分娩期并发症

（5）髂内动脉或子宫动脉栓塞
Tiny balls made of plastic or gelatin 明胶海绵
经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉， 注入明胶海绵。

导管
血管栓塞术适用于生命体征平稳的患者，手术时间短、效果肯定、创伤小。 栓塞剂可于术后2-3周吸收，血管复通。
（6）切除子宫
如经积极治疗无效，出血达到3000ml 且无止血趋势，则需行全子宫切除术
第二节 子宫破裂
Rupture of Uterus
子宫破裂（Rupture of Uterus）
子宫破裂是指在分娩期或妊 娠晚期子宫体部或子宫下段 发生破裂。 ﹣未及时诊治可导致胎儿 及产妇死亡 ﹣是产科的严重并发症 ﹣国外报道其发生率为 0.08%～0.005%
病 因
• 梗阻性难产
– 是子宫破裂最常见的原因 – 骨盆狭窄、头盆不称、胎位 异常、巨大儿、胎儿畸形 – 胎先露下降受阻子宫下段过 分伸展变薄
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3. 产道损伤
软产道撕裂：会阴、阴道、宫颈裂伤
剖宫产子宫切口延伸或裂伤
子宫破裂
子宫体内翻
4. 凝血功能障碍
（Coagulation defects）
妊娠合并症：
血液系统疾病 重症肝炎
妊娠并发症：
重型胎盘早剥 死胎 DIC 羊水栓塞 脂肪肝
产后出血的临床表现 1. 阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生，色鲜红 胎儿娩出后数分钟出现，色暗红 胎盘娩出后阴道出血多 胎儿娩出后持续阴道出血且不凝 软产道裂伤 胎盘因素 子宫收缩乏力 或胎盘胎膜残留 凝血功能障碍
止，可确诊为子宫收缩乏力
2.胎盘因素
• 胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，有无残留。
• 胎儿娩出后胎盘未排出，阴道大量出血，应考虑胎盘因 素
3. 软产道裂伤
宫颈裂伤
阴道、会阴裂伤
宫颈裂伤
• 常发生在宫颈3点与9点处 有时可上延至子宫下段、 阴道穹窿
阴道、会阴裂伤
分为4度 I度指会阴部皮肤及阴道入口粘 膜撕裂，出血不多。 II度指裂伤已达会阴体筋膜及 肌层，累及阴道后壁粘膜，向 阴道后壁两侧沟延伸并向上撕 裂，出血较多。
前列腺素类药物副作用
• 常见副作用：呕吐、腹泻、高血压、发热、皮疹、心
动过速，有报道可使动脉血氧饱和度下降。
• 禁忌症: 急性盆腔炎、活动性心肺肾肝疾病。
• 注意事项：有哮喘、血压异常、心血管疾病、肝肾疾 病、贫血、黄疸、糖尿病、癫痫史者慎用。
（3）宫腔纱条填塞法
• 剖宫产或阴道产时早期并正确应用宫腔填塞纱条可达 到较好的止血效果。
• 胎盘植入：出血少保守治疗，出血多止血困难，
以手术切除子宫，不能强行牵拉脐带，避免子 宫内翻等并发症
• 胎盘和胎膜残留：钳刮术或刮宫术
3. 软产道裂伤
• 充分暴露，良好照明，查明部位，恢复结构 • 按解剖层次逐层缝合裂伤
宫颈裂伤的缝合
• 小于1cm，无活动性出血，不需 缝合。 • 裂伤>1cm且有活动性出血应缝 合。 • 第一针要超过裂口顶端0.5cm。 • 裂伤累及子宫下段，应避免损伤 膀胱、输尿管，必要时可经腹修 补。
分娩期并发症
复旦大学附属妇产科医院
张庆英
第一节
产后出血
Postpartum Hemorrhage
定 义
胎儿娩出后24小时内 阴道分娩出血>500ml 剖宫产者出血者>1000ml
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重症产后出血
• 出血速度＞150ml/min • 3小时出血量超过总血量的50% • 24小时出血量超过全身总血容量
第二产程
• 认真保护会阴，避免胎儿娩出过快。 • 阴道手术应规范，轻柔。
第三产程* • 阴道出血多及早查明原因，及早处理。 • 仔细检查胎盘胎膜是否完整；软产道有无裂伤和血肿。
3. 加强产后观察
产妇应在产房 内观察2h
注意产妇的生 命体征、宫缩、 阴道流血情况
注意会阴侧切 处有无血肿
鼓励排空膀胱
鼓励与新生儿 早接触、早吸 允
③ 子宫因素：
• • • • 过度膨胀的子宫，如巨大儿、双胎、羊水过多 子宫肌层的退行性变, 如多产、绒毛膜羊膜炎、盆腔慢性炎症 妊娠≥7次，产后出血的风险增加4倍 子宫肌瘤、子宫畸形、子宫发育不良、子宫肌壁损伤（剖宫产 史、肌瘤剥出术后）
④ 药物因素：麻醉剂、镇静剂、宫缩抑制剂等
子宫肌瘤
子宫畸形
子宫收缩乏力
胎盘因素
软产道裂伤
凝血功能障碍
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1 .子 宫 收 缩 乏 力
（Uterine atony）
产后出血的最常见原因
① 全身性因素：过度紧张恐惧、体质虚弱或合并慢性全身性疾病 ② 产科因素： 滞产、试产失败、产程长使体力消耗过多； 产科并发症如子痫前期、贫血所致的子宫肌层水肿变性； 胎盘早剥时子宫胎盘卒中，羊膜腔内感染
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③ 前列腺素
• 米索前列醇（misoprostol) 口服或肛塞，每次600ug PGE1类似物200μ g/粒，
• 卡前列腺素氨丁三醇(Carboprost)，商品名欣母沛， 是PGF2α 的衍生物，250微克/支， 680 元，初始剂 量为250μ g肌肉注射/宫体注射，必要时间隔15－ 90min可重复使用，可增加至500μ g每次，最大剂量为 2mg（8支） • 卡前列甲酯栓(卡孕） 可阴道或直肠给药
会阴阴道裂伤的修补
• 按解剖层次缝合； • 第一针超过裂伤顶端； • 不留死腔；
• 避免缝线穿透直肠粘 膜。
软产道血肿处理
• 应切开血肿 • 清除积血止血、缝合 • 必要时可置橡皮引流
4. 凝血功能障碍
（Coagulation defects） • • • • • •
MTP massive transfusion protocol 产科大量输血方案
• 其作用机制是刺激宫体感受器，通过大脑皮质 激发子宫收缩，同时纱布压迫胎盘剥离面而止 血。 • 纱条放置24h后一定要取出。取出前应用宫缩 剂，抗生素预防感染。
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水囊装置 压迫止血
（4）结扎盆腔血管
• 剖宫产时大出血，行子宫动脉上行支结扎术止血效果 良好，方法简单。
髂内动脉结扎
B-Lynch缝合术（背带式子宫缝合术）
2018/6/12
1.子宫收缩乏力
（Uterine atony）
（1）按摩子宫
（2）应用宫缩剂
① 缩宫素(oxytocin)
预防和治疗产后出血一线药物
直接兴奋子宫平滑肌，起效快, 维持时间短
24小时总量控制在60 µ内
不良反应：大剂量可引起高血压，水中毒和心血管 系统副反应，快速静脉注射未稀释的缩宫素可引起低 血压，心动过速和心率失常
烦躁
皮肤苍白湿冷
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2. 休克症状
脉搏细数 脉压缩小
子宫收缩乏力产后出血的处理
1. 按摩子宫
2.应用宫缩剂：缩宫素、麦角新碱、前列腺素类
药物
3.宫腔纱条填塞
4.结扎盆腔血管：子宫动脉上行支；髂内动脉
5.髂内动脉或子宫动脉栓塞 6.切除子宫
病例
孕妇因“停经37+2周，前置胎盘”入院，孕 14周我院建卡， 孕中期B超提示“胎盘前壁，盖过宫颈内口”。孕37周B超提 示“中央性前置胎盘” MRI“胎盘无植入迹象”。0-0-5-0。 今下午孕37+6周拟“中央性前置胎盘”行子宫下段横切口剖宫 产术。8：51剖宫产娩男婴，3305g，Apgar评分 9’-9’。胎盘胎 膜完整。术中出血800ml。 12：00护士报告：**床产房转入剖宫产，术后回病房，宫底脐 上二指，按压宫底出血400ml，色鲜红；P：96次/分，BP： 96/70mmHg.
难治性产后出血
经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需 要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
中国孕产妇死亡原因分析 （1989年~1995年 5984例）
羊 水 栓 塞 5%
心 脏 病 8%
妊 高 征 12%
产 后 出 血 49%
一、产后出血的原因
多种因素合并共存/互为因果
预 防
重视产前保健
正确处理产程
加强产后观察
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1. 重视产前保健
产后出血的 产前积极治疗基础疾病 高危孕妇提 认识产后出血高危因素 前到有抢救 凝血功能障碍者， 条件的医院 应积极治疗再孕， 住院。必要时早孕期终止 妊娠。
宣传计划生育， 减少人工流产次 数。
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2. 正确处理产程
第一产程
• 防止疲劳和产程延长 • 合理使用宫缩剂和镇静剂
输新鲜全血 补充血小板 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 凝血因子(新鲜血浆/冷沉淀/8因子) 处理DIC
5. 出血性休克处理
• 针对出血原因止血治疗的同时，积极抢救休克
• 建立有效的静脉通路；检测中心静脉压，补充晶体 及血液、冰冻血浆等纠正低血容量。 • 给氧，纠正酸中毒，升压药物。 • 广谱抗生素预防感染。
产后出血处理原则
针对出血原因，迅速止血
补充血容量，纠正失血性休克
防止感染
一般处理
• • • • • • • 求助：助产士，上级医生，麻醉师 通知血库和检验科做好准备 建立双静脉通道，积极补充血容量 呼吸管理，保持气道通畅，给氧 监测出血量和生命体征，留置导尿管，记录尿量 交叉配血 进行基础的实验室检查（血常规，凝血功能，肝肾功能）
烦躁
皮肤苍白湿冷
2. 休克症状
脉搏细数 脉压缩小
㈠
产后出血量的测定方法
1. 称重法或容积法 2 .监测生命体征、尿量和精神状态 3. 休克指数法：休克指数=心率/收缩压（mmHg） 4 .血红蛋白水平测定，Hb每下降10g/L，出血量为400~500ml
称重法 （敷料湿重－使用前敷料干重）/1.05＝失血量 （血液比重为1.05g=1ml）。
2.胎盘因素
• 怀疑胎盘滞留，立即作阴道及宫腔检查
• 胎盘已剥离：应立即取出胎盘
胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出
1.术者将一只手沿着脐带 经阴道插入附着于宫底的 胎盘边缘
2.另一只手扶住宫底，术者 将四指并拢，用手的外缘缓 慢的剥离粘连的胎盘，直到 整个胎盘从子宫壁分离
3.抓住胎盘，把手慢慢从子 宫、阴道里退出 4.探查宫腔，胎盘残留 5.给予缩宫素20 u
容积法：用积血盆等专用容器收集血液后用量杯测定失血量
面积法：血湿面积按10×10cm＝10ml计算失血量
休克指数＝脉率/收缩压(mmHg)
指数＝0.5，为血容量正常 ＜0.9 ＜ 500 ＜20 指数＝1， 丢失血量10-30% （ 500-1500ml血容量） 指数＝1.5，丢失血量 30-50% （1500-2500ml血容量） 1.0 1000 20 指数＝2， 丢失血量50-70%（2500-3500ml血容量）
III度指裂伤向会阴深部 扩展，肛门外括约肌 已断裂，直肠粘膜尚 完整。
IV度指肛门、直肠和阴 道完全贯通，直肠肠 腔外露，组织损伤严 重，出血可不多。
4. 凝血功能障碍
（Coagulation defects） • 产妇持续阴道流血、血液不凝、止血困难、全身多部 位出血 • 根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间 等凝血功能检测可做出诊断
总结
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定义
胎儿娩出后24小时内 阴道分娩出血>500ml 剖宫产者出血者>1000ml
一、产后出血病因
子宫收缩乏力
胎盘因素
软产道裂伤
凝血功能障碍
多种因素共存/互为因果
临床表现
1. 阴道多量流血
胎儿娩出后立即发生，色鲜红 胎儿娩出后数分钟出现，色暗红 胎盘娩出后阴道出血多 胎儿娩出后持续阴道出血， 且不凝 软产道裂伤 胎盘因素 子宫收缩乏力 或胎盘胎膜残留 凝血功能障碍
2. 胎 盘 因 素
① 胎盘剥离后滞留 胎儿娩出后30min胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关闭 常见的原因有：膀胱充盈；胎盘嵌顿；胎盘剥离不全
② 胎盘粘连（Placenta accreta）或 胎盘植入（Placenta Increta）
③ 胎盘和(或)胎膜残留 部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔 部分胎膜残留
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巧特欣（卡贝） DURATOCIN
长效催产素 每支100ug（1ml） 不良反应：同催产素
② 麦角新碱
已停产。 肌内注射、宫体或宫颈注射，每次 0.2~0.4mg 静脉推注：0.2~0.4mg加入25％GS 20ml缓慢 子宫下段收缩不佳与缩宫素合用 可引起血压升高，故妊高征，高血压及冠心病 禁用
1.5 1500 30 休克指数 估计出血量（ml） 占总出血量 %
2.0
≥2500
≥50
产后出血原因的诊断
产后出血发生的时间、量
原因
与胎儿、胎盘娩出之间的关系
1.子宫收缩乏力 （Uterine atony）
• 正常情况下：宫底平脐或脐下一指，子宫收缩球状、质硬
• 宫缩乏力时：宫底升高，子宫质软、轮廓不清 • 按摩子宫及应用宫缩剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停