[健康评估]第二章第三节 健康资料的分析与护理诊断的提出[护理学]
健康评估第三节 护理诊断
学习目标
说出护理诊断的定义 陈述护理诊断的组成 明确护理诊断的陈述方式 明确书写护理诊断的注意事项 区分护理诊断和医疗诊断 根据所搜集的资料确定患者的护理诊断
学习内容
n 护理诊断的概念 n 护理诊断的组成 n 护理诊断的陈述 n 护理诊断与合作性问题、医疗诊断的区别
一、护理诊断的概念
项目 诊断对象 诊断核心 问题状态
决策者 职责范围 护士作用
数量 可变性 陈述方式
护理诊断
医疗诊断
对个人、家庭或社区健康问题及生命过程问题的反 对个体病理生理变化的一种临床判断 应的一种临床判断
健康问题的反应（生理、心理、社会）
疾病（病理生理变化）
现存的或潜在的
多是现存的
护理人员
医疗人员
在护理职责范围内进行
1、病理生理方面的因素 2、治疗方面的因素 3、情境方面的因素 4、年龄方面的因素
睡眠型态紊乱
手术后伤口疼痛引起 连续24小时静脉输液 环境嘈杂 老年人
应用举例：
[名称] 体温过高 [定义] 个体处于体温高于正常范围的状态。 [诊断依据] 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1、皮肤潮红、发热。
五、护理诊断与合作性问题、医疗诊断的区别 （一）护理诊断与合作性问题
合作性问题——潜在并发症（potential complication，PC）
➢ 概述： 1983年卡波尼提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理干预的问题可分为两大类： 一类是护理人员直接通过护理措施解决的问题，属于护理诊断； 另一类是需要与其他健康保健人员尤其是医师共同合作解决的问题，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。
2.合作性问题的陈述方式
健康评估方法、资料分析和护理诊断、护理病历(44题)
第二章健康评估方法A1型选择题题1．问诊资料的主要来源是A、本人B、亲属C、邻居D、好友E、陪同者2．收集病人客观资料的主要方法是A、采集病史B、阅读病历C、身体评估D、阅读资料E、辅助检查3．健康史采集中错误的做法是A、先作自我介绍B、语句通俗，勿使用医学术语C、交谈中避免套问D、探讨病史时多问少听E、尽可能询问病人本人4．下列问诊语言哪句不妥A、您感到哪里不舒服B、患这种病有多少日子了C、您是否用过什么药D、您有右上腹隐痛吗E、您认为是什么原因使您生病的5．选出正确的问诊语言A、您是否下午发热？B、您心前区疼痛是否呈绞窄样的？C、您头痛时还有什么不舒服？D、您大便有隐血吗？E、您腹痛时有否背部放射痛？6．对主诉的正确理解是A、主要症状加持续时间B、主要体征加持续时间C、主要病名加持续时间D、主要症状和体征加持续时间E、主要症状的特点7．下列哪项主诉的描述最为规范A、腹痛伴低热2天B、持续性疼痛，阵发性加剧2天C、心慌、气短3天，伴水肿D、腹痛3小时后出现腹泻E、节律性中上腹痛伴反酸3个月，黑粪2天8．下列属于现病史的内容是：A、青霉素过敏史B、病后检查及治疗情况C、过去手术、外伤情况D、婚姻、生育情况E、家庭遗传病情况9．对危重病人,下列哪项处理是正确的A、应该详细询问病史后再处理B、应该全面细致检查后再处理C、应该注意观察后再处理D、应该做多种化验后再抢救E、应该重点检查，积极抢救10．现病史不包括A、主诉B、起病情况C、主要症状特点D、病情演变E、诊疗经过11．下列哪项属于既往史：A、病因与诱因B、预防注射史C、诊疗经过D、工业毒物接触史E、生活习惯12．病史中最重要的是:A、个人史B、婚姻史C、家族史D、既往史E、现病史13．不属于现病史内容的是:A、手术史B、病时的情况C、病情的发展与演变D、主要症状及伴随症状E、诊治经过14．病人嗜好烟酒茶等习惯属于:A、主诉B、家族史C、既往史D、个人史E、现病史15．下列哪项属现病史内容：A、社会经历B、职业及工作条件C、习惯嗜好D、生育史E、诊疗经过16.与病人交谈中最重要的作用是：A、护士的态度B、交谈技巧的应用C、病人的文化D、相关的环境E、病人的病情17.交谈是收集病人健康资料的重要方法，护士应了解的内容下列哪项除外：A、家庭经济收入B、子女学习状况C、病人的文化程度D、父母的健康状况E、单位对其支持情况18.与病人交谈时下列哪项不重要：A、年龄B、病情C、与陪护者的关系D、心理状态E、用药情况19.对主诉描述错误的是：A、主要症状B、症状出现的时间C、症状的性质D、用病人自己的语言E、症状的书写顺序不规定20.下列哪项不是现病史的内容：A、主要症状及其特点B、症状发生时间C、伴随症状D、住院情况E、健康问题对病人的影响21.下列哪种因素，不影响与病人的交谈：A、环境B、文化差异C、年龄差异D、不同病区E、健康状况22.与病人交谈时，下列哪种情况对交谈无影响：A、护士的外貌B、环境的变化C、病人的病情变化D、护士的语气E、护士的态度23.为保证交谈结果的有效性，交谈过程中，护士不应采取的方式是：A、复述病人的内容B、提出质疑C、澄清相关内容D、打断病人的叙述E、对病人相关问题进行解析24.正常青年人不会出现的叩诊音是A、清音B、浊音C、实音D、鼓音E、过清音25．下列体征均可用叩诊法检查，除了A、肺下缘移动度B、肝大小C、肱二头肌腱反射D、欧本汉姆征E、脾大小26．下列体征适用于深部触诊法检查，除了A、中输尿管点压痛B、板状腹C、阑尾点压痛、反跳痛D、右肾下极E、乙状结肠包块27.诊断心血管系统疾病的重要器械检查方法是：A、症状B、体征C、实验室检查D、心电图检查E、心理评估A2型选择题题28．一支气管哮喘的患者，今上午9时突然出现左侧胸痛,气急加剧、发绀、烦躁。
第二章第三节健康资料分析与护理诊断提出
Gordon的功能性健康型态分类
1.健康感知与健康管理型态 2.营养与代谢型态 3.排泄型态 4.活动与运动型态 5.睡眠与休息型态 6.认知与感知型态 7.自我感知与自我概念型态 8.角色与关系型态 9.性与生殖型态 10.压力与应对型态 11.价值与信念型态
节
章健康评估方法
健康资料的分析
与护理诊断的提出
主要内容
健康资料的分析和护理诊断的提出
四个步骤：资料的收集 资料的整理
资料的分析与归纳 护理诊断的提出
案例评析 思考与训练
一、资料的收集
收集资料是提出护理诊断的基 础，护士收集到的关于护理对象的 资料是否全面、正确，将直接影响 护理诊断、护理计划的准确性。
案例评析
案例：龚先生，36岁。饮酒饱食后上腹部剧痛7 小时，伴呕吐、大汗急诊入院。查体：面色苍 白，体温38℃，血压80/60mmHg，心率132次/ 分，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音 （+）。实验室检查：血白细胞12.7×109/L，中 性0.86，血淀粉酶740U/dl（Somogyi法）。
四、护理诊断
（三）护理诊断的组成 NANDA的每个护理诊断基本由名称、
定义、诊断依据、相关因素四部分组成。 其中主要是名称和相关因素。 1．名称 2．定义 3．诊断依据 4．相关因素：与……有关
四、护理诊断
（四）护理诊断的陈述
1．三部分陈述：PES公式。即P（problem）为 问题，即护理诊断的名称；E（etiology）为原 因，即相关因素；S（symptoms and signs）为症状与体征，也包括实验室、器械检 查结果。多用于对现存的护理诊断的陈述。
健康资料与护理诊断
汇报人：
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目录
健康资料收集健康资料分析护理诊断护理计划与实施健康资料与护理诊断的应用健康资料与护理诊断的挑战与未来发展
01
CHAPTER
健康资料收集
健康资料是指从各种渠道获得的关于个体、家庭或社区的健康信息，用于描述、解释和预测健康状况，为护理决策提供依据。
定义
健康资料是护理程序的基础，有助于护士全面、客观地了解个体的健康状况，识别潜在的健康问题，制定相应的护理计划和措施。
01
定期评估
定期对病人的情况进行评估，包括病人的身体状况、心理状况、生活质量等。
02
分析效果
根据评估结果，分析护理措施的效果，以及是否需要进一步调整。
05
CHAPTER
健康资料与护理诊断的应用
通过收集和分析健康资料，公共卫生部门可以监测疾病的流行趋势，及时采取防控措施。
监测疾病
公共卫生部门可以通过对健康资料的评估，了解一个地区的整体健康状况，为制定公共卫生政策提供依据。
评估病人
收集病人的健康资料，包括病史、身体状况、生活习惯、家庭背景等，以便全面了解病人的情况。
制定计划
根据分析结果，制定一份详细的护理计划，包括护理目标、措施、时间表等。
执行计划
按照制定的护理计划，采取相应的护理措施，包括药物治疗、物理治疗、心理咨询等。
03
反馈与改进
将评估结果及时反馈给医生和其他医护人员，以便对护理计划进行改进和优化。
重要性
方法：包括直接观察、体格检查、实验室检查、问卷调查、医学记录等。
技巧
1. 观察：观察个体的外观、行为、言谈举止等，以初步判断其健康状况。
2. 询问：通过有目的的询问，了解个体的病史、生活史、社会背景等信息。
健康资料与护理诊断- 护理体检(NURSING PHYSICAL EXAMINATION)
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15
㈤个人史：包括 1、社会经历： 2、习惯与嗜好： 3、劳动、职业与毒物接触史； 4、有无不洁性交史及吸毒史； 5、重大精神创伤史。
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16
㈦月经史 ：记录格式 行经期(天)
初潮 ———（LMP）末次月经时间(闭经年龄) 月经周期(天)
㈧生育史：
㈨家族史：精选ppBiblioteka 课件精选ppt课件3
㈠直接来源：主要是患者。直接资料是 作出护理诊断和制定护理计划的主要依 据。
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4
知情人
间接来源
其他医务人员 既往健康记录
实验室报告
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5
二、健康资料的类型
资料按来源和时间不同分别分为主观 资料、客观资料和现时资料、既往资料。 以前者分类使用最多。
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22
第三节 护理诊断
［学习要点］ 1、掌握护理诊断的组成和陈述方法。 2、熟悉常用的护理诊断。 [教学内容]
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23
护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存 的或潜在的健康问题的一种临床判断。是护 理程序的核心部分，它既是评估的基础，又 是计划、实施、评价的基础。
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24
一、护理诊断的组成 NANDA将护理诊断分为现存的、有
危险的、健康的、可能的和综合的护理 诊断5种类型。
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25
㈠现存的护理诊断 现存的护理诊断由名称、定义、诊断依据
及相关因素4个部分组成。 1、名称：如吞咽困难、体温过高、气体交换 受损、焦虑等。
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26
2、定义：如体温过高的定义是个体处于体 温高于正常的状态；吞咽困难，是个体经口 向胃主动运送液体、固体的能力降低的状态。 3、诊断依据：是支持护理诊断的症状、体征。 有主要依据和次要依据。
健康评估第二章 健康评估的基本方法
双手触诊法：用于肝、脾、肾和腹腔肿物的评估
深压触诊法：适用于评估腹腔深在部位
的病变、确定腹部压痛点及反跳痛
冲击触诊法：用于大量腹水难以触及肝脾者
（二）触诊注意事项
• 触诊前向病人介绍触诊目的和配合方式 • 检查室内应温暖，光线适宜 • 护士通常应站在病人的右侧，根据检查需要置病 人于适宜体位 • 护士手要温暖，手法规范、轻柔 • 作下腹部触诊时，应嘱病人排尿、排便 • 边触诊、边观察、边思考
以获得较多有关病人的信息
缺点：病人可能抓不住谈话重点，甚至偏离主题
而占用大量时间。
（二）交谈形式
• 非正式交谈：谈话内容不受限制，让病人自由表
达，可了解病人的多种信息，从中选择有价值的 资料记录 • 正式交谈： 预先通知病人，进行有目的、有层次 有顺序的交谈。分为三个阶段：准备阶段、谈话 阶段、结束阶段
二、交谈注意事项
• • • • • • 取得病人的充分信任 认真倾听，接纳、尊重病人 尽量选择病人本人为交谈对象 语言要通俗易懂，简明具体，避免使用医学术语 注意运用非语言沟通技巧 处理好与特殊病人的交谈
第二节
• • • • • 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊
护理体检
一、视诊
• 概念：运用视觉观察病人全身或局部状态的评估
方法，又称观察法 • 适用范围：全身状态；局部观察；特殊部位的观 察 • 注意事项：要有敏锐的观察能力；最好在自然光 线下进行；要注意保护病人的隐私
二、触诊
• 概念：通过手触摸被检查部位后的感觉来判断该
部位有无异常的评估方法
（一）触诊方法及应用范围
• 浅部触诊法：适用于体表浅在病变
• 深部触诊法：适用于评估腹部病变及脏器情况 深部滑行触诊法：用于腹腔深部包块和胃肠道 病变的评估
《健康评估》第二章健康史评估护理课件
患者情感状况评估
患者情感状况评估
了解患者的情绪状态、情感表达方式以及情感反应是否正常。
情绪状态的判断
通过观察患者的表情、语气、行为等方面，判断患者是否存在情绪 问题。
情感表达方式的了解
了解患者通常的表达方式，以及在面对压力或不适时的反应方式。
患者心理应对方式评估
患者心理应对方式评估
了解患者面对压力或困难时通常采取的应对方式。
社会支持
了解个体是否能够获得足够的情感、物质和精神 支持，以提高应对压力和困难的能力。
家庭关系与互动评估
家庭成员关系
了解家庭成员之间的关系，如夫妻关系、亲子关系等，分析其对 个体健康的影响。
沟通方式
评估家庭成员之间的沟通方式，如开放、封闭或矛盾等，分析其 对个体健康的影响。
情感表达
了解家庭成员之间的情感表达方式，如直接、含蓄或压抑等，分 析其对个体健康的影响。
患者健康需求评估
06
患者健康认知需求评估
1 2
患者对自身健康状况的了解程度
评估患者对自身健康状况的认识，包括疾病名称 、症状、治疗方法等。
患者对健康信息的获取能力
评估患者获取和理解健康信息的途径和能力，如 阅读、听力、理解能力等。
3
患者对健康信息的接受程度
了解患者对健康信息的接受程度和态度，如是否 愿意改变不良生活习惯等。
工作环境
了解患者的工作性质、劳 动强度、防护措施等，评 估工作对健康的影响。
生活习惯
了解患者的饮食、运动、 睡眠等生活习惯，评估其 对健康的影响。
患者社会心理状况
社会支持系统
了解患者的家庭、朋友、 社区等社会支持系统，评 估其对患者的心理支持。
精神状态
健康评估 护理诊断
4、综合的 如“强暴创伤综合征”
（二）定义：是什么？
定义是对护理诊断的一种清晰、精确的 描述，并以此与其他护理诊断相区别。 每个护理诊断都有自己特征性的定义。
社会的健康状况；包括来自病人或其他 人员的主观描述和体格检查、实验室及 其他辅助检查结果等客观资料。
（二）分析与综合资料 通过寻找有意义的资料和线索，形成诊断
假设后，初步提出护理诊断及其相关因素。 （三）确立、验证与修订护理诊断 （四）若同时存在多个护理诊断和合作问
题时，应按重要性和紧迫性排出主次顺序。
如“便秘”、“感知性便秘”、“结肠 性便秘”
（三）诊断依据：为什么这样诊 断？
分为主要依据和次要依据
（四）相关因素：造成诊断的原 因？
1、病理生理方面 如“体液过多”的相 关因素可能是右心衰竭；
2、治疗方面 如行气管插管上呼吸机的 病人可能出现的”语言沟通障碍“。
3、心理方面 如“活动无耐力”可能与 心情抑郁有关；
（一）名称：常用改变、受损、 缺陷、无效或有效等特定描述词 语。
1、现存的 是对个人、家庭或社区现存的健康状况
或生命过程的反应的描述。如“体温过 高”、“进食自理缺陷”。
2、潜在的
是对一些易感的个人、家庭或社区对 健康状况或生命过程可能出现的反应的 描述。（未发生但若不处理则非常有可 能发生，常用“有……的危险”描述。）
二、护理诊断的思维方法
通过对与病人有关的健康资料的加 工与整理、分析与综合，最终确立护理 诊断的过程，实践上是一种将不同的科 学思维方法应用于护理领域的诊断性临 床思维过程。其常用的思维方法有比较 与类比、分析与综合、归纳与演绎等。
健康资料与护理诊断
问诊内容
四、既往健康史(past history)
•评估对方过去存在的健康问题、求医经验 及其对自身健康的态度。
健康资料的类型
护理评估
主观资料
客观资料
一、健康资料的类型
(一)采集资料方法不同 1. 主观资料：是通过与被评估者会谈获得的
有关被评估者健康状况描述的资料，不能 被直接观察或评估。 • 病人患病后对机体生理功能异常的自我体 验和感受，如恶心、头晕等。
护理评估
主观资料
症状symptom
--是病人对其 健康问题的感 觉，这些感觉 只有病人本人 才能描述与证 明。
定义： 护理诊断(nursing diagnosis)： 是关于个人、家庭或社区现存或潜 在的健康问题或生命过程的反应的 一种临床判断。
•对护理诊断概念的理解：
个人 对 家庭
社区
现存的 潜在的
健康问题
生命过程 反应的
临床判断
二、医疗诊断与护理诊断的区别
护理诊断分类法
➢资料的分类
• 我今天感到烦闷 • 我不想吃东西 • 我觉的服药后疼痛好多了 • 病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水 • 病人皮肤温暖干燥，体温38°C • 病人主诉3天未大便，手指肛查可触及
粪便硬块
• 血压下降、水肿、心脏杂音
案例
• 刘女士因2岁的女儿宁宁体温39.80C到医院急 诊室。刘女士说宁宁两天前开始咳嗽、流鼻涕，
• （一）一般资料 • （二）主诉 • （三）现病史（主体） • （四）既往史 • （五）用药史 • （六）成长发展史 • （七）家族健康史 • （八）系统回顾
《健康评估》全套教案
心悸
发绀
水肿
授课班级
护理大专班
课时
2
课时类型
讲授、示教
教学重点难点
重点：各种常见症状的概念
难点：各种常见症状的护理评估要点
课时目标
教学内容
时间
分配
（分钟）
教学
活动
教学
媒体
评价与矫正
掌握各种常见症状的概念和护理评估要点。
第五节咯血
第六节心悸
第七节发绀
第八节水肿
20
25
20
25
1、交代授课计划及要求
卫生职业技术学校《健康评估》科授课计划表
授课班级_护理大专班_学期_ _填表时间_
周次
章节名称及内容摘要(1-2节课)
学时
教学方法
授课老师
备注
第一章健康评估的方法
1
讲授、示教
第二章健康资料与护理诊断
1
讲授、示教
第三章常见症状评估
12
讲授、示教
发热、疼痛、呼吸困难、咳嗽与咳痰
2
讲授、示教
咯血、心悸、发绀、水肿
科目：健康评估授课教师：
课
题
单元：第三章常见症状评估
呕血与黑便
便血
腹泻与便秘
授课班级
护理大专班
课时
2
课时类型
讲授、示教
教学重点难点
重点：各种常见症状的概念
难点：各种常见症状的护理评估要点
课时目标
教学内容
时间
分配
（分钟）
教学
活动
教学
媒体
评价与矫正
掌握各种常见症状的概念和护理评估要点。
第十二节呕血与黑便
第十三节便血
健康评估 第二章 护理诊断
以上三种陈述方式中，二部分陈述最为 常用。
第三节 护理诊断的步骤与思维方法
一、护理诊断的步骤 （一）收集资料 包括病人身体的健康状态、心理和 社会的健康状况；包括来自病人或其他 人员的主观描述和体格检查、实验室及 其他辅助检查结果等客观资料。
（二）分析与综合资料 通过寻找有意义的资料和线索，形成诊断 假设后，初步提出护理诊断及其相关因素。 （三）确立、验证与修订护理诊断 （四）若同时存在多个护理诊断和合作问 题时，应按重要性和紧迫性排出主次顺序。
第二章 护理诊断
第一节 护理诊断概述
一、护理诊断的定义 护理诊断（nursing diagnosis）是关 于个人、家庭、社区对现存的或潜在的 健康问题或生命过程反应的一种临床判 断，是护士为达到预期效果选择护理措 施的基础，这些预期结果应能通过护理 职能达到。
二、护理诊断的组成
由名称、定义、诊断依据和相关因 素四部分组成。
2、二部分陈述 PE 只有护理诊断名称和相关因素，而没有 临床表现。多用于“有……的危险”的 护理诊断，因危险目前尚未发生，因此 没有S，只有P、E。 例如：有皮肤完整性受损的危险（P）： 与长期卧床有关（E）。 有体液不足的危险（P）：与大量利尿 有关（E）。
3、一部分陈述 只有P 用于健康的护理诊断。 例如：社区健康功能增强（P）。
（一）名称：常用改变、受损、 缺陷、无效或有效等特定描述词 语。
1、现存的 是对个人、家庭或社区现存的健康状况 或生命过程的反应的描述。如“体温过 高”、“进食自理缺陷”。
2、潜在的 是对一些易感的个人、家庭或社区对 健康状况或生命过程可能出现的反应的 描述。（未发生但若不处理则非常有可 能发生，常用“有……的危险”描述。） 如长期卧床病人，存在“有皮肤完整性 受损的危险”；白血病病人化疗后白细 胞降至很低，存在“有感染的危险”
健康资料与护理诊断
病史与家族史
既往病史
了解患者过去是否患有慢性疾病 或急性疾病，以及治疗情况，有 助于评估当前健康状况和制定护 理计划。
家族史
了解患者家族成员的健康状况， 有助于评估遗传疾病的风险和制 定针对性的护理措施。
生活方式与习惯
饮食
了解患者的饮食习惯，包括饮食习惯 、饮食偏好和营养摄入情况，有助于 评估其营养状况和制定饮食护理计划 。
数据分析
对收集的数据进行统计分析，了解护理措施 的有效性和患者的改善情况。
评估方法
采用量表、问卷、观察等方法对护理效果进 行评估。
反馈与调整
根据评估结果，对护理计划进行调整和优化 ，确保护理效果的最大化。
04
健康教育与指导
疾病预防知识普及
总结词
通过教育活动，提高公众对疾病预防的认识和重视程度。
详细描述
诊断流程与步骤
01
02
03
04
收集健康资料
通过询问病史、体格检查和必 要的实验室检查，全面了解患 者的健康状况和疾病情况。
分析资料
对收集到的资料进行整理、分 析和评估，初步确定可能的护
理诊断。
制定护理计划
根据分析结果，制定相应的护 理计划，包括护理目标、措施
和方法等。
实施护理计划
按照护理计划对患者进行护理 干预，观察患者的反应和效果
不良事件报告
建立不良事件报告制度，鼓励医护人员 及时上报护理不良事件。
VS
原因分析与改进
对上报的不良事件进行深入分析，找出根 本原因，制定改进措施，避免类似事件再 次发生。
THANKS
谢谢您的观看
护理措施制定
基础护理
提供日常的护理服务， 如清洁、饮食、排泄等
健康评估方法、资料分析和护理诊断、护理病历(44题)
第二章健康评估方法A1 型选择题题1．问诊资料的主要来源是A、本人B、亲属C、邻居D、好友E、陪同者2．收集病人客观资料的主要方法是A、采集病史B、阅读病历C、身体评估D、阅读资料E、辅助检查3．健康xx 采集中错误的做法是A、先作自我介绍B、语句通俗，勿使用医学术语C、交谈中避免套问D、探讨病史时多问少听E、尽可能询问病人本人4．下列问诊语言哪句不妥A、您感到哪里不舒服B、患这种病有多少日子了C、您是否用过什么药D、您有右上腹隐痛吗E、您认为是什么原因使您生病的5．选出正确的问诊语言A、您是否下午发热？B、您心前区疼痛是否呈绞窄样的？C、您头痛时还有什么不舒服？D、您大便有隐血吗？E、您腹痛时有否背部放射痛？6．对主诉的正确理解是A、主要症状加持续时间B、主要体征加持续时间C、主要病名加持续时间D、主要症状和体征加持续时间E、主要症状的特点7．下列哪项主诉的描述最为规范A、腹痛伴低热2天B、持续性疼痛，阵发性加剧2天C、心慌、气短3天，伴水肿D、腹痛3小时后出现腹泻E节律性中上腹痛伴反酸3个月，黑粪2天8．下列属于现病史的内容是：A、青霉素过敏史B、病后检查及治疗情况C、过去手术、外伤情况D、婚姻、生育情况E、家庭遗传病情况9．对危重病人,下列哪项处理是正确的A、应该详细询问病史后再处理B、应该全面细致检查后再处理C、应该注意观察后再处理D、应该做多种化验后再抢救E、应该重点检查，积极抢救10．现病史不包括A、主诉B、起病情况C、主要症状特点D、病情演变E、诊疗经过11．下列哪项属于既往xx：A、病因与诱因B、预防注射xxC、诊疗经过D、工业毒物接触xxE、生活习惯12．病史中最重要的是:A、个人xxB、婚姻xxC、家族史D、既往xxE、现病史13．不属于现病史内容的是:A、手术xxB、病时的情况C、病情的发展与演变D、主要症状及伴随症状E、诊治经过14．病人嗜好烟酒茶等习惯属于A、主诉B、家族史C、既往xxD、个人xxE、现病史15．下列哪项属现病史内容：A、社会经历B、职业及工作条件C、习惯嗜好D、生育xxE、诊疗经过16.与病人交谈中最重要的作用是：A、护士的态度B、交谈技巧的应用C、病人的文化D、相关的环境E、病人的病情17.交谈是收集病人健康资料的重要方法，护士应了解的内容下列哪项除外：A、家庭经济收入B、子女学习状况C、病人的文化程度D、父母的健康状况E、单位对其支持情况18.与病人交谈时下列哪项不重要：A、年龄B、病情C、与陪护者的关系D、心理状态E、用药情况19.对主诉描述错误的是：A、主要症状B、症状出现的时间C、症状的性质D、用病人自己的语言E、症状的书写顺序不规定20.下列哪项不是现病史的内容：A、主要症状及其特点B、症状发生时间C、伴随症状D、住院情况E、健康问题对病人的影响21.下列哪种因素，不影响与病人的交谈：B、文化差异C、年龄差异D、不同病区E、健康状况22.与病人交谈时，下列哪种情况对交谈无影响：A、护士的外貌B、环境的变化C、病人的病情变化D、护士的语气E、护士的态度23.为保证交谈结果的有效性，交谈过程中，护士不应采取的方式是：A、复述病人的内容B、提出质疑C、澄清相关内容D、打断病人的叙述E、对病人相关问题进行解析24.正常青年人不会出现的叩诊音是B、浊音C、实音D、鼓音E、过清音25．下列体征均可用叩诊法检查，除了A、肺下缘移动度B、肝大小C、肱二头肌腱反射D、xxxxE、脾大小26．下列体征适用于深部触诊法检查，除了A、中输尿管点压痛B、板状腹C、阑尾点压痛、反跳痛D、右肾下极E、乙状结肠包块27.诊断心血管系统疾病的重要器械检查方法是：A、症状B、体征C、实验室检查D、心电图检查E、心理评估A2 型选择题题28．一支气管哮喘的患者，今上午9 时突然出现左侧胸痛,气急加剧、发绀、烦躁。
健康资料与护理诊断
状态的影响，如 疼痛、预感性悲哀、焦虑、恐惧等。
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第三节 护理诊断
• （二）功能性健康型态分类法 • 1. 健康感知—健康管理型态 此型态是关于对健康的认识及对健康的
对目前健康和疾病的期望；住院对日常生活的影响等。 • 3. 爱及归属的需要 爱及归属的需要包括患者的支持系统、社交状况
、宗教文化背景、生活习惯和禁忌、在家庭和工作中扮演的角色、家 庭对健康和疾病转归的影响。
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第三节 护理诊断
• 4. 自尊的需要 • 自尊的需要包括患者对自己身体的感觉、对工作的评价、对家庭的评
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第二节 健康资料的内容
• 三、其他评估结果
• 有无详细记录所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相关的检查。如 为外院检查，可予以注明时间及“院外”字样。如系入院前所做的检查 ，应注明检查地点及日期。另外， 根据病情需要，进行X线及其他有 关检查（如心电图、超声波、内镜、实验室检查等）结果 也需记录 。如未做门诊检查，可记录为“缺如”。
第一节 健康资料的类型与来源
• 二、健康资料的来源
• （一）主要来源 • 即患者本人，如患病的经过、患病后的感受、对健康的认识及需求、
对治疗及护理的 期望等。这些资料只有患者本人最为清楚、最能准 确地加以表述，因此也最可靠。
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第一节 健康资料的类型与来源
• （二）次要来源 • 除患者本人外，护理人员还可从其他人员或记录中获得所需资料。 • （1）护理对象的家庭成员或与之关系密切的其他人员如朋友、邻居
健康资料与护理诊断
㈠主要来源（直接来源）：主要是患者。直 接资料是作出护理诊断和制定护理计划的 主要依据。
既往健康记录
实验室报告
一、健康史 健康史是指被评估者过去即现在的健康
状况。是提出护理诊断、制定护理计划、 进行有效的护理评价的重要依据，包括：
㈠一般资料： 姓名、性别、年龄、民族、职业、
健康资料不仅包括患者的身体健康状况， 而且还包括心理、社会健康状况；也包括 患者的主观资料和客观资料。
一、健康资料的类型 资料按来源和时间不同分别分为主观资料、
客观资料和现时资料、既往资料。以前者 分类使用最多
㈠主观资料：
是被评估者身心两方面的主观感觉或自 身体验。如：心慌、头痛，甚至声称“我 要完了！”等。此资料是形成护理诊断的 重要线索和依据，具有主观性的特点。必 须通过交谈而获得。
婚姻、文化程度、宗教信仰、入院日期、 入院诊断 ……
㈡主诉 ：其特点： ①简明扼要，一般<21个字。 ②症状应按先后顺序排列。 ③不能用医生的诊断用语。
㈢现病史：包括： 1、病史过程： ⑴起病时间： ⑵病因与诱因： ⑶发病缓急：
2、有鉴别意义的阴性症状：
阴性症状群，是指正常的心理功能减退或缺失，多为
㈡客观资料： 如：血压、体温、脉搏、肝脾肿大、心
脏杂音等。此资料也是形成护理诊断的重 要依据，是客观存在的事实，具有客观性 的特点，必须通过体检而获得。
• “症状”是病人自己向医生陈述（或是
别人代述）的痛苦表现，如头疼、腹痛、 鼻塞、恶心、呕吐等；
• “体征”是医生给病人检查时发现的具
有诊断意义的征候，例如：右下腹麦氏点 反跳痛是诊断阑尾炎的阳性体征；角弓反 张、颈项强直是诊断破伤风的阳性体征；
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健康评估-健康评估方法
▶ 功能性健康型态
◆健康感知与健康管理 ◆营养与代谢 ◆排泄 ◆活动与运动 ◆睡眠与休息 ◆认知与感知
◆自我概念 ◆角色与关系 ◆性与生殖 ◆压力与应对 ◆价值与信念
5、特殊情况的问诊
① 不同文化背景 ② 认知障碍 ③ 愤怒与敌意 ④ 焦虑与抑郁 ⑤ 病情危重者 ⑥ 儿童与老年人 ⑦ 临终病人
距离与触摸 目光接触 表达情感或疼痛的方式 个人信息表达上的文化差异 语言表达，尽可能避免使用俚语
3、问诊的方法与技巧
环境 自我介绍 态度 交谈技巧
态度： • 对病人的陈述表示理 解、认可和同情 • 不可采用质问性语言 • 非语言沟通：
▬合适的目光接触 ▬适时的点头、微笑Βιβλιοθήκη ▬必要的手势、触摸交谈技巧
一般从主诉开始 提问方式
— 开始：易于回答的开放性问题 — 获取具体信息：直接提问，避免诱导性提问和 医学术语 — 病人表达差：可提供多项备选答案的问题 — 病人表达不确切：耐心启发 — 离题太远时：客气引导回到病史线索上来
症状
是被评估者患病后对机体生理功能异常 的自身体验和感受，如疼痛、恶心等。 是主观资料的重要组成部分。
客观资料
经视、触、叩、听、嗅、实验室或器械检查所获 得的有关被评估者健康状况的结果。如：血压、体温、 脉搏、肝脾肿大、心脏杂音等。
此资料也是形成护理诊断的重要依据，具有客观 性的特点。
体征
起病情况与患病时间主要症状及其特点病因与诱因病情的发展演变伴随症状诊断治疗和护理经过过敏史健康感知与健康管理营养与代谢排泄活动与运动睡眠与休息认知与感知功能性健康型态自我概念角色与关系性与生殖压力与应对价值与信念临终病人距离与触摸目光接触表达情感或疼痛的方式个人信息表达上的文化差异语言表达尽可能避免使用俚语
《健康评估》教学课件 第二章
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （四）听诊
听诊器通常由耳件、体件和软管三部分组成。
体件有钟型和膜型两种类型，钟型体件适用于听取 低调声音，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音；膜型体 件适用于听取高调声音，如肠鸣音、主动脉瓣关闭不全 的杂音等。
③ 深压触诊法 食指和中指两指并拢，垂直慢慢向深部施压，确
定压痛的部位，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （二）触诊
④ 冲击触诊法
又称浮沉触诊法，用3～4个并拢的指端，稍用力急促地 反复向下冲击被检查部位，通过指端感触有无浮动的肿 块或脏器。
冲击触诊法适用于大量腹腔积液时肝脏、脾脏难以触及 者。
第二节 健康资料收集的方法
二、交谈法 （三）交谈注意事项
课堂互动
赵女士独自经营着一家超市，某晚不幸遭遇 了入室抢劫。在与歹徒纠缠中，赵女士左腿受伤， 全身大面积挫伤，不得不住院接受治疗。由于当 前身体状况及经济来源中断，赵女士情绪波动较 大。
如果你是赵女士的责任护士，在与其交谈时 应注意哪些问题？采取何种交谈形式更有利于健 康资料的获取？
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （二）触诊
触诊是指通过手对患者身体某些部位进行触摸按压，以判 断有无异常的评估方法。
手的不同部位对触觉的敏感度不同，其中以指腹和掌指关 节的掌面最为敏感。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （二）触诊
（1）浅部触诊法： 将一手轻放在检查部位，以掌指关节和腕关节的运动进行滑动触摸。 常用于检查体表病变，如浅表淋巴结、浅部的动脉、关节、软组织等。 另外，由于浅部触诊手法轻柔，因此常用此方法检查腹部有无压痛、抵抗感、包块等。
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第三节 健康资料的分析 与护理诊断的提出
主要内容
健康资料的分析和护理诊断的提出
四个步骤：资料的收集 资料的整理
资料的分析与归纳 护理诊断的提出
案例评析 思考与训练
一、资料的收集
收集资料是提出护理诊断的基 础，护士收集到的关于护理对象的 资料是否全面、正确，将直接影响 护理诊断、护理计划的准确性。
3.护理诊断类型及组成有哪些?
Gordon的功能性健康型态分类
❖ 1.健康感知与健康管理型态 ❖ 2.营养与代谢型态 ❖ 3.排泄型态 ❖ 4.活动与运动型态 ❖ 5.睡眠与休息型态 ❖ 6.认知与感知型态 ❖ 7.自我感知与自我概念型态 ❖ 8.角色与关系型态 ❖ 9.性与生殖型态 ❖ 10.压力与应对型态 ❖ 11.价值与信念型态
如：体温过高：体温39℃ 与细菌感染引起体温调节障碍有关
P
S
E
四、护理诊断
（四）护理诊断的陈述
2、二部分陈述：即PE公式，多用于对潜在 的护理诊断的陈述。
如：有受伤的危险 与视力障碍有关
P
E
有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关
P
E
四、护理诊断
（四）护理诊断的陈述 3、一部分陈述：只有P，即不存在相关
案例评析
❖ 案例：龚先生，36岁。饮酒饱食后上腹部剧痛7 小时，伴呕吐、大汗急诊入院。查体：面色苍 白，体温38℃，血压80/60mmHg，心率132次/ 分，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音 （+）。实验室检查：血白细胞12.7×109/L，中 性0.86，血淀粉酶740U/dl（Somogyi法）。
四、护断基本由名称、
定义、诊断依据、相关因素四部分组成。 其中主要是名称和相关因素。 1．名称 2．定义 3．诊断依据 4．相关因素：与……有关
四、护理诊断
（四）护理诊断的陈述
1．三部分陈述：PES公式。即P（problem）为 问题，即护理诊断的名称；E（etiology）为原 因，即相关因素；S（symptoms and signs）为症状与体征，也包括实验室、器械检 查结果。多用于对现存的护理诊断的陈述。
❖ 思考：该患者的医疗诊断和护理诊断？
案例评析
❖ 问题评析：医疗诊断为急性胰腺炎。护理诊断为 1．疼痛：腹痛 与胰腺组织炎症、水肿、出血 坏死有关。2．有体液不足的危险 与呕吐、禁 食、胃肠减压、出血有关。3．体温过高 与胰 腺炎症、坏死或继发感染有关。4．潜在并发 症：急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症、 急性呼吸窘迫综合征、电解质紊乱等。
因素，多用于对健康性护理诊断的陈 述。 如：有精神安适增进的趋势
P
四、护理诊断
（五）合作性问题 合作性问题就是需要护理、医疗合作
共同解决的问题，临床上主要是指一 些潜在并发症。 如：潜在并发症：出血
潜在并发症：肺性脑病
四、护理诊断
（六）护理诊断的提出及排序 存在多个护理诊断，对患者生命和
健康威胁最大的问题放在首位 ，根据 问题的轻重缓急对护理诊断进行排序 ，最后是潜在并发症。 （七）常用护理诊断
思考与训练
1.护理诊断描述的内容是 A．患者对健康问题所做出的心身反应 B．患者所患疾病的病理解剖变化 C．患者所患疾病的病理、生理状态 D．患者生活中诱发疾病的不健康行为 E．患者对生命健康的愿望
思考与训练
2.某患者因脑出血后遗症长期瘫痪在床，生 活不能自理、不能言语。
A.有皮肤完整性受损的危险 B.生活自理能力缺陷 C.语言沟通障碍 D.有废用综合征的危险 E.有体液不足的危险
（一）资料的分析 1、找出异常资料 2、找出导致异常资料的相关因素
（二）资料的归纳
四、护理诊断
（一）护理诊断的定义 护理诊断（nursing diagnosis）是
关于个人、家庭、社区对现存的或潜在 的健康问题或生命过程问题的反应的一 种临床判断。
四、护理诊断
（二）护理诊断的类型 1、现存的护理诊断 2、潜在的护理诊断 ：有……的危险 3、健康促进护理诊断
二、资料的整理
（一）资料的分类 1、按资料收集的方法分类：主观资料与客观资料 2、按功能性健康型态分类 3、按马斯洛的人类需要层次论分类 4、按人类反应形态分类
二、资料的整理
（二）资料的核实 1、核实主观资料 2、澄清含糊不清、模棱两可的资料 3、其他医护人员协助检查 4、被评估者进一步验证
三、资料的分析与归纳