流感疫苗接种摸底调查表
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
流感疫苗接种摸底调查表
调查点：＿＿＿＿市＿＿＿县＿＿＿学校＿＿＿班
1. 姓名：
2. 性别：(1)男□(2)女□
3. 出生日期：年月日
4. 民族：
5. 既往有无流感疫苗接种史：(1)有□(2)无□
6. 接种依据：(1)接种证□(2)接种卡□(3)家长回忆□
7. 本年度选择接种流感疫苗种类：
(1)三价流感病毒裂解疫苗□
(2)四价流感病毒裂解疫苗□
(3)三价冻干鼻喷流感减毒活疫苗□
签字
年月日
备注：此表用于学校摸底流感疫苗接种需求
流感疫苗接种摸底调查表
调查点：＿＿＿＿市＿＿＿县＿＿＿学校＿＿＿班
1. 姓名：
2. 性别：(1)男□(2)女□
3. 出生日期：年月日
4. 民族：
5. 既往有无流感疫苗接种史：(1)有□(2)无□
6. 接种依据：(1)接种证□(2)接种卡□(3)家长回忆□
7. 本年度选择接种流感疫苗种类：
(1)三价流感病毒裂解疫苗□
(2)四价流感病毒裂解疫苗□
(3)三价冻干鼻喷流感减毒活疫苗□
签字
年月日
备注：此表用于学校摸底流感疫苗接种需求