或局部血肿;2.穿刺血管损伤及动静脉瘘;3.栓塞;4.血栓形成,肺动脉栓塞;5.假性动脉瘤或动脉夹层;6.导管断裂,打结或嵌顿;7.周围组织或器官损伤;8.感染;9.严重心律失常;10.急性心衰,休克;11.急性心肌梗死;12.肝素化导致其它脏器出血,脑血管意外等;13.气体栓塞或气囊破裂所导致地栓塞等;14.球囊移位导致脏器损伤;15. 主动脉撕裂,夹层等损伤,主动脉瓣损伤;16.血小板减少;17.肢体缺血;18.机器或反搏导管故障,不工作;19.其它可能意外情况或需要紧急手术12. 安装临时起搏器:□同意□不同意1. 穿刺部位出血或局部血肿;2.穿刺血管损伤及动静脉瘘;3.栓塞;4.静脉炎,血栓形成,肺动脉栓塞;5.腔静脉阻塞; 6.导管断裂,打结或嵌顿;7.周围组织或器官损伤;8.感染;9.严重心律失常;10.急性心衰,休克;11.急性心肌梗死;12. 其它脏器出血,脑血管意外;13. 血,气胸或皮下气肿;14.电极脱位;15.心肌穿孔;16.脉冲发生器故障;17. 起搏器综合征;18.需安装永久起搏器;19.其它可能意外情况或需要紧急手术医生已将上述有可能发生地意外情况,并发症,危险性作了详细地说明,对于可能产生地后果可导致死亡已经充分了解,同意随时进行上述治疗,签字为证。

施行有创检查、治疗(穿刺)同意书

医院
施行有创检查（操作）、治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：
代理人（监护人）姓名：与患者关系：操作医师姓名：
诊断：
拟定检查、治疗项目：
检查、治疗目的：
检查、治疗风险及并发症：有创检查（操作）、治疗是一种侵入人体的检查治疗方法。

在检查、治疗过程中可能对人体带来一定的损伤，发生以下问题：请在□内打钩
□麻醉意外；
□穿刺部位感染；
□穿刺部位出血；
□穿刺部位疼痛；
□损伤神经致肢体功能受限；
□脑膜炎／胸膜炎／腹膜炎；
□气胸、血气胸；
□心慌、胸闷、休克等胸膜反应；
□操作、治疗失败；
□其他：
您如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询，在您充分理解以后，您可以自主决定是否接受检查、治疗。

请在本文书上写明意见并签名。

患方选择意见：医生已详细告知我病情、有创检查／治疗方案、治疗目的、益处、成功的可能性、检查／治疗的风险、康复中有可能出现的问题及可替代的治疗方案。

对于上述情况表示理解。

经充分考虑决定愿意接受该项检查／治疗。

患者（或代理人、监护人）签名：年月日
经治医师签名：操作医师签名：年月日。

疼痛及有创操作知情同意书

疼痛管理一、疼痛评分方法及控制方法：（十分六级）1.0分指无痛：2.1-3分指轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠：3.3-5分指中度疼痛，轻度干扰睡眠，需用止痛药：4.5-7分指重度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉止痛剂：5.7-9分指剧烈疼痛，干扰睡眠严重，伴有其他症状，及时通知值班人员采取止痛措施并对症处理：6.9-10分指无法忍受的疼痛，严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位，立即通知值班人员进行处理。

二、尺度衡量标准：30CM长的直尺，每3CM为1分，共10分，将无法忍受的疼痛算作10分的话，让病人指认自己所承受的疼痛尺度，判断病人此时所需的止痛措施，并及时处理。

三、疼痛评估:疼痛是骨科患者最常见的伴随症状，而围手术期的疼痛更为普遍、严重。

在临床中常有患者因为惧怕疼痛而拒绝手术，也有患者术后因惧怕疼痛而不能积极进行康复锻炼。

疼痛不仅影响患者的生活质量、术后康复，也给医护人员增加了很多工作量，患者还因疼痛影响术后康复从而延长住院时间。

护士应每天进行疼痛复查和评估；医生与护士协作对病人进行评估；医生要根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施；护士应及时调整护理计划、措施等。

有创操作知情同意书姓名性别年龄住院号目前诊断拟行操作名称导尿术本操作术中和术后可能发生的意外情况、并发症及危险性：1.粘膜损伤；2.局部出血；3.泌尿系感染；4.操作致疼痛等反应；5.操作不成功；6.其它意外。

负责谈话护士：日期：年月日患者家属或组织签署意见：患者家属或组织代表签字：与患者关系：日期：年月日有创操作知情同意姓名性别年龄病案号目前诊断拟行操作名称鼻饲、胃肠减压术本操作术中和术后可能发生的意外情况、并发症及危险性：1.粘膜损伤；2.局部出血；3.误入气管；4.操作致恶心、疼痛等反应；5.操作不成功；6.加重心理负担；7.其它意外。

负责谈话护士：日期：年月日患者家属或组织签署意见：患者家属或组织代表签字：与患者关系：日期：年月日。

有创手术、操作知情同意书

有创手术、操作知情同意书
本知情同意书旨在明确告知您关于有创手术或操作的相关信息和风险，以便您能够做出明智的决策并给予知情同意。

1. 操作内容：请明确描述本次有创手术或操作的具体内容。

2. 目的：说明本次手术或操作的目的和预期结果。

3. 风险和并发症：明确告知您可能存在的风险和并发症，其中可能包括但不限于：
- 出血、感染或炎症；
- 疼痛或不适；
- 受损的器官或组织；
- 麻醉相关的并发症，如过敏反应、呼吸困难等；
- 其他罕见但可能发生的风险。

4. 术前准备：列出您需要做的准备工作，如测量体温、禁食时间等。

5. 麻醉方法：说明将采用何种麻醉方法（如全身麻醉、局部麻
醉等）以及可能的麻醉相关风险。

6. 注意事项：请您注意以下事项，在手术或操作前后务必遵守：
- 在手术或操作前，遵循医生的指示进行必要的检测和准备；
- 手术或操作过程中请保持配合，并告知医生任何不适症状；
- 手术或操作后，按医生的建议进行恢复和康复措施；
- 如有任何后续问题或并发症，请及时与医生联系。

7. 签署：请您在清楚理解上述内容后，在下方签署您的姓名和
日期。

请您在签署之前，确保已仔细阅读并理解本知情同意书的所有
内容。

如有任何疑问，请随时向医生咨询。

感谢您的合作和信任！。

知情同意书__

知情同意书__知情同意书__知情同意书__1一、有创操作签署同意书的范围1、各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科等科室的各种手术，门诊的各种小手术。

2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各种各科侵入性的诊疗操作。

3、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病、高血压、昏迷、颅内压升高、小儿等患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。

4、可能引起过敏反应的.药物及其__试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。

使用具有毒性或成瘾性的药物，化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。

5、各种麻醉技术。

6、诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。

7、输血及使用血液制品。

8、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，如医保患者使用自费诊疗项目，使用高资材料和贵重药品等，事先必须告知患者实施诊疗项目的必要性和替代方案，征得患者同意和选择。

9、其他。

如艾滋病抗体筛查自愿检测。

二、医患沟通知情同意书的格式有创诊疗知情同意书可以使用医务科批准的通用格式书写。

医患沟通记录使用文字记录。

三、签署知情同意书的注意事项1、知情同意书原则由患者亲笔签名并加盖指印。

无完全民事能力或限制民事的患者，由患者法定监护人、直系亲属或患者出具授权委托书的__人等代为签署知情同意书并加盖指印。

患者无任何家属或关系人在场的紧急急诊手术，由院长/副院长/医务科科长/院长授权人签署知情同意书。

2、签署知情同意书前，由经治医师/上级医师/科__向患者及其家属或__人告知包括诊断、治疗或检查名称，诊疗过程中可能出现的并发症、风险程度及其后果，让其充分理解。

(来自:小龙文档网:知情同意书__)3、执行保护性医疗措施__，可以先向告知亲属由其决定是否向患者告知，如果患者家属不同意告知患者时，由患者代为亲属签署知情同意书。

动脉穿刺置管及有创动脉压监测知情同意书

九江市濂溪区人民医院
动脉穿刺置管及有创动压监测知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
有创操作的潜在风险和对策：
医生告知我如下有创操作可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况略有所不同，医生告诉我及家属可与我的医生讨论有关我的操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解有创操作可能发生的风险和医生的对策：
动脉穿刺置管及有创动脉压监测可能引起的意外与并发症：
1、麻醉意外；2、出血，局部血肿；3、感染；4、血栓形成；5、神经损伤；6、动脉供血区缺血致局部坏死；7、操作失败；8、其他。
我理解我的有创操作需要多位医生共同进行。
我并未得到有创操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我（“同意”或“不同意”）进入ICU病房进行治疗。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
特殊风险或主要高危因素根据患者个人的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次有创操作的相关问题。
我同意在有创操作中医生可以根据我的病情对预定的有创操作方案做出调整。
医护人员陈述：

有创疗法、操作知情同意书

有创疗法、操作知情同意书有创疗法操作知情同意书背景有创疗法是一种涉及直接干预人体的医疗方法，通常需要医生在患者身体内进行手术或其他侵入性操作。

为了确保患者的权益得到充分保障，有创疗法操作需要在患者明确知情并给予同意的情况下进行。

目的本操作知情同意书的目的是确保患者了解并同意接受有创疗法操作，并明确知情于操作的风险、效果、后果以及可能的替代方案。

操作知情同意书内容患者姓名：操作日期：手术医生：相关医疗团队成员：操作介绍请在此详细描述有创疗法操作的内容，包括具体的手术步骤、使用的器械、麻醉方法等，确保患者对操作过程有清晰的了解。

操作风险请在此列举可能的操作风险，包括但不限于：- 出血或血管损伤- 感染或其他并发症- 麻醉相关风险- 操作失败或需要进一步操作的可能性操作效果请在此说明有创疗法操作的预期效果，包括治疗疾病的可能效果、症状改善程度等。

替代方案请在此列举可能的替代方案或治疗选项，并说明其优缺点。

操作同意本人已充分了解并理解上述操作的内容、风险、效果和替代方案。

我同意进行上述有创疗法操作，并理解操作过程中可能存在的风险。

我已经提出了我所有的问题，并根据医生提供的解释做出了知情决定。

患者签名：日期：结束语本操作知情同意书旨在确保患者对有创疗法操作做出知情决策，以保障患者的权益和安全。

请患者在充分理解和考虑后签署此同意书，并保留一份副本作为参考。

术前请再次向医生提问并获得必要的解释和回答。

注意事项- 本操作知情同意书应与患者进行面对面的沟通和讨论。

- 医生应详细解释操作过程、风险、效果和替代方案，并确保患者理解。

- 在患者签署之前，应给予患者足够的时间和机会来提问和考虑。

- 如患者不理解或有任何疑问，请医生提供进一步的解释和咨询。

有创检查知情同意书

1.脱刺部位出血、熏染或者益伤血管及神经.
2.过敏反应.
3.心、脑血管不料.
4.血栓产死或者不料栓塞.
5.肾功能衰竭.
6.无法精确诊疗.
7.其余罕睹并收症.
8.极少量情况下有死命伤害（如室颤等）.
此项查看/治疗的真止医死将依照调理支配准则严肃准备，小心瞅察战支配，最大极限天预防不料情况收止.如果出现上述不料情况，咱们会坐时采取相映意睹，需重要慢输血、深静脉置管、气管插管、心净按压、电除颤等慢迫抢救步伐，期视得到家属的明白、共意.
×××中西医分离医院之阳早格格创做
有创查看/治疗知情共意书籍（通用）
患者姓名：
年龄：
性别：
科室：
床号：
病历号：
暂时诊疗及根据：
拟止查看/治疗的称呼：
危害告知部分：
基于患者所患徐病，需真施本项查看/治疗，但是本项查看/治疗是一种创伤性调理脚法，存留一定的调理危害，特此郑沉背患者或者家属告知，真止本项查看/治疗的术中或者术后大概爆收的不料情况战并收症，包罗但是没有限于：
经医死小心告知，尔已经充分相识病情及没有举止治疗大概爆收的成果.经严肃思量，尔自决决断中断此项查看/治疗，而且启诺负担果没有真止治疗而爆收的十足成果.特此签名声明.
患者签名:日期：
家属签名：取患者闭系：日期：
医师签名：日期：
查看/治疗志愿申请及授权委派部分:
通过医死的小心告知，尔已经充分相识病情，真止查看/治疗的本果及其需要性，以及上述危害，并明白那是暂时医教上易以预防的危害，通过严肃思量，尔共意交受此项查看/治疗，并有充分的思维准备启诺负担大概里临的危害.
患者签名:日期：
家属签名：取患者闭系：日期：
查看/治疗中断声明部分：

下腔静脉滤网植入术同意书

文山县人民医院有创性检查（治疗）知情同意书页码：残阳渐逝，血红冲天。

半是夕阳余光，半是狰狞血雨。

是的，血，到处都是冷腥的鲜血。

整个皇宫之内，血流成河，白玉理石全被洗涮成黑红之色，到处是断壁残肢，尸横一片，到处是厮杀后的痕迹。

“为什么？”百里冰左手紧捂着胸口，瞪大着眼睛看着对面十米敌对方处，挥手点兵之人。

那是她的未婚夫，她倾尽一生所爱之人。

亦是绝杀她百里一族，将她迫入绝境之人。

她不懂，为何倾尽所有的爱，换来的是百里一族的灭顶之灾。

台下之人仍是一身儒雅白衣，清俊的脸上，就连平日里对她宠溺的笑容都没有变过。

冷逸辰就这样含笑相对，却不肯多说只字片语。

权利？利益？她虽是寒月帝国唯一的继承人，可是她早已与身为寒月帝国帝皇的外公达成协议，她与冷逸辰成婚后，冷逸辰为帝，她为后，她会做好他的贤内助，她从来不是他成功之路上的绊脚石，他为何要如此对她？冷逸辰仍是气定神闲的坐在不远处，手中的白羽扇仍旧轻摇着，完全不惧百里冰眼中的怒意，只是仿佛没有听到她的问话般，仍一派温和之笑，却坚定的吐出一个字，“杀！”百里冰怒上心头。

手中剑气如虹，眼看便要破势而出，却听到远处传来震天动地，撕心裂肺的愤然吼声,“冷逸辰，我百里一族与你不死不休！”“噗！”百里冰同一时刻，一口鲜血狂喷而出，心脏之处传来剧痛。

她突的单腿倒下。

是皇帝外公的声音。

百里冰痛苦的闭上眼睛。

果然，冷逸辰在派人围杀她的同时，也对她的皇帝外公与其他族人动手了，看来百里一族今日恐怕难逃灭族之祸了。

她看着惜日对她呵护倍至的爱人，指甲恨得深入掌心，却感觉不到半丝痛意。

血阳残光，打在百里冰的脸上，映红了她的眼，也血洗了她的心。

“冷逸辰，你借我生辰之名，将我百里一族全部聚此，竟是为了灭我全族。

你可知欺我百里者，杀无赦。

”明明落在下风，却仍是气度非凡，那轩昂之姿，百分不输男儿。

百里冰冷面肃目，冷冷怒视着冷逸辰。

天色瞬间黯然，黑云密布，邪风四起，所有天地剑气从四面八方汇集于百里冰身上，她的剑力更胜之前。

妇科有创手术知情同意书

妇科有创手术知情同意书患者：年龄：岁电话：诊断：手术名称：虽然（输卵管通液、放/取环、宫颈利普刀/阴道肿物切除术）是一种更为安全的有创手术。

但还有可能有一定的风险和并发症发生。

术中术后可能现出的意外的情况有：1、疼痛、出血（术中、术后出血过多，或阴道流血时间长）；2、子宫穿孔；3、输卵管损伤（通液）；4、术后感染或宫腔粘连等；5、环断裂、嵌顿等；6、术中因扩张宫颈可出现血压下降、心慌、大汗、恶心呕吐等综合表现。

我已阅读以上内容，对医生的告知我表示完全理解并明白，经慎重考虑，本人自愿要求，决定做此手术。

患者本人签字：经治医师签字：年月日注意事项：1、请遵医嘱进行必要的检查2、术后观察1小时，方可离院。

3、如有术后2周仍有阴道出血，应及时就诊。

4、如发生大量活动性出血、持续腹痛或发热均应及时就诊。

5、禁性生活。

但还有可能有一定的风险和并发症发生。

我已阅读以上内容，对医生的告知我表示完全理解并明白，经慎重考虑，本人自愿要求，决定做此手术。

患者本人签字：经治医师签字：年月日注意事项：1、请遵医嘱进行必要的检查2、术后观察1小时，方可离院。

3、如有术后2周仍有阴道出血，应及时就诊。

4、如发生大量活动性出血、持续腹痛或发热均应及时就诊。

5、禁性生活。

有创治疗知情同意书

于都县靖石卫生院
有创诊断、治疗操作同意书
患者姓名：性别：年龄：岁科别：床
号：住院号：
身份证号
码：住院日
期：
病情摘
要：
初步诊
断：
拟行操作名
称：麻醉方法：
操作医
师：
根据您的病情，您需要进行上述诊、治疗（以下称操作）。

该操作石一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性及风险性，因此医师不能向您保证操作的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下：包括但不限于：
1、各种感染（细菌、真菌、病毒等）；
2、麻醉意外；
3、不可避免的操作大出血，邻近组织器官等连带操作；
4、严重心律失常等并发症；
5、术后多功能障碍；
6、发生其他难以预料的、危及患者生命安全的或致残的意外情况。

7、其他
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项诊疗。

我明白该诊疗技术操作中，仔不可避免的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，病保证承担全部所需费用。

我知道在该操作开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本该医疗操作知情同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人/签名
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名
日期：年月日时分科主任（上级医师）签名
日期：年月日时分。

有创检查知情同意书{作文类}

.穿刺部位出血、感染或损伤血管及神经。
.过敏反应。
.心、脑血管意外。
.血栓形成或意外栓塞。
.肾功能衰竭。
.无法明确诊断。
.其他罕见并发症。
.极少数情况下有生命危险（如室颤等）。
此项检查治疗的执行医生将按照医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免意外情况发行。如果出现上述意外情况，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属的意见，需要紧急输血、深静脉置管、气管插管、心脏按压、电除颤等紧急抢救措施，希望得到家属的理解、同意。
医师签字：日期：
检查治疗志愿申请及授权委托部分:
经过医生的详细告知，我已经十足了解病情，施行检查治疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项检查治疗，并有十足的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字:日期：
家属签字：与患者关系：日期：
检查治疗拒绝声明部分：
×××中西医结合医院
有创检查治疗知情同意书（通用）
患者姓名：年ຫໍສະໝຸດ ：性别：科室：床号：
病历号：
目前诊断及根据：
拟行检查治疗的名称：
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项检查治疗，但本项检查治疗是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项检查治疗的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
经医生详细告知，我已经十足了解病情及不进行治疗可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝此项检查治疗，并且愿意承担因不施行治疗而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签字:日期：
家属签字：与患者关系：日期：

有创检查知情同意书

1.穿刺部位出血、感染或损伤血管及神经;
2.过敏反应;
3.心、脑血管意外;
4.血栓形成或意外栓塞;
5.肾功能衰竭;
6.无法明确诊断;
7.其他罕见并发症;
8.极少数情况下有生命危险如室颤等;
此项检查/治疗的执行医生将按照医疗操作规则认真准备,仔细观察和操作,最大限度地避免意外情况发行;如果出现上述意外情况,我们会立即采取相应措施,对危及生命的并发症,我们可能来不及征求家属的意见,需要紧急输血、深静脉置管、气管插管、心脏按压、电除颤等紧急抢救措施,希望得到家属的理解、同意;
检查/治疗拒绝声明部分：
经医生详细告知,我已经充分了解病情及不进行治疗可能发生的后果;经认真考虑,我自主决定拒绝此项检查/治疗,并且愿意承担因不施行治疗而发生的一切后果;特此签字声明;
患者签字: 日期：
家属签字：与患者关系：日期：
医师签字：日期：
检查/治疗志愿申请及授权委托部分:
经过医生的详细告知,我已经充分了解病情,施行检查/治疗的原因及其必要性,以及上述风险,并理解这是目前医学上难以避免的风险,经过认真考虑,我同意接受此项检查/治疗,并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险;
患者签字: 日期：
家属签字：与患者关系：日期：
×××中西医结合医院
有创检查/治疗知情同意书通用
患者姓名：
年龄：
性别：
科室：
床ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
病历号：
目前诊断及根据：
拟行检查/治疗的名称：
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病,需实施本项检查/治疗,但本项检查/治疗是一种创伤性医疗手段,存在一定的医疗风险,特此郑重向患者或家属告知,施行本项检查/治疗的术中或术后可能发生的意外情况和并发症,包括但不限于：

有创治疗、操作知情同意书

有创治疗、操作知情同意书本文档是有创治疗和操作的知情同意书，旨在向患者或其法定监护人提供必要的信息，使其了解治疗或操作的目的、过程和潜在风险，并自主决定是否同意接受。

具体治疗/操作信息1.治疗/操作名称：描述治疗或操作的具体名称和目的。

2.治疗/操作过程：详细描述治疗或操作的具体步骤和程序。

3.预期效果：涉及该治疗或操作的预期效果和可能带来的好处。

4.潜在风险和并发症：涉及该治疗或操作的潜在风险、并发症和可能的副作用。

请注意，以下仅是一些常见风险的示例，实际情况可能有其他特定风险。

出血或血栓形成感染麻醉相关风险疼痛或不适组织损伤或器官功能受损自主决定和同意1.自主决定权利：患者或其法定监护人有权了解治疗或操作的各方面内容，并自主决定是否接受。

未接受治疗或操作不会影响患者在其他方面的医疗待遇。

2.同意表达：患者或其法定监护人同意接受上述治疗或操作，并理解其中的潜在风险和并发症。

3.解答问题：患者或其法定监护人有权提出对治疗或操作的疑问和问题，并得到详细解答。

4.统意书有效期：本知情同意书自签署之日起生效，直至治疗或操作完成，除非患者或其法定监护人提前撤销同意。

其他注意事项1.签署要求：患者或其法定监护人必须在知情同意书上签署以确认已阅读、理解并同意其中内容。

2.法律保护：根据法律法规，医疗机构和医务人员有责任提供充分而明确的治疗或操作信息，确保患者做出知情决策。

请在签署前认真阅读以上内容，并确保已获得必要的解释和说明。

如有任何疑虑或问题，请向医务人员咨询。

Writer: ___Date: [当前日期]。