QCC图表制作培训 鱼骨图

丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举 了一个例子来找出停机的真正原因
大野问:为什么机器停了？ 工人答:因为机器超负荷，保险丝
烧断了。
大野问:为什么机器会超负荷？ 工人答:因为轴承的润滑不够。
大野问:为什么轴承会润滑不够？ 工人答:因为润滑泵吸不上油了。
大野问 :为什么润滑泵吸不上油？ 工人答:因为油泵轴磨损了，松动了.
品管圈知识培训 ——鱼骨图制作
一、鱼骨图简要说明
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的， 故又名石川图。
• 定义： 当一个问题的特性（结果）受到一些要因（原因）影响
时，将这些要因加以整理，成为有相互关系且有条理 的图形，这个图就称为特性要因图，又叫鱼骨图 （Fish-Bone Diagram）；因果图；石川图。
17
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解析－真因验证结果
固定胶布脱落
为 何
人
点
操作不當
不想打點滴
點滴管脫落
滴
自覺病情好轉
未插導氣針
时间未控制好 固定不當易反折
護理人員
想出院 自拔
要求調整滴速
要求打點滴
病人
加藥種類多 未按時間查看
時間未控制好
點滴滴空
滴數控制不佳
緊張怕滴空 燈光太暗
姿勢不 當
紅
腫 痛
不方便 影響作息
回血 看錯
姿势不当 打針部位
大野问:为什么油泵轴会磨损了，松动呢？ 工人答:因为没有安装过滤器，油里混
进了杂质。 经过连续五次不停地问“为什么”,才
找到问题的真正原因和解决的方法，在油 泵上安装了过滤器。
如果员工没有以这种追根究底的精神 来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝 草草了事，真正的问题还是没有解决。
特性：例1
改善活动不活泼
三、鱼骨图绘制步骤
④中骨
中骨「事实」。
要点：绘图时，中骨与主骨平行。
（ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
⑤-⑥深究要因
考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
更換衣服
洗澡
導氣孔不良 導氣針不良
高度不足
點源自文库架
材質不良
問 題
会 造 成 红 灯 使 用
吃飯
請假
Bag破洞漏水 控制閥不良
卡榫無法固定 紙膠脫落不粘
次 数 高
事
物
？
表示由圈员票选所得要 因
表示由真因验证结果
解析－真因验证
30 点滴问题 81.9%
25
次 20 / 百 15 人 日
10
40.3%
62.5%
临时工
不能发现职场的问题点 只教授自工程作业
没有作业训练计划 不了解前后工程
提案件数少
中骨【事实】
事实 推定 推定 推定 推定
不活泼是为什么 件数少是为什么 不能发现是为什么 不了解作业是为什么 不教授是为什么
改善提案件数少 不能发现问题点 不了解前后工程 只教授自工程作业 没有作业训练计划
所以 所以 所以 所以 所以
②主骨
主骨用粗线画，加箭头标志。
特性
２
１
主骨
三、鱼骨图绘制步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3-6个要因，用四方框圈起来。
３
60°
60°
鱼骨图-6M
Manpower
人力
环境
Mother-nature
6M
测量
Measurement
方法
Methods
机械
Machinery
物料
Materials
13.2
5
7.3
6.4
0 時間未控制好 點滴管掉落
姿勢不當
次/百人日
13.2
7.3
6.4
累計百分比
40.3%
62.5%
81.9%
93.1%
3.7
想出院 3.7
93.1%
2.3
紙膠脫落不粘 2.3
100.0%
100%
80%
累 60%
計 百 40%分 比 20%
0%
谢谢聆听！
2、一张特性要因图至少会有24个小要因。 这些要因都不能重复。
1、特性 2、主骨 3、大骨和要因 4、中骨 5、小骨 6、孙骨 7、主要因（曾孙骨）
三、鱼骨图绘制步骤
①决定问题的特性。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议 目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。 特性写在右端，用四方框圈起来。
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
5 - Why 分析法
鱼骨图分析法
所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什 么”来自问，以追究其真正原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做 “5次为什么的探讨”，主要是必须找到真正原因为止，有时可能只要3次， 有时也许要10次。这种方法最初是由丰田佐吉提出的 。
三、鱼骨图绘制步骤四
7标记主要因
将深究的要因称为｢主要因」，用
标记。
「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。
决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中
解析，按顺序用
标记标注Ｎｏ．。
６
7
鱼骨图的常见错误
1、鱼头的陈述---为何住院病患对本院不满意\ 住院病患对本院不满意的原因 2、鱼骨角度未依照60度交错、中骨与背骨平行 3、只分析到中骨，未再深入到小骨 4、没有箭头或箭头的方向错误 5、鱼骨图完成后，没有再逐一检视逻辑性
一、鱼骨图简要说明
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法， 它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果 图”。
其特点是简捷实用，深入直观，有助于说明 各个原因之间如何相互影响。它也能表现出 各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。
二、鱼骨图类型
A、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常 以“为什么……”来写）
B、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常 以“如何提高/改善……”来写）
C、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在 原因关系，而是结构构成关系）
AA、、整整理问理题问型题鱼骨型图
二、原因型和对策型鱼骨图比较
鱼头方向 箭头所指 鱼身（要因） 如何发问
原因型特性要因图 对策型特性要因图
向右
向左
问题
目的
原因
对策或手段
WHY
HOW
为
何
门
如
诊
何
药
降
房
低
发
门
药
诊
出
药
错
房
率
发
高
药
出
错
率
鱼骨图绘制步骤
• 列出问题 • 决定大要因 • 决定中小要因 • 决定重要的原因 • 填写制作目的、日期及制作者等基本资料
鱼骨图的基本结构
３
５
２
４
１ ７
６
注意事项：
1、特性要因图至少要有：4根大骨、3根中骨及2根 小骨。