第二节慢性软组织损伤

手与腕部狭窄性键鞘炎
是最常见的键鞘炎，好发于长期、快速、用力使用手指和腕部的中老年妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家等。在手指常发生屈肌腿鞘炎，又称弹响指或扳机指；拇指为拇长屈肌腔鞘炎，又称弹响拇；在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腿鞘炎，又称挠骨茎突狭窄性腿鞘炎，或d 通Quervain 病。
病因手指长期快速活动，如织毛衣、管弦乐的练习或演奏等；手指长期用力活动，如洗衣、书写文稿、打字机、电脑操作等慢性劳损是主要病因。如患者本身有先天性肌键异常（小儿拇长屈肌腿鞘炎）、类风湿关节炎、产后、病后虚弱无力等更易发生本病。病理狭窄性键鞘炎并非单纯键鞘的损伤性炎症，肌腿和键鞘均有水肿、增生、粘连和变性。腿鞘的水肿和增生使“骨一纤维隧道”狭窄，进而压迫本已水肿的肌键，在环状韧带区键鞘腔特别狭窄而坚韧，故使水肿的肌键被压成葫芦状，阻碍肌腿的滑动。如用力伸屈手指，葫芦状膨大部在环状韧带处强行挤过，就产生弹拨动作和响声，并伴有疼痛，故称弹响指（图67 一4 ）。
病因及病理长期埋头弯腰工作者，不注意定时改变姿势；脊柱因伤病不稳定，使棘上、棘间韧带经常处于紧张状态即可产生小的撕裂、出血及渗出。如伴有退行性变，则更易损伤。这种损伤性炎症刺激分布到韧带的腰神经后支的分支，即可发生腰痛。病程长者，韧带可因退变、坏死而钙化。棘上韧带与棘突连接部可因退变、破裂而从棘突上滑脱。此外，因暴力所致棘上、棘间韧带破裂，在伤后固定不良而形成较多瘫痕，也是慢性腰痛的原因。
临床表现
（一）弹响指和弹响拇起病缓慢。初时，晨起患指发僵、疼痛，缓慢活动后即消失。随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。各手指发病的频度依次为中、环指最多，示、拇指次之，小指最少。患者述痛常在近侧指间关节，而不在掌指关节。体检时可在远侧掌横纹处打1 及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指该结节随屈肌键上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响即发生于此处。
3 ．小儿先天性狭窄性膛鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗。
五、健鞘囊肿
腿鞘囊肿（ganglion ）是关节附近的一种囊性肿块，病因尚不太清楚。慢性损伤使滑膜腔内滑液增多而形成囊性庙出；或结缔组织粘液退行性变可能是发病的重要原因。目前临床上将手、足小关节处的滑液囊庙（腕背侧舟月关节、足背中跄关节等处）和发生在肌健的腿鞘囊肿统称为键鞘囊肿。而大关节的囊性庙出又另命名，如膝关节后方的囊性庙出叫胭窝囊肿，或叫Baker 囊肿，故存在混乱之处，尚待商榷。
临床表现多无明确原因而在关节或骨突出部逐渐出现一圆形或椭圆形包块，缓慢长大伴压痛。表浅者可扣及清楚边缘，有波动感，皮肤无炎症；部位深者，边界不清，有时被误认为是实质性肿瘤。当受到较大外力后，包块可较快增大，伴剧烈疼痛。此时皮肤有红、热，但无水肿。包块穿刺，慢性期为清晰粘液，急性损伤后为血性粘液。偶尔因皮肤磨损而继发感染，则有化脓性炎症的表现。
病因及病理
1 ．在前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉伸肌（握拳、屈腕）和主动收缩伸肌（伸腕）将对脓骨外上裸处的伸肌总腿起点产生较大张力，如长期反复这种动作即可引起该处的慢性损伤。因此，凡需反复用力活动腕部的职业和生活动作均可导致这种损伤，如网球、羽毛球、乒乓球运动员，钳工、厨师和家庭妇女等。少数情况下，平时不作文体活动的中、老年文职人员，因肌肉软弱无力，即使是短期提重物也可发生肮骨外上盟炎，如出差提较重行李箱、协助搬运大量图书、家具等。
2 ．手术治疗手指健鞘囊肿一般较小，穿刺困难；其他部位多次复发的键鞘囊肿，都可手术切除。术中应完整切除囊肿，如系腿鞘发生者，应同时切除部分相连的腿鞘；如系关节囊滑膜庙出，应在根部缝扎切除，以减少复发机会。
六、脓骨外上骸炎
这是一种肪骨外上黑处，伸肌总腿起点附近的慢性损伤性炎症，总称为肪骨外上骸炎( lateral epicondylitis of humer ）。但其受累结构仅包括骨膜、健膜、关节滑膜等，而骨质并无实质性损害，故其名称尚值得商榷。因早年发现网球运动员易发生此种损伤，故俗称“网球肘，, ( tennis elbow ）。
小儿拇长屈肌健鞘炎常为双侧性，表现为拇指屈伸时发生弹响，或指间关节交锁于屈曲位，掌指关节皮下
可扣及痛性结节。细心家长可在出生后数月内发现，有的则在3 一4 岁才注意到。（二）挠骨茎突狭窄性腔鞘炎腕关节挠侧疼痛，逐渐加重，无力提物。检查时皮肤无炎症，在挠骨茎突表面或其远侧有局限性压痛，有时可们及痛性结节。握拳尺偏腕关节时，挠骨茎突处出现疼痛，称为Finkelstein 试验阳性（图67 一5 ）。
3 ．有单侧或双侧骸棘肌痉挛征。
4 ．可能有脊柱后凸、侧凸或长期坐位、弯腰工作史。
治疗
1 ．自我保健疗法适当休息，定时改变姿势，避免弯腰持物等是减轻症状、防止再发的根本方法。必要时可在工作中使用腰围，但休息时则应解除，以免继发失用性肌萎缩，进一步加重腰段脊柱的不稳定。同时还应训练腰部肌力量，以增加未受损害肌的补偿调节能力。2 ．疼痛部位进行理疗，以及手法和力度适当的推拿、按摩。
第二节慢性软组织损伤
一、月要肌劳损
腰肌劳损（Strain of lumbar muscles ）实为腰部肌及其附着点筋膜、甚或骨膜的慢性损伤性炎症，为腰痛常见原因。
病因及病理躯干在负重活动时，位置越低所承受的重量越大，故腰部受力最大也最集中。躯干的稳定性主要在于脊柱，当脊柱结构失稳时，起辅助稳定作用的腰背肌将超负荷工作，以求躯干稳定。长期如此，肌肉即产生代偿性肥大、增生。此外，长期弯腰工作者，腰部肌持续呈紧张状态，使小血管受压，供氧不足、代谢产物积累，刺激局部而形成损伤性炎症。如一组肌肉发生这种慢性劳损，必将使对应肌产生相适应的变化，以补偿原发部位病变后的功能障碍，称为对应补偿调节。如原发病变部位的肌肉经对应补偿调节仍不能维持正常功能，则可使上、下或对侧肌进行再补偿，称为系列补偿调节。上述变化，在临床上表现为一个部位腰痛可随时间而向上、下或对侧发展。
临床表现多无明确外伤史。腰痛长期不愈，以弯腰时明显，但在过伸时因挤压病变的棘间韧带，也可引起疼痛。部分病人疼痛可向骸部或臀部放射。检查时在损伤韧带处棘突或棘间有压痛，但无红肿。有时可扣及棘上韧带在棘突上滑动。棘间韧带损伤可通过B 型超声或MRI 证实。
治疗本病绝大多数可经非手术治疗治愈。但因脊柱未行固定，受伤的韧带无法制动，故不易短期内治愈。
鉴别诊断
1 ．结核性滑囊炎可为滑囊的原发性结核感染，也可继发于相邻的骨结核。临床表现与损伤性滑囊炎相似。结核性滑囊炎时，穿刺抽出清淡脓液或干酪样物。X 线片上可见相邻骨质破坏。确诊常需手术切除病变滑囊，病理检查。
2 ．类风湿滑囊炎常见于足跟部滑囊，大多伴有类风湿关节炎症状。血沉往往增高，类风湿因子多为阳性。
治疗慢性损伤性滑囊炎，经穿刺抽出囊内容物后注入醋酸泼尼松龙，加压包扎，多可治愈。如有骨的畸形突起，应予以切除。改变不适当工作姿势及穿松软的鞋子等，均是减轻症状，避免复发的基本方法。有继发感染者，应行外科引流。
四、狭窄性健鞘炎
肌健在跨越关节处，如转折角度或滑移幅度较大者，都有坚韧的键鞘将其约束在骨膜上，以防止肌键像弓弦样弹起，或向两侧滑移。因此，膛鞘和骨形成弹性极小的“骨一纤维隧道”（图67 一3 ）。键鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘，在掌指关节处健鞘增厚最明显，称为环状韧带。肌腿在此韧带边缘长期、过度用力摩擦后，即可发生肌键和键鞘的损伤性炎症。但因腿鞘坚韧而缺乏弹性，好像是增生、水肿的腿鞘卡压肌键，故称为腔鞘炎，或狭窄性腿鞘炎（tenosynovitis stenosans or narrow tenosynoviti 、）。四肢肌腿凡经过“骨－纤维隧道”处，均可发生键鞘炎，如服二头肌长头腿鞘炎、拇长伸肌和指总伸肌健鞘炎、排骨长、短肌键鞘炎、指屈肌键腿鞘炎、拇长屈肌腿鞘炎、拇长展肌与拇短伸肌键鞘炎等。其中以后三种最多见，故作为代表介绍如下。
1 ．出现症状后应尽可能避免弯腰动作，以增加修复条件。
2 ．局部注射皮质激素可明显缓解症状。如同时用腰围进行制动，则可缩短疗程。3 ．理疗有一定疗效。推拿、按摩对本病帮助不大，仅能缓解继发性骼棘肌痉挛。4 ．病程长、非手术治疗无效者，有人行筋膜条带修补术，其疗效尚不肯定。
三、滑囊炎
滑囊是位于人体摩擦频繁或压力较大处的一种缓冲结构。其外层为纤维结缔组织，内层为滑膜，平时囊内有少量滑液。由于关节周围结构复杂，活动频繁，故人体滑囊多存在于大关节附近（图67 一2 ）。这类滑囊每人均有，称为恒定滑囊。由于多种后天因素，如脊柱后凸畸形的棘突表面、皮下埋藏的内固定物尾端等，因局部摩擦增加，也可形成滑囊，称为附加滑囊。I 陇床上以中老年女性坐骨结节滑囊炎（bursitis of ischial tuberosity ）和姆趾滑囊炎（bursitis of bigtoe ）多见。
部分病人也可因急性腰部外伤治疗不当，迁延而成慢性腰肌劳损二‘
临床表现
1 ．无明显诱因的慢性疼痛为主要症状。腰痛为酸胀痛，休息后可缓解，但卧床过久又感不适，稍事活动后又减轻，活动过久疼痛再次加剧。
2 ．在疼痛区有固定压痛点，该点位置常在肌肉起、止点附近，或神经肌肉结合点。在压痛点进行叩击，疼痛反可减轻，这是与深部骨疾患区别之一。
病因及病理
1 ．骨结构异常突出的部位，由于长期、反复、集中和力量稍大的摩擦和压迫是产生滑囊炎的主要原因。如瘦弱老妇久坐硬凳所致坐骨结节滑囊炎；跪位工作者的骸前滑囊炎；长期穿尖而窄的皮鞋所致姆趾滑囊炎等。病理变化为滑膜水肿、充血、增厚呈绒毛状，滑液增多，囊壁纤维化等。
2 ．滑囊在慢性损伤的基础上，也可因一次较大伤力而炎症加剧，滑膜小血管破裂，滑液呈血性。
治疗
1 ．局部制动和键鞘内注射醋酸泼尼松龙或得宝松有很好疗效。但注射一定要准确，注人皮下则无效，一旦注入挠动脉浅支，则有挠侧三个手指血管痉挛或栓塞导致指端坏死可能。
2 ．如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的键鞘切除术：局麻，在痛性结节处作一小切口。切开皮肤后钝性分离，注意牵开两侧的皮神经和血管，充分暴露键鞘。此时被动活动病人手指，即可见到膨大的结节在腿鞘狭窄处上、下移动。认准键鞘狭窄增厚范围，用小尖刀从一侧切开该处键鞘，再用小剪刀剪去狭窄键鞘的两侧及前壁，以达到彻底解除狭窄。如仅行狭窄处切开，有时会发生再粘连而症状复发 ．本病以女性和青少年多见。腕背、腕掌侧挠侧屈腕肌键及足背发病率最高，手指掌指关节及近侧指间关节处也常见到。偶尔在膝关节前下方胫前肌腿膜上也可发生这类粘液退行性变囊肿，但因部位较深，诊断较困难。