口腔颌面外科学：第十一章 颌面部神经疾患

1.神经源性疼痛，包括舌咽神经痛，蝶腭神经痛 （slude综合征），面神经痛，耳颞神经痛
2.牙源性疾患 3.邻近组织的疾病，如外耳道炎，鼻窦炎 4.慢性头疼 5.非典型面痛 6.颅内病变 7.颞下颌关节紊乱病 8.神经症性面痛
（一）神经源性疼痛
舌咽神经痛 • 男性多见 • 疼痛性质相似——阵发性剧痛 • 疼痛部位：咽后壁 舌根 扁桃体
• 病变部位：三叉神经感觉根
半月神经节
周围支及末梢
• 致伤因素：压迫
脱髓鞘性变
损害
• 伪突触形成
短路
传入冲动
轻微触觉刺激
总和
中枢传出冲动
疼痛发作
周围性病变的致病因素：
• 三叉神经感觉根、半月神经节受侵犯/受压
胆脂瘤、小的脑膜瘤、血管畸形、 异常血管的压迫、牵引/扭曲
• 解剖结构异常（局部压迫） 尖锐小骨刺 颞骨岩部肥厚 岩嵴过高 局部硬脑膜增厚
软腭 咽部 外耳道等 • 诱 因：吞咽 讲话 睡眠时 • 喷表麻药疼痛部位可止痛 • 可同时发病，应注意鉴别
（一）神经源性疼痛
蝶腭神经痛
• 蝶腭神经节受刺激 • 继发蝶窦感染 • 阵发性疼痛 部位：一侧眼眶及其上下区域
程度：剧烈
性质：灼痛/钻痛 时间：持续数十分钟 / 数小时 • 与咀嚼、吞咽 / 触压痛区等动作无关 • 无扳机点 • 常伴有植物神经症状 Horner 征——眼结膜及鼻
中枢病变学说：感觉性癫痫发作
• 三叉神经 脊束核
• 脑干
三叉神经感觉核，网状结构
总和
病理刺激
兴奋性增高
轻微刺激板机点
剧痛发作
• 丘脑损害：强烈的自发性痛
• 中枢的病毒性感染
反应过敏
中枢病变学说：反对意见
• 许多延髓病变不发病：
延髓肿瘤 延髓空洞症
• 局限一二支，长期不发展
• 长期无神经系统体征
周围病变学说
•
脱眉、 擦伤/感染
• 拔牙史
• 神经系统体征：无（原发） 个别（感觉减退/增加）
•
有（继发）
听力下降、皮肤感觉、
•
角膜反射减退
检查
• 定分支检查：
•
寻找板机点 部位
• 眼支：眶上孔、眉等
• 上颌支：眶下孔、鼻翼等
• 下颌支：颏孔、下唇等（运动痛发作？）
•
按序检查扳机点
• 由轻至重
拂诊 触诊 压诊 揉诊
节细胞消失
炎性浸润
动脉粥样硬化
•
脱髓鞘改变
•
髓鞘的病变
异常染色
节细胞触突上不规则球状茎块
•
髓鞘明显增厚（层次结构异常）
•
髓鞘破碎、轴突不规则/断裂
•
髓鞘退行性变、轴突残余/消失
临床表现：
• 骤发
闪电式
剧烈疼痛
• 可自发、轻微刺激扳机点
运动 微笑 轻摸
微风吹 转头
刷牙漱口
扳机点：三叉神经分布区域内某个固定/局限小皮肤/粘
第一节 三叉神经痛
三叉神经痛（trigeminal neuralgia)
三叉神经分布区域
阵发性电击样剧烈疼痛，数秒/分 间歇期无症状 诱发：口腔/颜面的任何刺激 多为单侧，多见中老年 ➢ 原发性 ：无神经系统体征
未见器质性病变
➢ 继发性：有神经系统体征
有器质性病变（压迫/侵犯）

病因：病因/发病机制不明（原发性三叉神经痛）
咬牙时肌肉无力
诊断
• 原发性三叉神经痛
病史
疼痛的部位、性质、发作表现
无阳性神经系统体征
查找扳机点
定分支
诊断性的封闭
（先末梢、后中枢）
• 继发性三叉神经痛
疼痛可不典型、常呈持续性、发病年龄小 有阳性神经系统体征 角膜反射改变，
感觉障碍（肌无力） 临床检查：腰穿 脑超 特殊造影 CT MRI
X线片
三叉神经痛鉴别诊断
• 颅外肿瘤：鼻咽癌 上颌窦癌 各种转移癌等
继发性三叉神经痛的病因
• 病灶感染：
额窦炎 筛窦炎
上颌窦炎 骨膜炎
中耳炎 化脓性岩骨炎等
• 牙源性感染：
• 颌骨病变性骨腔
慢性炎症病灶
碎骨片 钙化物 神经纤维
慢性炎症细胞（淋巴细胞）
多种病原菌（需氧/厌氧菌群）
• 多在原拔牙部位
病理：意见不一
• 电镜观察半月神经节/感觉根
膜特别敏感，对此稍加触碰，立即引起疼痛发作
扳机点 （1/2 个+）
神经分支
部位 ：牙龈 牙 唇 鼻翼 口角/颊粘膜等处
不敢触碰扳机点：不敢洗脸、刷牙、微笑、剃须
面部表情呆滞、木僵、颜面口腔卫生不良，
湿疹、口炎，牙石堆积、苔厚、少食/消瘦等
临床表现
• 剧烈疼痛特点
• 电击、针刺、刀割/撕裂样剧痛
• 可伴随特殊动作：按脸、揉搓、快嚼
•
（眶下孔/颏孔？）
• 三叉神经功能检查？ 了解神经路径正常与否
青壮年（胆脂瘤、小脑脑桥角肿瘤）
• 感觉功能：痛觉 温觉 触觉 脊束核损害（痛觉- 温觉- 触觉+）
• 角膜反射：无（患侧）—患侧三叉神经受损 • 腭反射：无—患侧腭后神经/蝶腭神经受损
上颌神经受损——无喷嚏反射等
• 运动功能：运动支功能障碍——嚼肌麻痹
第十一章 颌面部神经疾患
三叉神经：感觉 阵发性剧痛 感觉障碍
面神经：运动 表情肌瘫痪
麻木 三叉神经痛
第一节 三叉神经痛
三叉神经（trigeminal nerve)
一、眼神经
1. 泪腺神经 2. 额神经 3. 鼻睫状神经
三叉神经（trigeminal nerve)
二、上颌神经
1. 脑膜中神经（颅中窝段） 2. 颧神经、蝶腭神经(鼻腭、腭神经）、上牙槽
• 颈内动脉管前端骨质缺陷（局部压迫） 脱髓鞘变（颈内动脉搏动影响）
• 骨孔因骨膜炎狭窄（局部压迫）
• 面部遭受过于寒冷的刺激 • 高血压病 神经供血动脉硬化 血管张力破坏等
继发性三叉神经痛的病因
• 颅内病变：颅底蛛网膜炎 脑血管动脉瘤等
• 颅内肿瘤： 脑桥小脑角部 胆脂瘤 听神经瘤 脑膜瘤 血管瘤等 三叉神经根部及半月节 神经节细胞瘤 脊索瘤
•
咬牙、快摆头/身、咬唇、伸舌、咂嘴等
• 伴随表情肌痉挛性抽搐，口角偏向患侧
• 痛性抽搐：痛区潮红、结合膜充血
•
流泪、出汗、流涎、患侧鼻腔粘液增多
• 发作时间特短：数秒、数十秒 1—2分钟后骤停
• 间歇期：无任何症状
• 病程：周期性发作，数周—数月/次
•
缓解期：数天—几年
• 很少自愈
• 春冬易发
• 皮肤改变：粗糙、增厚、色素沉着、脱发、
后神经（翼腭窝段） 3. 上牙槽中神经、上牙槽前神经（眶内段） 4. 眶下神经睑下支、鼻外侧支、鼻内侧支、上
唇支（面段）
三叉神经（trigeminal nerve)
三、下颌神经（最大分支）
1.棘孔神经(脑膜返支） 2.翼内肌神经 3.下颌神经前干
（1）运动神经（颞深神经、嚼肌神经、翼外肌 神经——咀嚼肌神经） （2）感觉神经（颊神经）