炎症与冠心病

C-RP与急性冠脉综合征（ACS）
• 不稳定斑块内炎症反应活跃。 • Mouttateb等研究发现C-RP与急性冠脉事件 有显著相关而与稳定性心绞痛相关不明显 认为C-RP可预测冠心病患者发生ACS的可能。 • Marrow 等 630 例 ACS 患 者 入 院 后 14 天 死 亡 （ UAP 或 NQWMI ）血清 C-RP 为 72.1mg/L ，而 存活者为12.9mg/L即使肌钙白蛋白T正常者， 认为在预测 ACS 预后上 C-RP 比肌钙蛋 T 更有 价值。见图。
• Framingham研究：60%男50%女缺血性心 脏病的第一表现是急性冠脉综合征 （ACS）即：不稳定性心绞痛、急性心 梗（STEMI及NSTEMI）、猝死。ACS患者 冠脉狭窄程度并不严重多在50%以下。 狭窄在50%以上反而多表现为稳定性心 绞痛（SAP）。 ∴ 冠心病发生ACS与否不决定於狭窄程 度，决定於斑块脆弱性,不稳定性易於 破裂。
HsC-RP对一级预防及药物预防 中的意义
阿斯匹林预防性治疗者： • 第一次发生心梗的危险度较对照组↓44% • 其中HsC-RP水平在最高四分位数的患者↓56% • HsC-RP水平在最低四分位数的患者↓14%
用普伐他汀治疗者：Care • 有炎症证据的患者危险度↓54% • 无炎症证据的患者危险度↓25% • 历时5年的一个研究示普伐他汀使C-RP降低 约18% • 且与LDL-C降低与相关性示系二种不同机制
空军冠脉硬化预防试验（一级预防）示 • 洛伐他汀治疗组CHD发生↓37%其中 • 血脂低於平均数而C-RP增高者有效 • 血脂增高於平均数而C-RP增高者同样有效 • 血脂低於平均数而C-RP低者不减少发病
• 其他 CHO 危险因素如肥胖、糖尿病、高血压、 吸烟、缺乏运动等，炎症标识物可能增加。 这些危险因素干预后炎症标识物可↓ ∴ 可用於评价干预效果。
炎症与冠心病
福建省立医院 省心血管病研究所 陈孟敭
约半数的心肌梗死患者没有典型的发病 危险因素。Framingham 心脏研究26年资 料示1/3冠心病患者总TC水平<200mg/dl。 胆固醇在动脉管壁的沉积不能完全解释 AS形成过程中内皮动能失调和平滑肌细 胞增生等。 ∴ 典型的危险因素只能解释部分病因。
但C-RP坛高也可反映
Δ 体内炎症处於急性活动期的疾病如类 风关恶性肿瘤。 Δ 组织坏死的存在或并发症。 Δ 烧伤加重。 Δ 排斥反应存在。
高灵敏度C-RP（hsC-RP）
• 可测定血中极低水平的C-RP，敏感值可 达0.05mg/L用高敏感性酶联免疫试验定 量测定（ELISA）。 • hsC-RP测定使我们相信C-RP是一种微炎 症指标。
C-RP（C-反应蛋白）可ຫໍສະໝຸດ Baidu测心脏破裂
• 心脏破裂很难预测，与心脏炎症有关 • 有研究报告： 血清C-RP水平可预测AMI后心脏破裂 C-RP>200mg/L敏感性为89%，特异性96% 持续升高>200mg/L者AMI后心破裂发生率很高
C-反应蛋白（C-RP）
• 应用最广泛的敏感的炎症标识物，参与局部 或全身炎症反应对炎症刺激物产生应答时其 水平可升高几百倍。 • C-RP可：激活补体、诱导内皮产生单核细胞 趋化蛋白、上调ICAM介导巨噬细胞摄入天然 低密度脂蛋白。 • Torzewki发现早期冠脉AS斑块中有大量C-RP 沉积，以新生内膜处最显著。 • C-RP不仅是一个炎症标识物还参与冠心病的 发生与发展。
HsC-RP对： • 确定CHD的一级预防 • 筛选重点对象，特别LDL-C不高者 • 制定预防措施（生活方式干预，药物等） • 评估预防措施 有深远意义
ACC03年会认为： • 虽不推荐对整个人群进行 HsC-RP 测定， 但对於经多种危险因子计分估算处於 中危者（ 10 年冠心病累积发病危险度 为10～20%）加测HsC-RP有助於医生对 病情作进一步评估，决定是否应即予 以一级预防。
研究还表明： * ACS 的发病机制中冠脉炎症起重要作用， 不稳定性斑块中炎症反应活跃。一些炎 症标识可以预测首发或复发心血管事件 及预后。
如何识别斑块不稳定性： • 冠脉内超声，血管镜。 • 有创，广泛应用于临床尚有限制。 • 某些炎症标识物有助於识别，有 临床实用价值。
• 临床上已有测定的炎症标识物如： C-反应蛋白（C-RP）、IL-6（白介 素 -6 ） ， TNF （ 肿 瘤 坏 死 因 子 ） ， SICAM-1 （ 细 胞 间 粘 附 分 子 -1 ） ， SAA （血清淀粉样蛋白）等。其中以 C-RP 研 究最多最成熟 hs C-RP 微炎症指标
• 543名表面健康男性，以后发展为心梗、 或静脉血栓或中风和543名对照组（至少8 年内未发生血管疾病）对比发现HsC-RP水 平最高四分位数的男性发生心梗的相对危 险性是最低四分位数中的男性的3倍。 • Monica-Augsburg队列研究 936 名 表 面 健 康 中 年 男 性 随 访 8 年 结 果 示 HsC-RP 与冠脉疾病的发病率间存在显著线 性正相关，认为 HsC-RP 对冠脉疾病有预测 价值。
二个问题：
1、除典型的危险因素外还有什么其他 发病危险因素？ 2、决定斑块的稳定性是什么？如何识 别？如何干预？
• 二十世纪九十年代以来曾提出： 炎症、感染、高半胱氨酸血症、血管紧 张素转换酶 D/D ，基因因素 …… 等。其 中以炎症与冠心病关系的研究受到很大 的重视，研究最多，也最成熟。
研究表明： * 动脉粥样硬化（ AS ）者血浆或组织中 持续存在炎症改变。冠心病患者可能 存在隐性炎症。 * 慢性潜在性炎症或感染诱导多种细胞 因子产生粘附份子的表达可能是刺激 AS炎症反应的始动因子。
C-RP与表面健康者及CHD的预防
• Ridker 用 hsC-RP 测定目前认为正常范围 的C-RP水平进行分级 • C-RP水平在最高四分位数的患者，心血 管病的危险度是 C-RP水平最低四分位数 患者的 5 倍（ P=0.0001 ） C-RP 略微升高 与危险度升高有关。
• HsC-RP是较其他标识物及危险因素中最 强的单度量预测因素。（见图）