优选肺癌合并心包积液的体会

慢性心包积液：积液存在6个月以上，可
出现在各种类型的心包疾病中。通常患者可 有惊人的耐受力而无心脏受压的症状。慢性 心包积液尤好发于以往有特发性病毒性心包 炎、尿毒症性心包炎和继发于粘液性水肿或 肿瘤的心包炎患者中。也可发生于慢性心力 衰竭、肾病综合症和肝硬化等各种原因引起 的水、钠潴留时且可与腹水、胸腔积液同时 出现。慢性心包积液的处理，部分依赖于其 病因且必须除外隐匿性较低、无症状、稳定 的且是特发性的患者，除避免抗凝外常不需 要特异性治疗。
临床资料：
福建省肿瘤医院：1996年3月至1999年3月 收治肺癌456例，其中肺癌合并心包积液50 例，男35例，女15例。
病理分型：
腺癌21例,鳞癌9例,小细胞癌7例,腺鳞 癌1例,细支气管肺泡癌1例,病理无法分型 者11例。
分期：Ⅲ期患者3例,Ⅳ期47例
临床表现：
以心包积液为首发表现3例,从发病到出 现心包积液的最长时间为3年11个月,中位 时间为4个月。有呼吸困难,胸闷或不能平 卧者31例,但同时伴有颈静脉怒张及(或)肝 肿大、肝颈回流征阳性、双下肢凹陷性水 肿和奇脉仅12例。
非特异心包炎：一般认为由病毒感染引
起，绝大部分患者发病前均有呼吸道感染 病史，且多以剧烈胸痛为主起病，可有全 身症状发发热，身体不适，且该病多有自 限性，病程较短，一般不超过三周。
若为青年女性患者，且有发热，要注意排
除SLE引起的心包积液。一般来说，SLE多 有关节痛，蝶形红斑，光敏性皮损，肝肾 功能等系统受损表现，心电图多有P-R间期 延长，激素治疗常有效，建议查血小板抗 体、抗核抗体及找狼疮细胞和查免疫全套 等排除之。
胸片：心包积液量大于250ml时才 可能出现心影增大。心影可呈烧瓶形。 包裹性心包积液可呈囊状表现。
心电图：表现为非特异性的QRS电 压降低和T波低平，出现电交替提示大 量心包积液和心脏压塞。
心脏彩超：这是最精确、快速和广 泛用来诊断心包积液的技术。心包积 液积聚导致左室后壁和后壁层心包间 以及右室前壁和壁层心包外及其邻近 胸壁的回声间出现无回声区。
症状：可以没有症状。偶有病人有
持续性的胸部压迫性钝痛或压迫感。 大量心包积液则可因邻近组织机械性 受压而产生症状。食管受压引起吞咽 困难，气管、支气管受压引起咳嗽， 肺Βιβλιοθήκη Baidu压及随后出现的肺不张导致呼吸 困难等。
体征：小量心包积液不产生特殊的 体征，而大量积液可出现听诊心音遥 远，左肩胛下角有大片听诊浊音区。
讨论：
肿瘤患者尸检中心包积液的发病率约 为30% ,其中以肺癌最常见。肺癌尸检材料 中约1/3患者有心包或心肌受累。随着心脏 B超、超声心动图及CT的普及,肺癌心包积 液的检出率逐年提高。临床上,肺癌心包转 移的发现率为31.93%～81.09%,尤以腺癌为 多,约占72.15%
治疗方法
对B超或CT检查证实心包腔液性暗区在 21cm以上患者,均在B超引导下行心包穿刺 抽液。每次尽量抽尽心包积液后经穿刺针 注入DDP30mg+生理盐水20ml,同时予以全身 化疗。1周后再行B超检查。若心包积液未 见减少或减少不明显,心包腔内化疗每周重 复1次。
疗效观察：
本组16例患者因各种原因放弃治疗。24 例仅给予全身化疗。其中11例完全缓解,6 例好转,7例无效,总有效率为70%。10例给 予心包腔内DDP化疗+全身化疗。心包腔内 化疗1次7例,化疗2次3例。其中,2例完全缓 解,6例好转,2例无效,有效率为80%。
临床上引起心包积液的原因 1、结核性心包炎 2、风湿性心包炎 3、非特异性心包炎（病毒引起） 4、SLE(系统性红斑狼疮) 5、肿瘤继发性心包积液
风湿性心包炎：多好发于表表少年，多有
链球菌感染病史，如急性咽炎，扁桃体炎 等，临床多有心脏外表现，如关节红肿热 痛，心率明显加快，ESR加快明显，ASO滴 度升高，听诊可有心包磨擦音，但是该杂 音消失快，很容易忽略，因此临床上宜非 常仔细听诊，且要每天都要注意听诊心脏， 另外其渗出液多为浆液性，且量较少，多 小于300ml，水杨酸制剂有效。
优选肺癌合并心包积 液的体会
心包积液临床上可无症状，但如果液体
积聚导致心包腔内压力升高而产生心脏压 迫则出现心脏压塞。继发于心包积液的心 包腔内压升高与以下几个因素有关：绝对 的积液量，积液产生的速度，心包本身的 特性。如液体积聚缓慢，心包延展，心包 腔内可适应多达2000ml液体而不出现心包 腔内压力升高。然而如液体迅速增加超过 150-200ml，则心包腔内压会显著上升。
心电图：
50例患者中,心电图表现异常者21例。 异常的心电图表现为窦性心动过速、肢导 低电压、QRS波群电交替、Q-T及QTc延长、 T波及ST-T 改变。
B超及影像学：
50例患者均经B超和(或)CT证实有心包积 液。B超发现42例,CT证实8例。B超或CT发现 心包腔液性暗区深度11cm以下21例,11cm～ 21cm19例,21cm～31cm4例,31cm以 上6例。 10例患者经B超引导下行心包穿刺引流。引 流液血性6例,黄色者4例。5例在心包积液中 找到癌细胞。B超及胸片检查发现同时合并 胸腔积液44例。其中,左胸腔积液11例,右胸 腔积液23例。双胸腔积液10例.
继发性恶性心包积液
继发性恶性心包积液
目前以来自肺癌者最多，当肺癌转移至心 包时，心包腔液体增多，压迫心脏，使心 脏的射血功能发生障碍。如出现呼吸困难， 病人往往采取坐位，身躯前倾，面色苍白， 头面部、下肢浮肿。最初劳动或活动时气 急、心跳加快，逐渐出现静息下气急，不 能平卧，更严重时出现烦躁、大量冷汗、 血压下降等心脏压塞症状，为常见的引起 迅速死亡的原因之一。