肺血栓栓塞症的病理生理25
内科学-肺栓塞
放射性核素肺通气/灌注显象：
• 肺通气显象正常，而灌注呈典型缺损，高度可能为
肺栓塞。
• 病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能是肺实
质性病变，不能诊断肺栓塞。
• 肺通气显象扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾
病。
• 肺通气与灌注显象均正常可除外症状性肺栓塞。
肺栓塞灌注显像与通气显像图
肺栓塞患者肺灌注显像影（异常） 肺栓塞患者肺通气显像影（正常）
CT及MRI
• CT及MRI：增强螺旋CT可见到肺段以上肺动脉内的
栓子，可直接显示肺段血管、血栓部位、形态等。 如为完全阻塞其远端血管不显影。MRI成像对肺段 以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较好， 但据报道螺旋CT血管造影效果明显优于MRI。
螺旋CT肺动脉造影（CTPA） 段以上肺动脉内的栓塞
溶栓治疗的时间窗
PE患者溶栓治疗的目的与急性心肌梗死不同。 肺栓塞溶栓的主要目的是溶解血栓，而不完全是为 了保护肺组织。由于肺组织存在双重血运，且可直 接从肺泡摄取氧气，一般不会发生缺氧坏死，因此 只要肺栓塞的血栓尚未机化，均有溶解机会。 因此一般认为动脉血栓最好在发病3 h之内、最晚 不超过6 h溶栓的概念对PE患者不完全适用。
白，使血块溶解; 清除和灭活凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ，干扰 血块，改善患者肺灌注、
血流动力学及血气异常，并可消除静脉内栓子，减少复发， 防止慢性血管阻塞，降低肺动脉高压的发生。
因此溶栓治疗一直都是肺栓塞治疗的重要手段及研究热点。
溶栓治疗：适应证
大面积PE（超过两个肺叶血管）
肺栓塞
pulmonary embolism
肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各种栓子
阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征 的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、 羊水栓塞，空气栓塞等。PTE为PE的最常见类型，占PE 中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。
肺栓塞
肺栓塞（PTE）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。
常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。
PTE的病理肺血栓栓塞症的病理转归主要包括血栓溶解、机化、再通、肺动脉血栓形成、肺梗死和出血性肺不张。
1．血栓溶解：由于纤溶系统的作用，栓子可在7天至数月内完全或部分溶解。
血栓变小或破碎后进入远端肺动脉，可形成临床上血栓完全溶解的假象。
血栓溶解情况与局部凝血纤溶状态、栓子大小、血栓新旧、机化程度及栓塞的部位有关。
2．机化：成纤维母细胞和毛细血管可通过血管内皮进入血栓，使其成为致密的结缔组织，进而收缩，可恢复部分管腔。
3．再通：向血栓内生长的毛细血管逐渐增宽可形成再通，恢复部分血流。
有时血栓可在血管内仅残留纤维条索或网状结构，在临床影像学可表现为血栓完全溶解。
4．肺动脉内血栓形成：血栓表面附着有大量新鲜血小板，激活后释放促凝物质；栓塞部位血流缓慢或紊乱，凝血因子易于局部聚集；内皮细胞存在损伤或功能不全，引起继发肺动脉内血栓形成。
5．肺梗死：肺动脉和支气管动脉在外周存在广泛交通，支气管动脉内的血液可因此进入肺组织，这也就是常说的肺的双重血液供应，加之肺泡内气体弥散和肺静脉饱和动脉血返流等因素，较少出现肺梗死。
但当患者的基础心肺疾病影响到上述多重氧气和/或营养供应，尤其是影响到支气管动脉血流时可出现肺梗死。
梗死部位肺泡内出血、组织结构破坏或消失。
血流重建后不能恢复原有组织形态，为纤维组织所代替。
6．出血性肺不张：缺血可使肺小血管通透性升高，液体和红细胞进入肺泡，形成出血性肺不张。
血流恢复后可保持原有组织结构。
深静脉血栓可反复脱落，加之新鲜血栓在通过心腔或进入肺动脉后由于机械和/或纤溶作用，可破碎成多个较小的血栓，因此多发或双侧性的肺血栓栓塞更为常见。
右肺和下叶血流较充沛，更易出现栓塞。
血栓可强行挤入肺血管，造成栓塞处血管扩张、血管壁变薄，也可骑跨于血管分叉处或附壁。
肺血栓栓塞症
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DVT的症状及体征：
患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮 肤色素沉着。
有一侧肢体肿胀 (髌骨上15cm，下 10cm比对侧＞1cm以上有临床意义） 局部压痛及皮温升高。
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DVT
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诊断及鉴别诊断
根据临床情况怀疑PTE： (1)对存在危险因素的病例，需有较强的诊断意识。 (2) 高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休
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4、EKG S1QⅢTⅢ征 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 注意动态观察心电图的变化
5、X线胸片 ◦ 1、肺动脉阻塞征：肺纹理变细、稀疏或消失，肺透亮 度增加 ◦ 2、肺动脉高压征集右心扩大征：右下肺动脉干增宽或 伴截断征，肺动脉段膨隆、右心室扩大 ◦ 3、肺组织继发改变：局部片状阴影，尖端指向肺门楔 形阴影，肺不张或膨胀不全，患侧横隔抬高，胸腔积液
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四、肺 动 脉 造 影
敏感性98%，特异性95-98% 主要征象
◦ 血管内不规则充盈缺损 ◦ 伴或不伴轨道征的血流阻断
间接征象
◦ 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟
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肺栓塞的临床分型
一、急性肺血栓栓塞症
高危（大面积）PTE：临床表现休克或低血压 ◦ 标准：收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度≥40mmHg， 持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。
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鉴别诊断
肺血栓栓塞症
国外情况: 美国：死亡率居人口死因第三位，仅次于冠心病和 肿瘤。法国发生率同心肌梗塞。 70%以上严重肺梗塞被漏诊，未被治疗者死亡率约 30%，经充分治疗可降至2-8%。 国内情况：过去报道甚少，诊断例数增加，目前无 准确统计学资料。
发病趋势在我国呈迅速增高趋势，原因如下：
1、诊断技术提高。
2、患病绝对数上升—人口老龄化。
无咯血史。
胸片无浸润阴影、胸水征象。
冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞
的证据。
心电图和心肌酶谱有特征性的动态变化。
二、肺炎： 咳痰等。
有相应肺部和全身感染的表现，如寒战、高热、
血白细胞计数显著增高、中性粒细胞比例增加。
X线检查：
抗感染治疗有效。
三、特发性肺动脉高压：
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）通常有肺动 脉压力高，右心肥厚、右心衰竭，需与特发性肺 动脉高压鉴别。 CT肺动脉造影等检查显示CTEPH有肺动脉腔内阻塞 证据，肺灌注扫描显示呈肺段分布的肺灌注缺损。 而特发性肺动脉高压则无肺动脉腔内占位征，肺
尿激酶
链激酶
重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）
溶栓方案与剂量： 尿激酶：负荷量4400 IU/kg，静注10分钟， 随后以2200 IU/（kg· h）持续静滴12小时。
2小时溶栓方案： 20000 IU/kg，
持续静滴12小时。
链激酶：负荷量250 000 IU，静注30分钟，随后以
100 000 IU/ h 持续静滴24小时。 链激酶具有抗原性，用药前须肌注苯海拉明或地塞 米松，以防止过敏反应。 链激酶6个月内不宜再次使用。 rt-PA：50～100mg持续静滴2小时。 当使用尿激酶、链激酶溶栓时无需同时使用肝素治 疗。但以rt-PA溶栓时，当rt-PA注射结束后应继续 使用肝素。
肺栓塞护理查房
肺栓塞的治疗
（4）抗凝治疗的主要禁忌症： 活动性出血、凝血机制障碍、严重的未
控制的高血压、严重肝肾功能不全、近期 手术史、妊娠头3个月及产后6周、心内膜 炎、动脉瘤。
护理
一、保持氧气供需平衡
1、卧床休息，减少机体氧耗。 2、给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据
缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入 氧浓度进行给氧治疗，以提高PaO2。
✓适用于大块栓塞，低血压、休克及伴右室 功能不全的次大块肺栓塞者。溶栓时间窗 一般为14天内。
✓绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发 性颅内出血
✓相对禁忌症：手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。
常用溶栓药物 • 尿激酶用法 2万u/kg溶于0.9％NS1OOml
或5％GS100ml中，2小时内滴完。
重症患者一方面可发生呼吸功能不 全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出 现肺循环阻力和肺动脉压升高、右 心扩大，进而影响右心和左心功能
肺栓塞病理生理－血流动力学
肺血管床 减少
血管阻力 增加
肺动脉 高压
心率加快 血压下降
心输出量 下降
急性 右心衰
肺栓塞病理生理－神经体液介质
TXA2、5-HT、 组胺、内皮素
肺栓塞护理查房
概述
肺栓塞是以各种栓子阻塞 肺动脉系统为其发病原因的一 组疾病或临床综合征的总称， 包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞 征，羊水栓塞，空气栓塞等。 常见的栓子是血栓，其余为少 见的新生物细胞、脂肪滴、气 泡、静脉输入的药物颗粒甚至 导管头端引起的肺血管阻断。
病理生理机制
病理生理改变主要涉及呼吸和循环 两个系统
息,以防止发生血栓脱落,引起危险。 • 卧床期间,定时更换体位,以保护皮肤完整性,并
肺血栓栓塞症
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4：抗凝治疗（肝素／低精选课分件 子肝素、
华法令 • 肝素
• ⑴、 适应症；
•
临床疑诊PTE时，即可用肝素或低分
子肝
•
素治疗；
• ⑵、禁忌症
•
应用肝素／低分子肝素前测定
APTT.PT
•
及血常规（血小板），注意是否存
在抗
•
凝的禁忌症：活 动性出血、凝血
功能障
4：抗凝治疗（肝素／低分子肝 39
素、华法令
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3：溶栓治疗
• ⑵绝对禁忌症 • A．活动内出血 • B．近期的自发性颅内出血
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3：溶栓治疗
精选课件
• ⑶相对禁忌症
• A．２周内的大手术、分娩器官活检或不能以
•
压迫止血部位的血管穿刺；
• B．２个月内的缺血性中风；
• C．１０天内的胃肠出血；
• D．１５天内的严重创伤；
• E．１个月内的神经外科、眼科手术；⑶ 完全不完全右束支传导阻滞，肺
性P波，
•
电轴右偏顺转。
• 观察心电图动态改变比静态改变异常更有意
义。
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五．辅助检查
精选课件
• 3．胸部X线片：无特异性，仅凭X片不能确诊
或排除PTE，但是提供疑诊PTE线索和除外其他
疾病具有重要价值
•
⑴局部性肺血管纹理变细、稀疏或消
失，
• ②、大面积的要监护病房，绝对卧床，
•
防栓子再次脱落。保持大便通畅；
• ③、对症处理疼痛、发热；
六．治疗
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• 2：呼吸循环支持治疗
• ①、低氧血症给吸氧治疗，严重呼衰时用无
•
肺栓塞诊疗手册(1)-诱因、病理生理与病理
引言肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的栓子包括血栓、脂肪、羊水、肿瘤等，本手册将要探讨的肺动脉血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE；以下简称肺栓塞，PE）是指血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
PE血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），DVT与PE是静脉血栓栓塞（nenous thromboemlism，VTE）的不同临床表现，PE是DVT最常见也是最主要的并发症。
第一节流行病学一、国外情况西方国家总人群深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞年发生率约为1‰和0.5‰，美国每年约新发肺栓塞65万～70万人；法国肺栓塞几乎和心肌梗死一样常见，每年新发患者超过10万例；英国约6.5万例；意大利6万例，仅比萨地区每年的年发病率为1‰，均属于常见疾病。
但由于仅有少数国家报告了群体研究数据，而且存在不同的编码和标准，因而当进行国与国之间的横向研究时，对得到的资料仍需要进行仔细分析与比较。
根据1971～1995年间完成的12个尸解研究报告作出的荟萃分析显示70%以上的严重肺栓塞被临床医生漏诊。
DVT和肺栓塞是外科手术、创伤、分娩后和许多严重疾病的常见并发症，但许多病例都未能被识别，因而导致严重后果，实际上住院死亡患者尸检中肺栓塞的检出率为12%～15%，这一比例30年来没有变化，提示临床医师对此重视不够。
未经治疗的肺栓塞死亡率大约30%，但经过充分治疗后，病死率可降至2%～8%，由此可见这一问题的严重性。
二、国内情况国内过去仅有少数临床报道。
自1997年7月由呈显声教授主持召开第一届全国肺栓塞学习班并组成“急性肺栓塞尿激酶溶栓，栓复欣抗凝治疗”多中心临床试验协作组，以及1998年有关肺栓塞的三个转被列入国家九五科技攻关项目，使肺栓塞的防治进入一个新阶段。
阜外医院连续900例尸检资料证实肺段以上非栓塞占心血管疾病的11.0%，肺栓塞占肺血管病的第一位。
肺血栓栓塞症
3.寻找PTE的成因和危险因素（求因）若怀疑患者发生了 PTE,无论是否有DVT症状，都应进行下肢深静脉血栓的检查， 明确栓子的来源，寻找诱发因素，如制动、创伤、肿瘤、有 家族史等。易发人群应做原发性危险因素的检查。
4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)是指急性肺血栓栓 塞症后肺动脉内血栓未完全溶解或血栓反复发作，出现血栓 机化，导致肺血管腔狭窄或者闭塞，使肺血管肺动脉压力进
行性升，可以无症状，也可以出现血流 动力学不稳定，甚至发生碎死。呼吸系统主要以呼吸急促最 常见；循环系统可见心动过速，严重时出现血压下降甚至休 克；患者也可出现发热，多为低热。
七、治疗要点
急性肺栓塞的处理原则是早期诊断、早期干预，根据患者的 临床分型，选择合适的治疗方案和治疗过程
1.一般处理 高度疑诊或确诊PTE的患者应卧床休息，护士应 严密监测患者呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的 变化；患者应保持大便通畅，避免用力，防止栓子脱落。必 要时可给予患者安慰并可适当使用镇静药、镇痛药及相应的 对症治疗。
二、分类
慢性血栓栓塞性肺动脉高压 常表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降，以慢性、进行性 肺动脉高压为主要表现，后期出现右心衰竭。影像学检查证 实肺动脉阻塞。超声心动图检查符合慢性肺源性心脏病的诊 断标准
三、病因
PTE栓子来源于下腔静脉、上腔静脉或右心房，大部分血栓 来源于下肢深静脉，尤其是从胆静脉上端到骼静脉段的下肢 近端深静脉是栓塞好发部位（约占50%~90%)。栓塞易发生 于右侧和下肺叶。近年来，随着上腔静脉留置导管的应用和 静脉化疗的增加，上腔静脉血栓的发生也越来越多。
肺血栓栓塞症(PTE)
PTE对循环功能的影响： 栓子阻塞肺动脉后，受机械阻塞神经反射和体 液因素引起肺动脉收缩，肺循环阻力增加，肺动 脉高压。
①机械阻塞作用是栓塞后最重要的直接的影响 因素，只有50%小血管床被血栓阻塞才出现显 著肺动脉高压，在没有心肺基础疾病时，肺动 脉压增高与阻塞面积呈正比，但机械阻塞的程 度有时与血流动力学的改变不一致，在手术中 钳夹一侧肺动脉时可不出现肺动脉高压，但当 只有25%肺动脉阻塞时，可出现严重血流动力 学改变，甚至休克，
1.肺泡死腔量增大：栓子阻塞肺血管，造成部分肺 组织血流明显下降，使局部形成无灌注式低灌注区 域，不能进行有效气体交换，导致死腔量增大。
2.通气受限：血栓栓塞后引起反向性支气管痉挛， （体液因子：5－羟色胺、组胺等）正常人如果其它 部位肺组织气道阻力不高的话，在同样潮气量下肺 内气体可重新分布，使通气血流比例失调面积相对 减少，如大面积梗塞，发生广泛气道痉挛，出现明 显呼吸困难。
PTE的临床症状： 1.呼吸困难及气短R＞20次/分，伴或不伴发绀：与 栓塞面积成正关系。慢性反复发作性PTE以间断反复 出现突发性呼吸困难。 2.胸痛：胸膜炎所致，过去认为是肺梗死所致，现 认为是炎性介质所致胸痛往往提示栓塞部位，比较靠 近外周预后可能较好。
3.晕厥：是PTE的唯一首发症状，表现为一过性意识 丧失，多合并有呼吸困难和气促，可伴有晕厥前症 状，头晕、黑蒙、视物旋转，晕厥往往提示预后不 良，死亡率可高达40%左右。 4.烦躁不安，惊恐和濒死感，常见症状，由严重呼 吸困难和剧烈胸痛所致，往往提示栓塞面积较大， 预后差，但患者的神经精神反应状态起一定作用。
②对左心功能的影响： 肺循环阻力增高→经肺静脉回左心房的血
流减少，左室舒张末期充盈压下降。体循环 压力趋于下降，早期可兴奋交感神经，使心 率、心肌收缩力增加，代偿维持期相对稳定 ，当无法代偿时，心排出量明显下降，血压 下降，外周循环阻力增加，出现休克状态。
肺血栓栓塞症
血浆DD<500μg/L CTPA或V／Q
不 确 定
UCG、下肢深静脉超声检查
排除PTE
PAA
PTE
治疗
1 2 3 4 5 一般处理
急救措施
抗凝治疗 溶栓治疗 其它治疗
治疗
治疗
一．一般处理：对高度可疑或确诊PTE的患者，应进行严密 监护，并予以对症治疗。 二．急救措施：呼吸循环支持治疗。 三．抗凝治疗：适用于绝大多数PTE和DVT，是PTE和DVT 的基本治疗方法。主要抗凝药物有普通肝素、低分子 肝素和华法林，抗血小板药物等。
PTE临床可能性 低度 中度 高度
√
√
√
√
√ √ √
√
√
X
√
X X X X
√
X X CPTA正常 注：√表示可以排除PTE， X表示不能排除PTE
相关检查
表2 诊断方法 诊断PTE PAA提示PTE 肺灌注扫描PTE高度可 能 下肢近端静脉超声检查 提示DVT CTPA提示PTE 根据临床可能确诊PTE的标准
单击添加标题文字
3. CTPA和CTV联合扫描技术或肺V／Q联合RDV显像以及MRPA和 MRV联合扫描均可简化VTE的诊断流程，提高PTE－DVT的诊断 率
相关检查
表2 诊断方法 排除PTE PAA正常 肺灌注扫描正常 血浆DD<500ng/L 肺灌注扫描非PTE诊断性 异常及下肢近端静脉超 声阴性 CTPA正常及下肢近端静 脉超声阴性 根据临床可能确诊PTE的标准
嗽 痛 悸 血 难 闷 咳 胸 心 咯 困 吸 胸 晕 厥
PE组 非 PE组
呼
DVT症状和体征
DVT症状和体征
DVT可发于全身任何部位的静脉，以下肢深静脉最多见亦最 重要，其中又以左下肢DVT更多见。 DVT根据发生部位分为下肢DVT、上肢DVT、下腔／ 上腔静脉血栓形成三类。不同类型DVT临床特点不同。 需要注意的是，50%－80%的DVT并无临床表现（以 久卧床的DVT者多见，尤其在围手术期）。由于近50%的下 肢近端DVT可引起急性PTE，90%以上的PTE血栓来源于DVT ，故DVT又被称为无声的杀手。DVT重要的远期并发症主要 是血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome,PTS） 。
肺血栓栓塞症的诊断和治疗进展
・综述・肺血栓栓塞症的诊断和治疗进展李明海（天津市西青医院，天津３００３８０）・８５・【中图分类号】Ｒ５６３．５［文献标识码】Ｂ学科分类代码：３２０．２４１５文章编码：１００ｌ一８１３ｌ（２００９）０６一００８５一０３肺血栓栓塞症（ｐ１１ｌｍｏｎａｒｙｔｈ姗ｂｏｅｍｂｏｌｊｓｍ．Ｐ】匿）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要Ｉ｜台ｉ床和病理生理特征。
ＰｒＥ为肺栓寒（ｐｕｌ脚ｎａｒｙ绷蹦ｉｓｍ，ＰＥ）的最常见类型，占ＰＥ中的绝大多数，通常所称ＰＥ即ＰＴＥ。
肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或巾断而发生坏死，称为肺梗死（ｐ址ｍｏｎａｒｙｉｎ—ｆｆｌｒｃｔｉｏｎ，ＰＩ）。
Ｐ７ＩＥ具有发病率高、病死率高、误诊与漏诊情况严重等特点，在现代先进诊断技术快速发展的今天，误诊率仍在７０％以上¨ｊ。
Ｐ１限是临床常见的危重病症，是继冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中后的第３大死因。
未经治疗的ＰｒＩＥ病死率为２５—３０％，而得到及时诊断和治疗后的病死率可降至２—８％，尤其是基层医院更应该高度重视ＰｒＥ，提高早期诊断水平，预防和治疗导致Ｐ１Ｅ的危险因素。
本文就其诊断及治疗的研究进展综述如下。
ｌＰＩＩＥ的诊断１．１ＰｒｒＥ的危险冈素：包括任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。
易发生ＰｒＥ的危险因素包括原发性和继发性两类：原发性危险因素由遗传变异引起，如抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、血栓调节因子异常等，常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。
继发性危险冈素足指后天获得的易发生ＰＴＥ的多种病理生理异常，包括口ｊ：①创伤、骨折、外科手术；②基础疾病：脑卒中、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、肾病综合征、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、中心静脉插管；③各种原因的制动或长期卧床、长途航空或乘车旅行；④慢性静脉功能不全、血液黏滞性过高、克隆病；⑤口服避孕药、妊娠、产后期；⑥高龄、肥胖、吸烟；⑦植入人工假肢等。
肺血栓栓塞症.ppt
Compressible ultrasound
Figure 3.This color-flow Doppler ultrasound shows a vein with a no compressible filling defect (arrow) consistent with deep-vein thrombosis. (Courtesy, Michael W. Peterson, MD, and Virtual Hospital )
鉴别诊断
1冠心病（ECG,心肌酶,冠脉造影缺血） 2肺炎 3原发性肺动脉高压(与CTEPH鉴别) 4主动脉夹层（BP高，疼痛剧烈，胸片CT和超声) 5胸腔积液(结核、炎症、肿瘤和心衰)
6其他晕厥（迷走反射.脑血管性和心律失常）
7其他原因的休克（心源性、低血容量、过敏性、 血容量重分布）
左后斜
右后斜
诊断
4 超声心动图：
对除外心梗、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填 塞有价值。
如发现右心负荷过重,室壁运动减弱,且多普勒显示肺 动脉高压,将提示或高度怀疑PE。有血流动力学改变的PE 典型征象包括：右心室和（或）右心房扩大、室间隔左 移和运动异常、肺动脉近端扩张、三尖瓣返流速度增快 (3-3.5m/s)、下腔静脉扩张吸气不萎陷。 最近有报道右 心室局部室壁收缩运动异常被认为是诊断急性PE的特异 征象。若发现右室右房有血栓结合临床表现可诊断。
4 肺梗死：
临床表现
（一）常见症状 占84－90％，活动后明显，有时憋
1
2
3
闷需与劳力心绞痛鉴别，往往误诊， 气短有时很快消失，也可再发。 呼吸困难 占70％，呼吸有关，咳嗽加重，胸膜痛占 66％，为肺梗死表现，栓子大胸骨后可有 胸痛 剧烈挤压痛向肩胸部放射，酷似心绞痛约 占4％，可能与冠状动脉痉挛和心肌缺血或 咯血 心包炎有关，鉴别的还有主动脉夹层。
肺栓塞的病理生理及诊断依据
肺栓塞的病理生理及诊断依据最近临床上静脉血栓症的患者似乎较以往多了许多，其中包括新冠感染后的患者（可能的机制为感染后血液高凝状态以及ACE2途径导致的内皮损伤）。
也有部分是因为颈内静脉、锁骨下静脉置管后导致的血栓。
当栓子脱落时，随着静脉进入肺动脉，即肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboemblism,PTE)。
血栓栓塞肺动脉后血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，最终导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高，最终引起右心室肥厚与衰竭。
一、相关概念肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboemblism,PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞(PTE):指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。
引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT)。
深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。
其他相关术语：肺梗死(pulmonary infarction, PI)深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)慢性血栓栓塞性肺劫脉高圧(Chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)二、VTE的易患因素任何导致静脉血流缓慢、血管内皮损伤以及血液高凝状态的因素，都易引起血栓。
其中重大创伤、手术、下肢骨折和关节置换以及脊髓损伤是VTE的强烈诱发因素。
此外，癌症也是公认的VTE易患因素。
静脉血栓栓塞的风险因不同类型的癌症而异，其中胰腺癌、血液系统恶性肿瘤、肺癌、胃癌和脑癌的风险最高。
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・继续教育园地(危重病医学系列第25讲)・作者单位:116011大连医科大学附属第一医院呼吸科肺血栓栓塞症的病理生理季颖群 张中和 肺血栓栓塞症(pulm onary thromboembolism ,PTE )是一个严重威胁人群健康的重要疾病。
急性PTE 起病急、病死率高,存在多种危险因素,涉及临床多个学科,而许多临床工作者对PTE 缺乏认识,以至造成PTE 误诊率、漏诊率高,使许多PTE 患者丧失了宝贵的治疗时机。
本文从PTE 发病机制的角度,联系PTE 的临床分类,解释PTE 的病理生理改变。
绝大数急性PTE 的发病大致为下列连续的病理生理过程,即静脉血栓形成、静脉血栓栓子脱落栓塞肺动脉和栓塞后期3个病理生理阶段。
一、静脉血栓形成(deep venous thrombosis ,DVT )30%的DVT 患者发生有症状的PTE ,约50%～60%的DVT 患者发生无症状或隐性的PTE 。
PTE 患者约70%可发现下肢DVT 证据。
Virchow 很早就提出DVT 应具备3个条件:即血管内皮损伤或功能不全、血液凝固和纤溶活性及血小板活性异常、血液流变学异常。
DVT 常起源于小腿的深静脉,该解剖部位的多分支静脉丛利于血栓形成,引起DVT 的主要诱因已为众所周知,如创伤、外科手术、分娩、年龄增加等,这些可导致静脉淤滞等。
所有的恶性肿瘤均增加DVT 的危险性。
约10%～30%DVT 患者出现DVT 后的慢性静脉功能不全———“血栓后综合征”,表现为下肢的疼痛、肿胀、皮肤变色和溃疡。
“血栓后综合征”发展缓慢,病情迁延。
二、栓子栓塞肺动脉及“急性大面积PTE ”的发病机制PTE 导致的猝死,约2/3发生在症状出现后1h 之内,其中大面积PTE 约占1/2。
急性大面积PTE 主要对肺循环和体循环的血流动力学和肺的气体交换产生巨大的影响。
PTE 的临床表现与栓塞大小直接相关联。
肺动脉造影显示的肺动脉阻塞程度和平均肺动脉压(mPAP )及PaO 2有良好的相关性。
PaO 2下降通常是13%～25%的肺动脉被阻塞的唯一临床表现。
当肺动脉阻塞25%～30%时,肺动脉压升高。
健康右心室能产生的最大mPAP 为40mm Hg ,所以即使肺动脉阻塞>50%,无心肺疾患的患者mPAP 一般不大于40mm Hg 。
无心肺疾患者发生PTE ,心输出量(C O )正常或升高,肺动脉阻塞<50%,C O 并不下降。
在一定范围内,血压由C O 和外周血管阻力(PVR )决定(BP =C O ×PVR )。
当血管收缩不足以产生足够的压力,则很可能引起血流减慢,导致低血压发生。
原有心肺疾患的患者发生PTE 时,心血管和右室功能不全与阻塞的程度无一定相关性。
较小的肺血管阻塞即表现为严重的心血管功能不全。
即使很小的栓子阻塞,C O 也可出现明显下降。
原有心肺疾患的PTE 患者,其mPAP 水平和肺动脉阻塞程度不成比例,肺血管阻塞23%即表现出mPAP 的明显升高。
而mPAP 的升高与毛细血管楔压(PCWP )直接相关。
50余年前人们就已认识到PTE 可引起心肌缺血和梗死。
临床上PTE 引起的右室梗死最常见于累及右冠脉的冠状动脉阻塞性疾病,慢性肺原性心脏病引起的右室肥厚可能是右室梗死的另一个危险因素。
但大面积PTE 引起右室梗死,亦可发生于无冠脉疾病或右室肥厚者。
急性PTE 伴右室梗死患者可从系列肌酸激酶同功酶(CK 2M B )、加右胸导联的ECG 得以诊断。
严重的PTE 如大面积PTE ,可引起右室扩张和功能不全。
右室扩张又可导致室间隔向左侧移位,由于心包的限制作用,导致左心室舒张功能减退,进一步导致左室充盈不良。
大面积PTE 可因左室前负荷减少,可单独引起左室功能不全。
当左室射血能力下降时,动脉压的维持仅仅依靠儿茶酚胺的血管收缩作用。
当左室射血能力进一步下降时,即导致动脉血压降低。
随着左室充盈不良,体循环心脏输出量和体循环血压均下降,可能会导致冠脉灌注不良和心肌缺血发生。
急性PTE 缺氧的发生和血管阻塞的程度有一定相关性。
没有缺氧的大面积PTE 非常罕见。
低氧血症导致组织代谢乏氧,并通过血管扩张作用干扰循环系统的代偿调节。
PTE 低氧血症的主要原因是:(1)通气/灌注(V/Q )失调:非栓塞肺区域相对过度灌注,使该区域的通气相对不充分,氧不能充分地饱和。
栓塞区域的气管痉挛增加气道阻力,以及PTE 产生的肺水肿降低肺顺应性会进一步加重V/Q 失调。
(2)分流:肺不张或梗死区域通气减少或无通气,但仍有一定的血,这种肺内右向左分流,在栓塞初始后的几天非常重要。
先天卵圆孔未闭的患者,右房压力升高可使卵圆孔开放,导致心房水平的右向左分流。
如果低氧血症表现比预测的明显加重;低氧血症不能被吸氧纠正;低氧血症伴有高碳酸血症;或出现“反常性栓塞”,则应考虑这种情况。
(3)混合静脉血低血氧饱和度:由于PTE 心排出量降低导致混合静脉血氧饱和度极低,血液通过过度灌注肺区域的毛细血管时,没有足够的时间使末端未经氧饱和的血液得以充分的氧和。
(4)肺泡死腔量增加。
其中V/Q 失调、混合静脉血氧饱和度低是PTE 低氧血症的主要因素。
V/Q 失调导致血流再分配,可引起非栓塞的肺区过度灌注和肺不张。
肺不张的其他原因还有表面活性物质的减少和肺泡出血造成肺内的“气体移动”;局部低灌注导致的低二氧化碳使支气管收缩等。
多数PTE的PaO2、PaC O2降低以至A2aDO2增大。
曾认为PaC O2“正常”可以除外PTE,但PTE病人并不一定表现为低氧血症,甚至无低碳酸血症。
对于肺血管床正常者而言,可耐受较大的栓塞而仅表现出轻度的低氧血症。
甚至一侧肺循环完全阻塞的患者不仅无症状,而且氧分压在80mm Hg以上。
PaO2正常者(80～100mm Hg)约占PTE患者的12%～23%。
代偿的过度通气可排出所有C O2,所以PTE罕见高碳酸血症,在血管阻塞持续存在的病例,可发生高碳酸血症。
传统认为,栓子机械阻塞肺血管的程度是右室后负荷增加的主要影响因素。
但是大量临床研究证明:急性PTE血流动力学表现和机械阻塞程度明显不一致。
当栓子进入肺动脉或在肺动脉内移动时,会引起血管内皮损伤及血小板激活、脱颗拉现象,释放出各种炎性介质、血管活性物质,如:血栓素A2(TX A2),内皮素(ET),前列环素(PGI2),前列腺素E2(PGE2),一氧化氮(NO),血小板活化因子(PAF)等。
TX A2刺激血小板的聚集,引起血管和肺血管收缩,强烈血管收缩剂在急性PTE有重要作用。
TX A2在PTE早期即增加,尤其在栓塞后10～30min。
我们通过家兔实验性PTE显示:TX A2于栓塞后5min开始明显升高,同时PGE2、PAF、ET 等缩血管物质在栓塞后的前5d明显增高,14d时仍高于栓塞前水平;同时病理显示栓塞后的前5d普遍存在肺小动脉的痉挛,提示栓塞后缩血管活性物质的作用持续时间很长。
目前已公认血管活性物质在急性PTE后,尤其引起栓子栓塞早期的血流动力学改变方面起重要作用,是导致PTE患者即刻(或数分钟)和首发症状2h内高死亡率的重要因素。
三、“急性非大面积PTE”的发病机制及栓塞后期:栓子溶解、继发新鲜血栓形成急性非大面积PTE栓子阻塞肺循环的面积不足50%,由于机体的代偿机制,在“栓塞期”无明显的血流动力学改变或呈其他临床症状。
“栓塞后期”指栓塞于肺动脉的栓子溶解、机化、继发新鲜血栓形成的阶段。
其代表的典型病理生理过程为急性非大面积PTE。
急性大面积PTE度过“栓塞期”,则血流动力学逐渐稳定,病情趋于稳定,呼吸功能改善,伴有或不伴有“栓塞后期”表现。
PTE栓子阻塞小于肺循环的50%,通常不产生症状。
约40%的DVT患者在肺扫描时被证实存在“无症状PTE”。
如果病情持续发展,可出现呼吸困难、胸痛或咯血。
栓塞后期的体征通常为肺梗死所致:由于胸膜炎样胸痛,患者表现为浅快呼吸。
由于气体交换障碍轻微,所以紫绀少见,可能伴有胸膜摩擦音,发热常见。
发热和疼痛经常引起窦性心动过速。
影像检查可在栓塞后期发现实变和渗出改变。
肺动脉平均压力很少超过25mm Hg,所以非大面积PTE不引起右室功能不全,因能很好地维持心输出量,故不发生低血压,静脉压力和心音也是正常的。
当PTE是由多发小或中等大小的栓子经过数个星期聚集而成的,因为阻塞发生缓慢,右室有充分的时间适应并发生肥厚,右室舒张末压力和右房压力的升高程度较大面积PTE轻,右心衰竭的程度也比急性肺动脉阻塞时低。
但严重的病例,可出现心输出量下降,右心衰竭,栓塞进一步加重可出现大面积PTE的表现。
急性PTE栓子栓塞肺动脉后,启动血液凝固和纤维蛋白溶解两个过程。
凝血酶使纤维蛋白原活化生成纤维蛋白单体,凝血酶活化因子ⅩⅢ有稳定纤维蛋白单体的作用,使纤维蛋白D2端区域共价键交联形成不溶性的纤维蛋白原凝块。
纤维蛋白凝块反过来促进纤溶酶溶解纤维蛋白原凝块和纤维蛋白原,而纤维蛋白原溶解产生纤维蛋白降解产物。
纤维凝块溶解产生交联纤维降解产物D2dimer,大部分PTE 患者有一些内源性纤维蛋白溶解。
当纤溶酶消化肺血栓栓子中的交联纤维蛋白,释放入血的D2dimer,可由单克降抗体测定,E LIS A法测定血浆D2dimer具有高敏感度,D2dimer升高只说明有纤溶的存在,对急性PTE诊断的特异性较差,但却有高度阴性预测价值。
通常D2dimer>500μg/L提示可能是急性PTE,相反D2dimer正常水平,则基本可除外急性PTE。
综上所述,除慢性血栓栓塞性肺动脉高压外,急性PTE 的大多数临床表现,可根据上述的病理生理改变解释。
以血液动力学改变为特征的急性大面积PTE的临床表现不同于急性非大面积PTE。
而这些以“肺梗死”为病理基础的症状,如呼吸困难、胸膜炎样的胸痛、咯血、发热等,可以表现在大面积PTE的“栓塞后期”。
因此,掌握PTE的病理生理学改变规律,有助于早期发现PTE,降低PTE特别是大面积PTE的死亡率。
思考题:1.急性大面积肺栓塞的栓塞期与非大面积肺栓塞区别的病理生理基础是什么?2.急性肺栓塞时PAF、TX A2等活性物质的释放,有什么样的临床意义?(收稿日期:2002212216)(本文编辑:高健)。