健康资料与护理诊断.ppt

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护理诊断PPT课件

a clinical judgement about individual,family or community responses to actual or potential health problems/life processes. nursing diagnosis provide the basis for selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable.
护理诊断发展史
1950年首次提出 1953年提出护理计划中应包括护理诊断 1973年 ANA 纳入护理程序并下了定义 1982年 NANDA 成立 1990 年 NANDA 重新定义 1994年通过了128个
1995年卫生部护理中心建议使用护理诊断
卫生部护理中心护理诊断小组推荐的常用护
护理诊断的形成过程
组织和整理资料分析资料分析问题形成诊断
进行分类整理
与标准比较核实初步诊断确定问题找出相关因素正确陈述
例：一个严重肺炎患者可以有
护理诊断清理呼吸道无效：与肺炎引起的分泌物过多、咳嗽无力有关。活动无耐力：与呼吸功能差有关。体温过高：与肺部炎症未能控制有关。
4、相关因素
①疾病方面的原因如呼吸道炎症、害怕咳嗽或无力咳嗽,神经系统疾病如多发性神经根炎、扁桃体或腺体水肿肥大或先天性异常;②治疗方面如手术引起; ③情景方面如周围环境的温度及湿度不当、对环境产生恐惧和不安;④成长发育方面如新生儿呼吸系统发育不完善、婴儿及儿童出现气管异物及扁桃体肥大、老年人活动减少反射差,活动无力。
护理诊断与医疗诊断的区别

《常见护理诊断》ppt课件

THANKS感谢观看 Nhomakorabea04
CATALOGUE
护理诊断的发展趋势与展望
国际护理诊断的发展动态
1 2
护理诊断分类与标准的统一
国际护理学会（ICN）正在努力推动全球护理诊断分类和标准的统一，以指导护士更好地进行诊断和治疗。
跨文化研究与交流
国际间的护理研究合作和交流日益增多，探讨不同文化背景下的护理诊断和护理实践。
3
护理诊断相关数据库的建立
。
02
不足之处
尽管我已经掌握了一些基础知识，但在实际应用中还存在一些困难，如
对某些疾病的诊断和鉴别诊断不够准确，需要进一步提高自己的专业知
识和临床经验。
03
改进措施
为了提高自己在掌握护理诊断方面的能力，我将继续深入学习相关知识
和文献，参加专业培训和学术交流活动，积累临床经验，提高对疾病的
诊断和鉴别诊断能力。
护理诊断的分类方法
护理诊断可以根据其发病原因、临床表现、病理生理过程等方面进行分类，如生理性、心理性、社会性等分类方法。
分析自己在掌握护理诊断方面的优势与不足之处，制定改
进措施。
01
优势
通过学习，我对护理诊断的基本概念、分类方法和常见诊断有了初步了
解，能够较好地识别和判断病人的健康问题，为制定护理计划提供依据
国际数据库的建立为护理诊断相关研究和证据收集提供了便利，有助于提高护理实践的科学性和有效性。
我国护理诊断的研究热点及前景展望
护理诊断与中医理论的结合
我国中医院校的护理专业逐渐将中医理论融入护理诊断中，发挥中医整体观念和辨证施护的优势。
临床实践中的研究与应用
我国护士在临床实践中积极应用护理诊断，提高护理质量和患者满意度。

《常见护理诊断》ppt课件

验证诊断
通过实施护理措施，观察患者的反应，验证护理诊断的准确性。
02
常见护理诊断及评估
疼痛护理诊断及评估
疼痛护理诊断
确定患者是否存在疼痛，评估疼痛的部位、性质、程度和持续时间，以及疼痛对患者的生理和心
理影响。
评估方法
通过患者自述、观察患者表情、体位、行为等表现，以及使用疼痛评估工具（如数字评分法、语言评分法等）进行客观评估。
护理措施
采取缓解疼痛的方法，如药物治疗、物理治疗、心理支持等，同时注意观察患者疼痛的变化情况。
营养失调护理诊断及评估
营养失调护理诊断
确定患者是否存在营养失调，评估患者的营养状况、饮食习惯、消化吸收能力等。
评估方法
护理措施
根据患者的具体情况，制定合理的饮食计划，提供适合的食物和营养素，同时注意观察患者的饮食反应和营养状况的变化情况。
促进排泄
根据医嘱采取适当的措施促进患者排泄，如按摩、使用通便剂等。
保持清洁
协助患者保持排泄部位的清洁，预防感染。
记录排泄情况
记录患者的排泄情况，及时发现并处理异常情况。
心理护理干预措施
评估心理状况
通过观察、询问、体格检查等方法评估患者的心理状况。
提供心理支持
给予患者关心、安慰和支持，帮助其缓解心理压力。
协助处理情绪问题
根据医嘱协助患者处理情绪问题，如焦虑、抑郁等。
提供娱乐活动
为患者提供适当的娱乐活动，如听音乐、阅读等，以缓解其心理压力。
04
常见护理诊断的护理效果评价
疼痛护理效果评价
疼痛缓解情况
评估患者疼痛程度是否减轻，疼痛缓解的时间和效果。
疼痛管理方法的有效性

《常见护理诊断》ppt课件

制定健康教育计划
根据评估结果，制定符合患者需求的健康教育计划，包括教育内容、方式和时间等。
实施健康教育
通过多种形式的教育活动，如讲座、演示、小组讨论等，向患者传授健康知识和技能。
效果评价
对患者进行知识测试和行为观察，评价健康教育效果，为进
一步改进提供依据。
护理诊断在护理科研中的应用
确定研究问题
通过分析临床实践中遇到的问题，确定具有研究价值的课题，如某种疾病的发病率、影响因素等。
设计研究方案
根据研究问题，制定相应的研究方案，包括研究方法、样本量、数据收集和分析等。
实施研究
按照研究方案进行数据收集和分析，确保研究的科学性和准确性。
成果评价与推广
对研究成果进行评价和总结，将有价值的成果进行推广和应用，促进护理学科的发展。
01
评估病人的排泄状况，了解
是否存在排泄障碍或异常。
02
03
根据评估结果，采取适当的协助措施，如提供便器、灌
肠等。
04
05
指导病人进行自我排泄管理，如定时排便、保持足够的
水分摄入等。
活动无耐力护理诊断
总结词：协助病人增强体力、耐力和活动能力
01
评估病人的活动无耐力程度，了解其起因和影
响。
03
应对诊断
针对现存的健康问题或疾病状态，制定和实施有效的护理措施，以缓解症状、控制病情和促进康复。
护理诊断的构成要素
01
02
03
04
名称
准确描述护理问题的专业术语。
定义
对护理问题的清晰界定，有助于明确工作目标。
诊断依据
列出与护理问题相关的各种症状、体征、实验室检查结果等

老年人常见疾病与护理幻灯片PPT

最好的心情是宁静、最好的运动是步行起床三个“半分钟” 醒来床上躺半分钟
坐起来后坐半分钟两条腿垂在床沿半分钟。三个“半小时” 早上起来活动半小时中午午睡半小时晚上6至7时漫步行走半小时。运动的三五七提倡每次进行步行或慢跑锻炼时，里程应掌握在3公里左右；一星期锻炼不少于5次；运动量应达到每分钟心跳次数加自己年龄等于170。
老年人常见疾病与护理幻灯片 PPT
本PPT课件仅供大家学习使用请学习完及时删除处理谢谢！源自第一节老年高血压患者的护理
老年高血压是指年龄大于60岁的老年人，在未使用抗高血压药物的情况下，血压持续或非同日三次以上收缩压（SBP） ≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg。血压升高如何判断？
（2）治疗性生活方式改变选择低盐、低脂、低胆固醇食物，少食多餐，减轻体重。保证充足的睡眠和休息，保持乐观情绪。戒烟、节制饮酒、
适量饮茶，坚持锻炼。
（3）用药指导告诉病人及家属所服降压药的名称、剂量、用法及不良反应。叮嘱病人按时服药，勿随便增减药量或撤换药物，教育家属督促和提醒病人服药。教会病人和家属测量血压的方法，并定时测量和记录，
第一节老年高血压患者的护理
社会心理因素与高血压
从人格特性来看：有雄心壮志，好争强，好激动，对自己要求过高，不轻易暴露自己的思想有忧虑、恐惧、愤怒、敌视情绪的人，最容易发展成为高血压
第一节老年高血压患者的护理
三、健康评估
（一）健康史 1、内在因素 2、外在因素
（二）身体状况头痛、头晕、视力模糊、耳鸣、失眠、注意力不集中、
的比例呈正相关。肥胖者的血液总容量增高，心脏的输出量增多——血压长
高高胰岛素血症使肾脏对钠的回吸收增多，肥胖时往往有高

《护理诊断》PPT课件

活动无耐力护理诊断
评估患者的活动耐力，制定相应的活动计划，提高患者的活
动能力。
实例分析
疼痛护理诊断实例
患者张先生因骨折入院，疼痛评估为中度疼痛，对患者进行疼痛护理，包括药物治疗、物理治疗和心理支持，疼痛得到缓解。
营养护理诊断实例
患者李女士因胃切除手术入院，营养评估显示存在营养不良风险，制定相应的营养护理计划，包括调整饮食结构、补充营养素等，患者营养状况得到改善。
国际交流与合作
加强国际间的交流与合作，引进国外先进的护理诊断理念和技术。
拓展应用领域
将护理诊断的应用领域从临床护理拓展到社区护理、养老护理等领域。
THANKS
谢谢您的观看
《护理诊断》PPT课件
汇报人：文小库 2023-12-25
目录
• 护理诊断的定义与重要性 • 常见护理诊断类型与实例 • 护理诊断的步骤与技巧 • 护理诊断在临床实践中的应用 • 护理诊断的发展趋势与展望
01
护理诊断的定义与重要性
定义
护理诊断：是指对个体、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果、以实证为基础的、为病人问题设计系统干预措施的工作框架。
家庭护理中，护理诊断有助于确定家庭成员的健康需求，制定适合家庭环境的护理计划。
康复护理
在康复护理中，护理诊断有助于评估患者的康复进展，调整康复计划，促进患者的功能恢复和生活质量提高。
应用效果
01
02
03
04
提高护理质量
通过准确的护理诊断，能够更好地满足患者的健康需求，提高护理效果和患者满意度。
制定护理计划
根据确认的护理诊断，制定相应的护理计划，包括护理目标、护理措施等。

护理诊断完整版本ppt

03
为护理科研、教育及管理提供标准化术语和依据，促进护理学
科发展。
02
护理诊断标准
诊断标准详细介绍
诊断标准定义
护理诊断是护理人员识别、评估和管理患者的健康问题的方法，是护理程序的重要组成部分。
诊断标准构成
护理诊断由名称、定义、诊断标准、相关因素和计划五个部分组成。
诊断标准意义
护理诊断可以为护理人员提供明确的工作目标，为制定护理计划提供依据，提高护理质量和患者满意度。
敏感性分析
对诊断工具的敏感性进行测试，以确保其能够识别患者的病情变化。
诊断工具的改进和发展方向
01
开发新的诊断工具
随着医学的发展，不断需要开发新的诊断工具来适应新的病情和疾病
。
02
完善现有诊断工具
对现有的诊断工具进行完善和更新，以提高其可靠性和有效性。
03
智能化诊断工具
利用人工智能等技术，使诊断工具更加智能化，提高其效率和准确性
诊断标准的制定和更新过程
01
制定依据
制定护理诊断标准的主要依据是文献资料、临床实践和专家共识。
02
更新过程
随着医学和护理学的不断发展，护理诊断标准也需要不断更新和优化
，以适应临床实践的需要。
03
常见制定和更新机构
国际护理学会（NANDA）、美国护理诊断协会（NOC）、中华护理
学会等机构。
诊断标准的应用和意义
。
05
护理诊断数据
数据来源和存储
电子病历系统
包括病人的基本信息、病程记录、检查检验结果等。
护理记录系统
包括护理计划、执行记录、评价与反馈等。
医疗影像系统
包括X光片、CT、MRI等医学影像信息。

《护理诊断》ppt课件

02
常见护理诊断
疼痛护理诊断
总结词
评估、缓解疼痛
详细描述
疼痛是常见的护理诊断之一，护士需要评估患者疼痛的部位、性质、程度和频率，并采取适当的措施缓解疼痛，如药物治疗、物理治疗和社会支持等。
呼吸困难护理诊断
总结词
改善通气、缓解症状
详细描述
呼吸困难是常见的呼吸系统问题，护士需要采取措施改善患者的通气状况，如吸氧、改变体位和协助呼吸等，以缓解症状。同时需要注意呼吸困难的原因和可能的发展趋势。
护理诊断的必要性
识别和解决健康问题
护理诊断有助于护士识别和解决个体、家庭或社区的健康问题。
制定护理计划
通过对健康问题的评估和诊断，护士可以制定相应的护理计划，为患者提供个性化的护理服务。
促进患者康复
准确及时的护理诊断有助于患者得到及时的护理和治疗，从而促进其康复。
护理诊断的步骤与方法
步骤 1. 收集资料：通过观察、询问和体格检查等方法收集患者的健康资料。
详细描述
护理诊断与健康管理的融合，可以实现个性化护理，根据病人的具体情况和需求，制定出更加精准的护理方案。同时，通过提前干预和预防，可以减少病人的病情恶化，降低医疗成本。
护理诊断在慢性病管理中的应用前景
总结词
改善生活质量、减少并发症
详细描述
慢性病管理是当前医疗领域的重要课题，而护理诊断在慢性病管理中具有广泛的应用前景。通过精准的护理诊断，可以为慢性病患者提供更加个性化的护理方案，从而改善患者的生活质量，减少并发症的发生。
等多方面因素。
根据患者的病情变化和需求，及时调整护理计划，确保患者得到
全面、有效的护理。
在制定护理计划时，要充分考虑患者的意愿和需求，尊重患者的

护理诊断完整版本ppt

分类与流程
1 2 3
分类
护理诊断分为现存的、潜在的和健康的三大类。
流程
护理诊断的流程包括收集资料、分析资料、列出问题、确认问题、制定相应的护理措施等步骤。
护理诊断的一般步骤包括
收集资料、分析资料、列出问题、确认问题、制定相应的护理措施等步骤。
02
护理诊断方法
评估工具
观察
观察病人的外观、行为、情绪、语言等方面，了解病人的身体状况和心理状态。
等。
实例
03
一位护士在诊断糖尿病患者时忽略了其饮食问题，导致血糖控
制不佳。
诊断困惑及解决策略
总结困惑原因
患者症状不典型、缺乏鉴别诊断能力、病情复杂等。
解决策略
详细了解患者病史、综合分析病情、与其他医护人员讨论等。
实例
一位老年患者有多种疾病，导致症状相互干扰，护理人员通过与医生讨论最终作出准确诊断。
护理诊断是一种临床判断过程，需要了解病人的病史、体格检查、实验室检查、社会文化背景及环境因素等多方面信息。
重要性和意义
重要性
护理诊断是护士进行护理计划和实施的基础，是病人获得全面、整体、连贯的护理的基础。
意义
通过准确的护理诊断，可以有效地评估病人的健康状况，发现潜在的健康问题，为制定相应的护理措施提供依据，提高病人的治疗效果和生活质量。
整体水平。
03
提升临床实用性
注重护理诊断的实际应用，提高其在临床决策和护理服务中的价值。
提升护理诊断水平的建议与展望
加强培训和教育
建立标准化流程
加强对护理人员的培训和教育，提高其进行护理诊断的能力和意识。
建立标准化、规范化的护理诊断流程，以提高诊断的准确性和一致性。

护理诊断和措施ppt

根据患者的健康状况，确定需要解决的护理问题。
分析导致护理问题的相关因素，如生理、心理、社会和文化等方面的因素。
根据护理问题及相关因素，制定具体的护理计划，包括护理目标、措施和方法等。
按照护理计划实施有效的护理措施，解决患者的健康问题。
根据患者的反应和护理效果，对护理措施进行评价和调整，以促进患者的健康状况改善。
02
常见护理诊断
疼痛
详细描述：1.评估疼痛程度和类型
3.采取措施减轻疼痛
总结词：评估和管理
2.根据疼痛类型和程度制定相应的护理计划
4.观察疼痛对病人生活质量的影响
发热
总结词：诊断和治疗
详细描述：1.观察发热症状
2.测量体温确认是否发热
3.找出发热原因
4.采取相应的治疗措施
营养不良
详细描述：1.评估病人的营养状况
THANKS
感谢观看
护理诊断可以为护理措施提供依据，帮助护理人员判断患者的生理、心理和社会状况，制定针对性的护理计划和措施。
护理措施是护理诊断的实现途径
护理措施是实现护理诊断的…
通过采取有效的护理措施，可以改善患者的症状和体征，缓解病情，促进康复。
护理措施是验证护理诊断准…
通过观察患者对护理措施的反应和效果，可以验证护理诊断的准确性，及时调整和修正护理计划和措施。
随访安排
根据病情需要，定期对患者进行随访，了解病情变化，及时处理可能出现的问题。
04
护理诊断与措施的关系
护理诊断是护理措施的基础
护理诊断为护理措施提供目标和方向
护理诊断是针对患者存在的问题和需求而作出的诊断，可以为护理措施提供明确的目标和方向，指导护理人员采取有效的干预措施。

健康资料与护理诊断

跨学科合作
健康资料与护理诊断涉及到多个学科领域，从业者需要具备跨学科合作的能力，以便更好地为患者提供全面的诊断和治疗服务。
THANKS
谢谢您的观看Байду номын сангаас
医疗大数据的应用
随着医疗数据的不断积累，如何利用这些数据为患者提供更好的诊断和治疗成为行业关注的焦点。医疗大数据的应用将有助于提高健康资料与护理诊断的准确性和效率。
个人发展方向
提高专业素养
随着健康资料与护理诊断技术的不断发展，从业者需要不断更新自己的专业知识和技能，以适应行业发展的需求。
在体检和调查时，应注意保护患者的安全，避免因操作不当
或环境因素造成意外伤害。
02
健康资料分类与整理
分类方法
01
按来源分类
将健康资料分为直接来源和间接来源，直接来源指患者的主观感受和客
观体征，如症状、体征、病史等，间接来源包括病历、检查报告、实验
室数据等。
02
按内容分类
根据资料的内容，将其分为一般资料和特殊资料，一般资料包括患者的
健康资料与护理诊断
汇报人： 2024-01-01
目录
• 健康资料收集 • 健康资料分类与整理 • 护理诊断依据 • 护理诊断实践 • 健康资料与护理诊断的关系 • 健康资料与护理诊断的未来发
展
01
健康资料收集
收集方法
观察法
通过观察患者的体态、表情、言语等来判断其
健康状况。
问诊法
通过与患者或其家属的交流，了解患者的病史、生活习惯、家族史等
基本信息、生活习惯、家族史等，特殊资料包括患者的病情状况、治疗
方案、护理措施等。
03
按重要性分类

健康资料与护理诊断

健康资料与护理诊断汇报人：2023-12-19•健康资料收集与整理•护理诊断制定与实施•健康资料分析与应用目录•护理诊断与健康资料关系探讨01健康资料收集与整理联系方式、住址方便与患者或其家属进行沟通联系。

既往病史、家族史为诊断提供参考依据。

姓名、性别、年龄、职业了解患者的身份和基本背景。

患者基本信息收集03检查报告、影像资料辅助诊断，为后续治疗提供依据。

01发病时间、症状表现了解疾病的起始和进展情况。

02就诊经过、用药情况评估治疗效果和调整治疗方案。

病史资料整理与回顾1 2 3评估遗传因素对疾病的影响。

家族成员健康状况了解患者的日常习惯，指导健康生活方式。

生活习惯、饮食习惯评估患者的身体状况，指导合理的生活习惯。

运动、休息、睡眠家族史及生活习惯了解心理社会因素评估情绪状态、精神状况了解患者的心理状况，为心理护理提供依据。

社会支持、家庭关系评估患者的社会支持系统，提供必要的帮助和支持。

工作、学习压力了解患者的压力来源，指导合理应对方式。

02护理诊断制定与实施与病原体侵入人体有关，可能引发炎症反应。

常见护理诊断类型及特点感染与食物摄入不足、吸收不良或过度消耗有关。

营养不良与心脏收缩压过高有关，可导致心血管疾病。

高血压与胰岛素分泌不足或组织细胞对胰岛素反应不足有关。

糖尿病与个体心理社会压力过大有关，可导致心理行为异常。

焦虑/抑郁与睡眠质量、时间不足或睡眠过程中出现异常行为有关。

睡眠障碍依据病史、体格检查、实验室检查等医学资料，全面评估患者的生理、心理和社会状况。

根据诊断依据和原则，确定护理诊断的名称和分类。

排列护理诊断的优先次序，根据患者病情和护理人员能力制定护理计划。

护理诊断制定依据和原则实施护理措施，包括提供舒适的病房环境、监测生命体征、遵医嘱用药等。

记录护理过程和效果，及时调整护理措施，确保患者得到有效的护理。

根据护理诊断，制定具体的护理计划和措施。

护理措施制定与实施过程0102效果评价与持续改进及时收集患者及其家属的反馈意见，不断改进护理服务质量和水平。

护理诊断ppt课件

有体温改变的危险；体温过低；体温过高；体温调节无效；体液不足；体液过多；有体液失衡的危险；营养失调：低于机体需要量；牙齿异常；婴幼儿喂养不当/无效；吞咽功能受损；营养失调：高于机体需要量；营养失调：潜在高于机体需要量；
精选ppt
3
3.排泄形态：主要指排尿和排便的功能和形式。共有14个护理诊断。
•婴幼儿有行为能力增强的潜力； •清理呼吸道无效； •低效性呼吸形态； •气体交换受损； •不能维持自主呼吸； •自理能力缺陷综合征； •沐浴/卫生自理缺陷； •穿衣/修饰自理缺陷； •入厕自理缺陷； •使用器具自理缺陷； •组织灌注改变：特定的（肾、脑、心肺、胃肠、外周血管）。
精选ppt
5
5.睡眠-休息形态：为个体睡眠、休息和放松的形式。共有2个护理诊断。
• 睡眠形态紊乱； • 睡眠剥夺；
精选ppt
6
6.认识-感受形态：主要包括感觉器官的功能和认知能力。共有17个护理诊断。
• 不舒适；
• 急性疼痛；
• 慢性疼痛；
• 恶心；
• 意识模糊；
• 急性意识模糊；
• 慢性意识模糊；
• 决策冲突；
• 反射失调；
• 有反射失调的危险；
• 环境解析障碍综合征；
• 活动无耐力； • 疲乏； • 心排出量减少； • 废用综合征； • 有废用综合征的危险； • 娱乐活动缺乏； • 持家能力障碍； • 婴儿行为紊乱； • 婴儿有行为紊乱的危险； • 躯体移动障碍； • 床上活动障碍； • 行走障碍； • 呼吸机依赖；
•借助轮椅活动障碍； •轮椅移动能力障碍； •有周围神经血管功能障碍的危险；
2
2．营养-代谢形态 : 有关机体的新陈代谢和营养过程，包括营养、液体平衡、组织完整性和体温调节4个在功能上相互联系的方面。共有25个护理诊断。

健康资料与护理诊断

尊紊乱等。 • 8. 认知认知对信息的理解，如知识缺乏，慢性意识障碍等。 • 9. 感觉、情感 • 感觉、情感包括意识、知觉、理解力、感觉可以受到某个事件或某种
状态的影响，如疼痛、预感性悲哀、焦虑、恐惧等。
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第三节护理诊断
• （二）功能性健康型态分类法 • 1. 健康感知—健康管理型态此型态是关于对健康的认识及对健康的
对目前健康和疾病的期望；住院对日常生活的影响等。 • 3. 爱及归属的需要爱及归属的需要包括患者的支持系统、社交状况
、宗教文化背景、生活习惯和禁忌、在家庭和工作中扮演的角色、家庭对健康和疾病转归的影响。
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第三节护理诊断
• 4. 自尊的需要 • 自尊的需要包括患者对自己身体的感觉、对工作的评价、对家庭的评
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第二节健康资料的内容
• 三、其他评估结果
• 有无详细记录所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相关的检查。如为外院检查，可予以注明时间及“院外”字样。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。另外，根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超声波、内镜、实验室检查等）结果也需记录。如未做门诊检查，可记录为“缺如”。
第一节健康资料的类型与来源
• 二、健康资料的来源
• （一）主要来源 • 即患者本人，如患病的经过、患病后的感受、对健康的认识及需求、
对治疗及护理的期望等。这些资料只有患者本人最为清楚、最能准确地加以表述，因此也最可靠。
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第一节健康资料的类型与来源
• （二）次要来源 • 除患者本人外，护理人员还可从其他人员或记录中获得所需资料。 • （1）护理对象的家庭成员或与之关系密切的其他人员如朋友、邻居

健康资料与护理诊断

㈠主要来源（直接来源）：主要是患者。直接资料是作出护理诊断和制定护理计划的主要依据。
既往健康记录
实验室报告
一、健康史健康史是指被评估者过去即现在的健康
状况。是提出护理诊断、制定护理计划、进行有效的护理评价的重要依据，包括：
㈠一般资料：姓名、性别、年龄、民族、职业、
健康资料不仅包括患者的身体健康状况，而且还包括心理、社会健康状况；也包括患者的主观资料和客观资料。
一、健康资料的类型资料按来源和时间不同分别分为主观资料、
客观资料和现时资料、既往资料。以前者分类使用最多
㈠主观资料：
是被评估者身心两方面的主观感觉或自身体验。如：心慌、头痛，甚至声称“我要完了！”等。此资料是形成护理诊断的重要线索和依据，具有主观性的特点。必须通过交谈而获得。
婚姻、文化程度、宗教信仰、入院日期、入院诊断 ……
㈡主诉：其特点： ①简明扼要，一般<21个字。 ②症状应按先后顺序排列。 ③不能用医生的诊断用语。
㈢现病史：包括： 1、病史过程： ⑴起病时间： ⑵病因与诱因： ⑶发病缓急：
2、有鉴别意义的阴性症状：
阴性症状群，是指正常的心理功能减退或缺失，多为
㈡客观资料：如：血压、体温、脉搏、肝脾肿大、心
脏杂音等。此资料也是形成护理诊断的重要依据，是客观存在的事实，具有客观性的特点，必须通过体检而获得。
• “症状”是病人自己向医生陈述（或是
别人代述）的痛苦表现，如头疼、腹痛、鼻塞、恶心、呕吐等；
• “体征”是医生给病人检查时发现的具
有诊断意义的征候，例如：右下腹麦氏点反跳痛是诊断阑尾炎的阳性体征；角弓反张、颈项强直是诊断破伤风的阳性体征；
14 3 9月1日 28

护理诊断 ppt课件

ppt课件
18
一部分陈述法.即P公式只有护理诊断名称而没有相关因素和临床表现，多用于健康的护理诊断
举例：母乳喂养有效
注意1：“有……增强的潜力”如“有父母亲角色功能增强的潜力”，由于健康的护理诊断的相关因素是相同的，即有动机去达到更高的健康水平，所以健康的护理诊断不需
要注写意相2：关综因合素的。护理诊断如“强暴创伤综合征”，没有“相关” 的因素，即用一部分陈述法
ppt课件
13
（四）相关因素
是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境
现存的或健康的护理诊断有相关因素
例：护理诊断自我形象紊乱相关因素与乳腺癌病人行一侧乳房切除术有关
而有…危险的护理诊断其相关因素常同危险因素
例：护理诊断有皮肤完整性受损的危险相关因素同危险因素与盆骨骨折导致不能活动有关
不同的护理措施。
不可将医疗诊断作为相关因素
如针对一疼痛病人所提的护理诊断
疼痛：与阑尾炎有关
护理措施无法改变医疗诊断，故不可将医疗诊断作
为相关因素提出
ppt课件
20
“知识缺乏”这一护理诊断，有其特殊的陈述方式：
即“知识缺乏：缺乏……方面的知识”如，“知识缺乏：缺乏骨折后功能锻炼方面的知识”； “知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射方面的知识”。ppt课件16格式举例：
低效性呼吸型态与胸部疼痛有关紫绀、呼吸短促
（P）
（E）
（S）
注意：对相关因素陈述应使用“与---有关”(related to)的陈述方式。
临床实践中有时可简化为PE公式。
低效性呼吸型态与胸部疼痛有关
ppt课件
17
只二有部护分理陈诊述断法名.即称P和E公相式关因素而没有临床表现举例：有皮肤完整性受损的危险：与截瘫长期卧床有关有受伤的危险：与直立性低血压引起眩晕有关多用于潜在的护理诊断