《冠心病中医辨治求真》选案

《冠心病中医辨治求真》选案

例一：热郁胸膈转痰阻阳痹

胡某，女，51岁。2003年9月23日诊：心烦胸闷，常卧寐中憋醒，阵烘热汗出。心电图：T波：Ⅲ、aVF、V5倒。脉沉滑数，舌可。

证属：热郁胸膈。法宜：清透胸膈郁热。方宗：栀子豉汤合升降散主之。

栀子12g 豆豉12g 枳实9g 僵蚕12g

蝉蜕5g 姜黄10g 连翘15g 丹参12g

生蒲黄10g

2003年9月30日诊：上方服7剂。烦热、胸憋未作，觉左胁下支结。脉转沉滞而滑。

证属：痰郁气滞。法宜：豁痰行气通阳。方宗：瓜蒌薤白桂枝汤主之。

瓜蒌12g 薤白12g 枳实9g 桂枝12g

丹参18g

2003年10月28日诊：上方加减，共服28剂。诸症消失。心电图大致正常。脉缓滑。

上方加半夏，继予14剂，停药。

[按] 热郁胸膈，见心烦懊■不得眠，胸中窒，心中结痛等症。其诊断要点在于脉沉而数，重者见沉而躁数。

何以二诊转用瓜蒌薤白桂枝汤？因脉转沉滞而滑，沉滞乃气郁不舒之脉；沉而滑者，乃痰郁于里之征，故诊为痰郁气滞，予瓜蒌薤白桂枝汤。用瓜薮薤白剂，是否必是“寸口脉沉而迟，关上小紧数”之脉？余意不可胶柱。瓜蒌薤白剂之病机，当为痰阻阳郁于胸，有痰脉当滑，气机被阻而阳郁不伸，脉当沉。故见沉滑即此证之脉，又有胸痹之状，即可用瓜蒌薤白剂。若脉沉缓无力，当属里虚、胸阳不振而胸痹，治当用人参汤。所以，见胸痹之状，脉见沉滑，或沉弦滑，或弦滑，皆可予瓜蒌薤白剂，痰重者用瓜蒌薤白半夏汤，气滞重者予瓜蒌薤白桂枝汤。

例十五：寒痹心脉

胡某，男，50岁，连云港市。2004年4月19日初诊：10个月前突感胸痛、胸闷、短气、怵惕、惊悸、无力、畏寒、下肢凉。心电图：T波广泛低平、V5～6倒。血压：170/105mmHg，脉沉而拘紧，按之有力，舌尚可。

诊为寒痹心脉，主以小青龙汤，嘱停西药。处方：

麻黄4g 桂枝9g 细辛4g 干姜4g

半夏9g 白芍10g 五味子4g 茯苓15g

炮附子12g 红参12g 炙甘草6g

该方加减，共服药110剂，至8月9日来诊，症状消失。心电图正常，血压130/80mmHg。

10月4日又来诊一次，一直无何不适，劳作如常人。心电图正常，血压稳定于120/80mmHg。

[按] 为何诊为寒痹心脉？因脉沉而拘紧。沉主气，邪实者，阻遏气机，气血不能畅达以充盈鼓荡血脉，脉可沉，然必沉而有力。阳虚者，无力鼓荡血脉，脉亦可沉，然必沉而无力。该人脉沉而有力，当属实证，且沉而拘紧，乃寒主收引凝泣，致拘紧，故断为寒痹心脉。若脉沉实如弹石，毫无和缓之象者，却非实脉，乃肾之真脏脉，为无胃气也，乃大虚之脉，此亦至虚有盛候。

何以知有内饮？因有短气，惊悸，此乃阴盛水液停蓄而为饮，或素有饮邪，外寒引动内饮。

何以断为病位在心？此依据脏腑、经络辨证。因胸痛闷且怵惕惊恐，乃神志之症，心主神、主血脉，故断为病位在心。

小青龙汤主“伤寒表不解，心下有水气。”若寒邪束表，麻桂自可解散表邪，但须“覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。”

桂枝汤将息法，是温覆、啜热粥，以助药力。其最佳药效标准是“遍身■■，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”太阳中风本有自汗，服桂枝汤复求其汗，二汗有何不同？太阳中风之汗乃邪汗，是因风伤卫，营弱卫强，腠理不固而自汗。而桂枝汤所求者乃正汗，正汗标准有四：微微汗出，遍身皆见，持续不断，随汗出而身凉脉缓。邪汗恰与此相对。

正汗的出现，必须阳敷阴布，此即“阳加于阴谓之汗。”据此汗，则可推知阴阳已然调和，臻于和平，此即测汗法。

欲以小青龙解其表寒，化其内饮，亦必见此正汗，此即仲景所云“覆取微似汗”之意。

服法，亦宜遵桂枝汤法，“若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。”若按惯常服法，一日一剂，早晚分服，则难达此正汗。

若无表证，小青龙汤尚可用否？俗皆以麻桂等为辛温解表发汗之品，谓之解表剂，似无表本不当用。然寒凝于里，虽无表证，麻桂照用。因麻黄解寒凝，发越阳气；桂枝振心阳，通血脉，对寒凝于里者，仍当用之，故本例虽无表证，亦用之。经云“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”三焦乃原气之别使，主通行元气。腠为元真通行之处，理乃脏腑肌肉之纹理。肾之阳气，通过三焦、腠理，充斥周身，上下内外，阳气无处不在，犹天运朗朗，邪无可遁，何病之有，此即“天运当以日光明。”

若阳虚而阴凝者，麻桂可用否？阳气者，卫外而为固。当阳虚时，虚阳易动，本不当再用麻桂升散，宜以附子、干姜辛热回阳。阳虚者，回阳固当，然阴寒凝泣，又应以麻桂以助之，解阴凝，发越阳气。此犹“黄芪得防风，其力更雄”，亦可云附子得麻桂，其功更彰。仲景之麻黄附子细辛汤，深寓此意。

麻黄附子细辛汤治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者。”此方阳虚外寒者用之，阳虚寒袭经络而痹痛者用之，或阳虚寒邪直中少阴者亦用之。以附子温阳，细辛散寒，启肾阳，且引领麻黄入肾，提取下陷之寒邪，亦符逆流挽舟之意。细辛辛烈走窜，麻黄辛温发散，已

然少阴阳虚，麻辛宁不惧乎？仲景非但不忌，且屡用之，意在鼓荡阳气之升达，恰可助附子之辛热回阳。若阳虚，脉虚浮涌动者，乃虚阳浮越之象，此时不可再用麻桂细辛，反宜附子伍以山茱萸，防阳暴越，脉暴起，成阴阳离决，格阳、戴阳。

若阴虚者，麻桂本禁用，但阴虚兼有寒凝者，在补阴剂中，亦可伍以麻桂，散寒凝而不伤阴，如阳和汤之麻黄配熟地、鹿角胶。

血压高时，麻桂剂用否？俗谓麻黄升压，视为禁忌。当脉沉而拘滞，此乃寒邪凝泣之象，以麻桂剂发其汗，寒去脉可起，血压反可降下来。此例就是血压高，在停用降压药后，血压反恢复至正常且稳定。

麻黄可提高心率，故心率快时，麻黄禁忌。当脉拘紧而数时，乃寒凝阳郁，不散寒，则郁热不得透发，此时麻桂仍可应用。因寒散热透，心率反可降下来。以脉象言，拘紧而数者，数脉从紧，麻桂不仅不忌，反而必用。由此可见，汗法应用甚广，不仅限于外感表实证。

例十六：阳虚血凝

倪某，男，36岁，烟台。2004年8月9日初诊。北京安贞医院诊断，冠心病稳定型心纹痛Ⅲ～Ⅳ级。高血压Ⅲ级。心脏搭桥二个，安支架三个，仍心绞痛频作，尚须再按四个支架，须分两批安放。ECF：T波泛低倒。现心绞痛频作，室内厕所不能去，动则胸痛憋气，夜间常憋醒。胃不适，便热。脉弦细，舌光绛而裂。

阴虚血瘀，予养阴活血通络。

炙鳖甲30g 赤芍12g 丹参18g 桃红各12g