团险健康告知书
团体保险个人健康告知书
团体保险个人健康告知书Health Statement for Group Insurance Insurants填 写 须 知Notice1. 在填写健康告知前，请详细阅读本公司相关保险产品条款，特别是保险责任和责任免除条款事项；Please read all the terms and conditions of this policy carefully before filling in this Statement of Health, especially articles concerning the benefits and exclusions.2. 请您完整填写本告知书内的相关部分。
请您准确填写、如实告知，这对于您的投保申请十分重要；Please fill out all relevant sections completely. Please be noted that it is very importance that all relevant questions on this Statement of Health are answered accurately and truthfully.3. 本告知书只有被保险人本人亲笔签名后生效。
如有修改，需在修改处加签字；The Statement of Health will not be valid until being signed by the insured him/herself. In case of any correction, additional signature shall be added next to the correction.4. 本告知书为投保人与保险公司所订立保险合同的组成部分。
与本告知书各事项相违背的任何口头承诺均属无效。
The Statement of Health shall be treated as a part of the entire insurance contract between policyholder and insurer. Any informal oralagreementwhich is inconsistent with the content of the Statement of Health shall be deemed as invalid.A 、被保险人资料（Information of Insurant ）投保人/ Company ：厦门大学 Xiamen University 被保险人姓名/ Name ：被保险人与员工的关系：□配偶 □子女 N/A The insured person and employee relations ：□Spouse □child 附属被保险人姓名： N/AName of the subsidiary insured ：N/A身份证号码： ID ： 性别/ Gender ：年龄/Age ：B 、个人健康问卷（Individual Health Questionnaire ）请您完整填写您的相关信息。
团队境内旅游参团须知及安全风险提示告知书
参团须知及安全风险提示告知书为了确保您的旅行安全顺利，我社特就参团旅行应注意的问题与安全事项，向您提示和告知，请您仔细阅读。
一、关于报名参团及签订旅游合同1、请注意按照您的兴趣、时间和身体条件选择合适的旅游产品线路，并注意合同约定线路及附件与您咨询确认的产品或线路是否一致，核对无误后签字确认。
2、旅游者应将自身健康情况如实告知旅行社，建议孕妇或患有高血压、心脏病、糖尿病、身体残疾、精神疾病的客人不宜参团旅游。
如需出游，建议选择与自己身体状况相适应的旅游线路；建议70岁（含）以上老年人由家属陪同出游，未成年人由父母或父母指定的临时监护人陪同。
3、请旅游者认真阅读旅游合同，仔细核对合同中旅游者信息，确认姓名和证件号码无误，如因旅游者证件号码或姓名有误，造成不能登机或不能登乘其他交通工具的，损失将由旅游者自行承担。
4、参团机票为团队预订折扣票，团队预订折扣票执行航空公司三不准的规定，即：“不能更改、不能签转、不能退票”，预定酒店需支付定金及预付款，该定金及预付款不予退还。
如因旅游者自身原因取消或变更行程所产生的机票、酒店定金及预付款和其它实际损失由您自行承担。
电子客票，航空公司只提供出票行程单，不提供其他任何书面的损失证明；某些团队票航班号无法提前确认，以最终出票为准。
5、旅行社一般不保证乘机位置或火车的铺位位置，系统自行生成，如您对位置有特别要求，请在合同中注明，否则自行调换解决。
6、旅行社在行程中不安排购物店及另付费旅游项目，旅游者如有购物或参加另付费旅游项目需求，在签订合同时可以自愿选择参加购物及当地另付费旅游项目，并与旅行社协商另行签订补充协议；旅游者参加购物、另付费活动需谨慎。
二、关于旅游保险及安全1、我社已购买旅行社责任保险，此险种仅对本社依法应当承担的赔偿责任进行赔付，不属个人旅游保险。
2、我社提示旅游者应自己另行购买旅游意外保险及其他保险，可保障您在境内旅行期间自身生命、身体、财产或者相关利益的短期旅游意外伤害保险及紧急救援保险。
友邦团体保险员工自选加保计划被保险人健康告知书
友邦团体保险员工自选加保计划被保险人健康告知书
（友邦顺康团体恶性肿瘤疾病保险专用）本健康告知书填写的信息属于（请勾选其中一项）：□员工□员工的配偶□员工的子女
如告知事项属于员工的配偶或子女（附属被保险人），请填写以下信息：
本人声明：
1．上述健康告知的各项声明与陈述确实无误，若不属实，则本次自选保障申请可被视为无效。
2．本人授权友邦保险从任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织单位，就本保险事宜查询有关本人的其它相关证明文件。
______________________________ _____________________
被保险人员签署签署日期及地点
*员工、配偶及成年子女应本人亲笔签署。
未成年子女请其监护人（员工）签署。
2020年(金融保险)团体保险个人健康告知书
（金融保险）团体保险个人健康告知书团体保险个人健康告知书投保单位名称：投保单号码：被保险人姓名：性别：婚姻状况：出生日期：年月日证件类型：□身份证□军人证□护照□其它证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□现任职位：加入团体时间：职业：工作内容：被保险人健康告知身高：厘米体重：公斤平时就诊医院：下列项目如果“有”请在相应□中打“√”；如果“无”请在相应中□打“√”：1.是否曾在本X公司或其它保险X公司投保时被拒保、延期或附加条件承保？2.目前尚在住院或病假中？3.近壹年内有无因病连续住院5天及之上或病假累计15天及之上？4.当下或过去有无患任何健康问题，如肿瘤、癌症、癫痫、脑震荡、精神病、神经失调、痛风、心脏病、高血压、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、胸部不适、肾切除或肾病性病等生殖泌尿系统疾病、哮喘、肺结核等呼吸系统疾病、胃、肝、胆、肠等消化系统疾病、血液病、艾滋病等病症？5.最近6个月内有无任何不适症状和体征？如：持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、紫斑、体重改变超过5公斤？6.最近6个月内有无做过血液检查或特别检查？（如：心电图、X-光、CT、核磁共振、病历切片）7.妇女栏：(被保险人为女性时，请说明)●过去5年内曾否患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病？●目前是否怀孕？如是请说明预产期。
8.少儿栏(被保险人为0-15周岁的儿童时，请监护人说明)●过去是否患过先天性、遗传性疾病或畸形？●过去是否患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病？上述健康告知若回答“有”，请在“健康状况详述”栏详述，且提供相关病历资料：□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无健康状况详述序号患病起始时间最近诊治时间接受的检查和治疗诊断结果目前状况（痊愈、缓解等）其他情况告知主要收入来源：□工资□投资□租金□其它吸烟支/日，烟龄年；饮酒俩/周，酒龄年(饮酒种类)1.曾否投保或当下申请任何人身保险？（如有，请详述险种及保额）2.有无使用过或正在使用任何违禁药物或毒品？3.有无从事危险运动或竞技的嗜好？4.有无需要经常前往危险地区或国家？（如正在或经常发生自然灾害、病疫、战乱、种族冲突等）5.有无驾车肇事记录？上述告知若回答“有”，请详述：□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无。
团体人身保险——被保险人个人事项告知书
2*、目前及既往是否患有下列疾病(如只投保意外伤害保险，仅需考虑带“*”号项)。是□否□
（1*）肿瘤，例如：癌、肉瘤、尚未明确是良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、肿块、赘生物等。
（2*）心脏血管的疾病，例如：高血压（收缩压140mmHg或舒张压90mmHg以上）、动脉粥样硬化、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、肺心病、心肌病、心肌炎、心包炎、心内膜炎、风湿性心脏病、主动脉瘤、心脏瓣膜疾病（狭窄、关闭不全、畸形）、心律失常（心动过缓或过速、早搏、传导阻滞等）、先天性心血管病、心功能不全等。
肺结核、肾病、病毒性肝炎、血友病、高脂血症、性病、艾滋病、精神病。
被保险人财务状况告知（申请投保各类人身保险，均必须填写）
17、工作性质：职务：从事该行业时间：
进入现单位时间：
18、每年固定收入约万元。
主要来源：工薪□个体□私营企业□其它□（请说明）
19、每年奖金数或分红数约万元。
20、有无兼职？（若有，请说明工作性质，职务及工作时间段）有□无□
H、四肢关节红肿热痛、活动障碍。
7*、身体残疾情况；有□无□
（1）有无失明、聋哑、跛行；（2）有无脊柱、胸廓、四肢、五官、缺损或畸形；
（3）有无行动或智能障碍；（4）有无言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍。
108*、被保险人为女性时，请说明：有□无□
（1）目前是否怀孕，若是，怀孕周；
21、有无其它收入来源？（若有，请说明来源及年收入金额）有□无□
22、有无负债？（若有，请说明）有□无□
被保险人说明栏：
上述告知各项若答复为“是”或“有”时，请注明编号并详细说明。
对本事项告知单及告知内容，本公司承担保密义务。
被保险人健康告知
1．告知声明书方格内填√者，即视作被保险人“是”答复；
2．告知声明书是保险公司同意承保及续保的重要证明文件，本告知声明书所填写的各项内容，均属真实，并成为本保险合同及续保合同的一个组成部分。若日后发现告知不实，贵公司可依照《保险法》规定，不承担任何给付责任。
特此声明
被保险人/监护人签章：投保单位公章：
年月日
核保意见
核保员签章所在机构日期：
2．目前尚在住院或病假中？□有□无
3．近两年内有无因患病不能全过去有无患肿瘤、癫痫、脑震荡、精神病、心脏病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、慢性酒精中毒、肝硬化、肾切除三年以上（外伤切除不在此列）血液病、爱滋病、系统性红斑狼疮等病症？或肾病、性病等生殖泌尿系统疾病，哮喘、肺结核、慢性支气管炎等呼吸系统疾病，胃、肝、胆、肠等消化系统疾病，有无吸毒史？□有□无
a.有无先天性、遗传性疾病或畸形？□有□无
b.过去是否曾患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病？□有□无
以上健康告知若回答“有”，请详述，并提供相关病历资料：
序号
患病起始
时间
最近一次诊治时间
接受的检查
和治疗
诊断结果
目前状况（痊愈、缓解等）
团险被保险人告知声明书
家长情况
姓名：年龄：性别：□男□女员工号：
证件类型：□身份证□军人证□护照□其他证件号码：
子女情况
姓名：年龄：性别：□男□女
证件类型：□身份证□军人证□护照□其他证件号码：
被保险人健康告知
被保险人健康告知
说明：请在后面的“□有□无”中如实选择一个□并打上√
1．a.身高厘米b.体重公斤c.过去一年内体重：增/减公斤
团体保险被保险人健康告知书
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
说明栏
在健康告知项若答复为“是”时，请注明编号并详细说明；如能提供病历及相关资料，请将复印件附于投保书中。
编号
说明内容
本人同意XXXX人寿保险有限公司在核保、保险单管理以及案件处理等涉及到本人投保的此份团体保险业务过程中，使用本人在此《团体保险被保险人健康告知书》中所填写的内容。
遗传相关因素疾病？
6、过去是否有下列疾病或症状？
（1）肿瘤、囊肿、息肉、淋巴结肿大或皮肤、乳腺疾病；
（2）高血压（收缩压140mmHg以上或舒张压90mmHg以上）、血管疾病、胸痛、心肌梗塞、冠心
病、心肌病变、主动脉血管瘤、心脏瓣膜疾病、心脏杂音、心律不齐等心脏疾病或症状；
（3）头痛、眩晕、癫痫、神经麻痹、精神异常或脑部疾病、脑中风、短暂性脑缺血、脑瘤、脑
被保险人健康告知
1、身高厘米，体重公斤；过去一年内是否有体重减轻超过5公斤（节食除外）？
2、近一年内是否有因病连续住院5天以上或累计病假达15天以上？
3、目前是否接受治疗或正在病假中？
4、在过去的两年内是否被建议或已接受住院或门诊诊治（不包括感冒、流感、怀孕、分娩或结果正常
的常规健康检查）？
5、您的双亲及兄弟姐妹是否曾患心脏病、中风、高血压、糖尿病、肾病、癌症、血友病、精神疾患等
团体保险被保险人健康告知书
投保人名称：投保书号码：
被保险人
姓名：
性别：
出生日期：
年龄（周岁）：
婚姻状况：
是否吸烟：
国籍：
证件类型：□身份证□其它号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现任职位：
工作内容：
加入团体பைடு நூலகம்间：
被保险人告知声明
被保险人/监护人签章：投保单位公章：
年 月 日
核保意见
核保员签章所在机构 日期：
太平养老保险股份有限公司
团险被保险人告知声明书
投保团体：保单号：被保险人情况 Nhomakorabea姓名： 出生日期： 性别：□男 □女
证件类型：□身份证□军人证□护照□其他 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
投保险种（保险公司填写）
1．
投保金额（保险公司填写）
1．
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
6.
6.
7.
7.
5．有无使用任何违禁药物或毒品？ □有 □无
6．有无从事危险运动或竞技的嗜好如：潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术、摔跤、特技表演、赛马、赛车、自驾机飞行、热气球飞行、滑雪、滑浪、登山、漂流、蹦极、特极表演等？ □有 □无
7．有无因工作原因需要经常前往危险地区或国家（如正在或经常发生自然灾害、病疫、战乱、动乱、种族冲突、政局动荡等）？ □有 □无
最近一次诊治时间
接受的检查和治疗
诊断结果
目前状况（痊愈、缓解等）
其它告知事项
1．每年固定收入约元 有无负债万元 婚姻状况
现任职位职业/工种
2．主要收入来源：①工薪 ②个体 ③私营 ④房屋出租 ⑤证券投资⑥ 银行利息⑦ 其它请说明
3．曾否投保任何人身保险 （有，请详述险种及保额）□有 □无
4．您是否曾在投保医疗、意外或人寿保险时被拒绝、延期或附加条件承保 ？ □有 □无
b.您的直系亲属是否有在65岁前去世的，若“是”，请说明原因
□有 □无
8．妇女适用：a.您目前是否怀孕，若“是”，怀孕月 □有 □无
团体保险投保单
二、现在或过去是否有患肿瘤、癫痫、脑震荡、精神病、心脏病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、肾
病、性病等生殖泌尿系统疾病，哮喘、肺结核等呼吸系统疾病、胃、肝、胆、肠等消化系统疾病、血
液病、艾滋病等病症的员工？
保费支付方式：□先收费□后收费
溢缴保费处理方式：□抵交保费□退还
理赔款支付方式：□转账□其他：
基金型帐户管理费收取方式：□按比例□其它：
基金型帐户总交费金额：计入公共帐户金额：计入个人帐户金额
缴费周期：□年缴 □半年缴 □季缴 □一次性缴费 □其他：
批单保费结算方式：□即时结算□年度□半年度□季度 □其它：
二、经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立；保险合同生效以约定的时间为准；若保险人不同意承保，将无息全额退还暂收保险费，并收回有关暂收收据（如果有）；
三、被保险人必须是身体健康、能正常学习或工作的投保单位成员或其他保险人认可的人员。若投保时身体有残疾、已经知道或应该知道患有疾病，请填写《团体保险个人健康告知书》，保险人将视情况做出相应的核保决定；被保险人未告知的，保险人将不承担该被保险人任何保险责任；
投保单位声明：
本单位及被保险人已经认真阅读并理解产品说明书、投保须知、所投保险种条款，确认对其中各项内容尤其是责任免除条款、合同解除条款、理赔规定及程序均已完全理解并同意遵守。本投保单填写的各项内容真实，如有隐瞒或不实告知，保险人可依法解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，特此声明。
单位人数
500人
在职人数
490人
退休人数
10人
参保人数
参保人健康告知及知情同意书
参保人健康告知及知情同意书
本人及家属
（如妻子：某某某；儿子：某某某）已了解泰康人寿保险公司的《泰康团体重大疾病保险》、《泰康团体意外伤害保险》条款，知悉保险责任和除外责任，现就本人和家属的身体状况做告知并对参加本保险做如下确认：
1、本人（及家属）同意参加泰康人寿保险公司的《泰康团体重大疾病保险》、《泰康团体意外伤害保险》,并同意如下的保障分类：
2、本人及家属目前均能正常生活、工作或学习。
3、本人及家属目前患有的疾病有：（如有，请详细填写）。
4、对本人及家属因投保前已患有的重大疾病或在投保前已发现的疾病引发的重大疾病，保险公司不承担保险责任。
5、本人同意该保险的相关操作事项，由院工会与泰康人寿广东分公司进行商洽及签约。
6、本人同意该保险的保险费300元/人/年，由单位直接从本人的工资中划扣。
7、本人理解该保险是医院为职工（主被保险人）争取的一项团购福利，职工家属（附属被保险人）连带享受。
因此，本人同意，若本人不参加本保险，本人的家属不能参保。
8、本人同意该保险由院工会牵头集中投保，在每个保险年度中途不办理增、减人员的手续。
签名：日期：。
泰安产物团体健康暨伤害保险要保书健康告知声明书
泰安產物團體健康暨傷害保險要保書健康告知聲明書
本健康告知聲明書附於要保書並構成保險契約之一部份
10、目前身體機能是否有下列障害？
①失明。
②是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療、診療或用藥，且一目視力經矯正後，最佳矯正視力在萬國視力表0.3以下。
③聾。
④是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療、診療或用藥，且單耳聽力喪失程度在五十分貝(dB)以上。
⑤啞。
⑥咀嚼、吞嚥或言語機能障害。
四肢(手指、足趾)缺損或畸形。
依保險法第64條規定，要保人及被保險人應詳實告知，並應親自填寫要保書，如違反誠實告知而影響危險評估，則保險公司得解除契約且無須退還所交之保險費，保險事故發生後亦同，請特別注意。
依保險法第127條規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。
保單號碼： 要保單位： 被保險人姓名：
身分證字號：。
团 体 医 疗 保 险 健 康 告 知 书
（4）肾炎、肾病综合症、渗功能不全、尿毒症、肾囊肿？
（5）癌症（恶性肿瘤）或未经证实为良性或恶性之肿瘤、肿物、息肉或硬块？
（6）糖尿病、痛风、甲状腺功能亢进或低下、甲状腺肿大？
（7）红斑狼疮、胶原症？
（8）艾滋病或艾滋病病毒携带者？
（9）有无以上未提及的其它疾病？
8、单位是否每年均组织潜水、跳伞、探险、攀岩、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动？
5、贵单位中有无员工遭受意外伤害后，至今未愈后留有残疾后遗症？
6、贵单位员工中有无因疾病原因长期不在岗位的情况？如有请在备注栏中列明。
7、贵单位员工是否曾患有下列疾病而住院治疗或接受医师诊治？
（1）高血压、心肌病、主动脉瘤、心脏瓣膜疾病？
（2）脑中风（脑出血、脑栓塞、脑梗塞）、脑瘤、多发性硬化、癫痫、重症肌无力、巴金森氏症、精神病？
9、贵单位目前已有的医疗保障：□社会医疗保险□商业医疗保险□单位报销医疗费□自负医疗费
是否
□□
□□Βιβλιοθήκη □□□□□□□□
□□
□□
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□□
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□□
□□
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□□
备注：
团体声明
本健康告知书所填各项内容均属实且完整无误、若是告知不实，即使合同生效，贵公司任可依照规定，不承担任何保险责任。
投保单位负责人签名并盖公章：年月日
团体医疗保险健康告知书
投保单位名称：
告知事项
请投保单位据实回答下列问题。若答“是”，请在备注栏详细说明。
1、贵单位是否定期组织员工体检？体检医院
2、贵单位是否有指定的就诊医院，如有，请在备注栏中列明。
职工“健康关爱”团体安康保险告知确认书
附件5：
职工“健康关爱”团体安康保险告知确认书
告知事项：
1、本保险保险责任为保险期间发生的所有原发性恶性肿瘤每份赔付2.5万元，另附带意外伤害死亡和伤残保障最高限1.5万元/份。
2、本年度起保时间为2017年3月5日，保险期限一年，首次投保职工免责期90天，免责期后保险正式生效。
3、参保条件：18-60岁之间，未患过各种恶性肿瘤的辽河油田公司在册职工均可参保，符合年龄和身体条件的油田公司级困难职工家属也可参保。
本人对以上告知内容已知晓，并声明从未患过恶性肿瘤疾病，同意参加此项保险。
如有需要确认的单位，请填此表，各单位自行留存，不需发给保险公司。
给居民购买团险的通知范文
给居民购买团险的通知范文
亲爱的居民朋友们:
为了进一步加强我们小区的安全保障,提高大家的生活质量,经小区业主委员会研究决定,我们将为全体居民统一购买一份团体意外伤害保险。
这份保险将为大家提供全面的意外伤害保障,以应对生活中可能遇到的各种意外风险。
保险费用将按照每户核算,费用数额较为合理。
具体费用标准和承保范围将在接下来的通知中告知大家。
请大家支付保险费用,共同维护我们的小区安全。
如有任何疑问,欢迎咨询小区物业管理处或业主委员会。
让我们携手共建安全、和谐的社区环境!
此致
敬礼!
小区业主委员会
年月日。
团险被保险人告知声明书
您在过去三年内是否因疾病而持续治疗超过2周？
18.□是□否
(2周岁以下儿童回答)出生体重____公斤
是否有新生儿窒息、产伤、先天性疾病、发育迟缓等？
12.□是□否
最近一年内您是否参加身体检查并发现结果异常？
13.□是□否
您目前或过去三月内是否使用过药物？
19.□是□否
(女性回答)是否怀孕？
公司_________险种_________保额/档次______起止时间_______公司________险种________保额/档次_______起止时间_________
4.过去三年内，有无因人身险事宜被商业保险公司拒保、延期、加费、免责的投保经历或向保险公司提出过理赔申请？□是□否
时间__________________事由______________________________结果_________________________________________
目前（□是□否）吸烟
每日吸烟量_____支
吸烟持续时间____年
6.□是□否
您是否目前或曾经有饮酒习惯？如是，请回答→
目前（□是□否）饮酒
种类
量ml/周
时间年
7.□是□否
您在过去五年内有无进行危险运动或不良嗜好？
15.□是□否
您在最近三个月中是否有发热、疼痛、大小便异常或者其他不适症状？
8.□是□否
条形码
团险被保险人告知声明书
投保团体名称：
投保书印刷号：
个人信息告知
姓名
性别
□男□女
婚姻
□未婚□已婚□其他_______
国籍
□中国大陆□港澳台人士□外籍人士
出生日期
旅游者参团告知书
旅游者参团告知书尊敬的游客：欢迎您计划参加我司旅游团！为了确保您旅行安全和顺畅，旅行社就旅行中应注意的问题与安全事项向您提示与告知，请您务必仔细阅读。
预祝您旅行愉快！一、不适合参团旅游的人士1、为了确保旅游团顺利出行，防止旅途中发生人身意外伤害事故，建议您在出行前做必要的身体检查，建议患病者必须治疗痊愈后再参团出游，有体质弱或者曾患病者慎重选择适合本人出游的旅游线路和旅游方式。
如存在下列健康问题的人士，请切勿报名参团，如隐瞒实情，依据《旅游法》旅行社有权随时解除合同并旅游者承担全部责任和损失，若参团后发生事故的，依法由旅游者承担后果：（A）传染性疾病患者，如传染性肝炎、活动期肺结核、伤寒等传染病人；（B）心血管疾病患者，如严重高血压、心功能不全、心肌缺氧、心肌梗塞等病人；（C）脑血管疾病患者，如脑栓塞、脑出血、脑肿瘤等病人；（D）呼吸系统疾病患者，如肺气肿、肺心病等病人；（E）精神病患者，如癫痫及各种精神病人；（F）严重贫血病患者，如血红蛋白量水平在50克/升以下的病人；（G）大中型手术的恢复期病患者；（H）孕妇及行动不便人士。
2、患有传染病、精神病等人士如在参团后有危及其他旅游者的健康和安全事件发生，其本人或者法定监护人依法承担赔偿责任。
二、出团前准备事项（一）根据当地气候准备应时衣物用品1.不同的景点气候多变，请备足衣物。
酌情备好旅游鞋、防晒霜、太阳帽、晴雨伞、墨镜、雨鞋等物品；2.因各国（地区）的环保规定或习惯，旅途中某些酒店不提供一次性洗漱用品，拖鞋，建议自备好洗漱用品或拖鞋。
(二)提前检查身体，自备药品1.各种原因需要日常用药治疗者，出游时请携带足够的药物。
2.为防止水土不服或轻微意外，请自备急救用品及常用药品，如绷带、创可贴、伤湿止痛膏、感冒药、晕车药、止泻药、消炎药、风油精、健胃药、抗过敏药等。
有晕车史的在乘车、乘船前应遵医嘱服药。
3.年龄较大或有高血压、心脏病、糖尿病、身体残疾等人士，不适宜参加高原、野外、长途旅游等等旅游线路。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
a.
b. a. b. c. d.
12．以上部分若有“是”的答案，请注明问题号码并在此说明：
本人声明：
1．本健康告知的各项声明与陈述确实无误，若不属实，则本次自选保障申请将可被视为无效。 2．本人授权友邦保险从任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织单位，就本保险事宜查询有关本人的其它相关证明文 件。
是/Yes
否/No
4．a. 是否吸烟或曾吸烟，每天达到 10 支或以上？ b. 是否饮酒或曾饮酒，每日饮酒达到 100g 以上？ 5．是否有身体残障状况：
a. b. a. b. c.
a. b. c.
四肢、五官、手指、足趾缺损？ 视力、听力或中枢神经系统障碍？ 脊柱、胸廓、四肢或手指、足趾畸型、跛行、脊髓灰质炎所致缺陷及其他缺陷？
j. k. l. m. n. o.
9．您及您的配偶曾接受或试图接受与爱滋病（AIDS ）有关的医疗咨询、检验或治疗，曾在过去 6 个月内持续一周 有下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大及皮肤溃疡。
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10． a. 您的家属(父母、外/祖父母、兄弟姐妹)曾患有或正患有高血压病、肾病、心脏病、多囊肾、多囊肝、肝硬 化、肠息肉、糖尿病、精神病、白血病、结核病、肌营养不良症、多发性硬化症、赘生物、癌症或曾被发现 为乙型肝炎及病毒携带者、其它肝炎及病毒携带者; b. 您的直系亲属中是否有 60 岁前去世的，若“是”，请说明原因： __________________________________________________________________________________ 11．女性适用： a. b. c. d. 是否正处于妊娠期？若“是”，妊娠__________月； 患有乳腺炎、乳房肿块、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿、阴道异常出血、性传播疾病或其他生殖 器官疾病； 曾被建议重复宫颈涂片检查、乳房检查、乳房 X 光或活体检查； 家庭成员中是否有人患过乳癌。
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被保险人员签署
（附属被保险人不足十八岁，由被保险人签署）
签署日期及地点
授权代表签署及投保人公章
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友邦团险智选康惠/智选康逸被保险人健康告知书
保险合同编号 被保险人姓名 被保险人身份证件编号 投保单位名称 附属被保险人姓名 附属被保险人身份证件编号
被保险人告知事项及健康资料（请勾选或填写以下各项目）： 1. a. 目前身高、体重 b. 在过去一年内体重之增减是否超过 3 公斤？ 2.四岁以下（含四岁）儿童： a.是否为低体重儿（出生时体重为 2.5 公斤以下）或早产儿？出生时候是否曾有产伤、窒息等异常情况？ 如是，出生体重_____公斤，怀孕______周出生，住院_____天，住院诊断________ b.是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、智能障碍、先天性和遗传性疾病？ 3．被保险人是否曾向任何保险公司提出重大疾病保险金给付申请？若“是”，请说明： 身高 米 体重 公斤 若选择“是”，请说明原因：
8．是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗: a. 反复头晕、反复头痛、晕阙、胸闷、胸痛、心慌、气急、不能平卧、紫绀、不明原因发热或持续反复发 热、抽搐、不明原因皮下出血点、鼻衄 、反复齿龈出血、咳血、反复呕吐、进食梗噎感或吞咽困难、呕 血、浮肿、腹痛、肝区疼痛、黄疸、便血、排便习惯或大便性状改变、血尿、蛋白尿、肿块、眼睛 胀痛、视力或听力明显下降、视物不清、不明原因的声嘶、关节红肿、关节酸痛； b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. 眼、耳、鼻、喉或口腔的疾病； 癫痫、重症肌无力、肌营养不良症、多发性硬化症、帕金森氏综合症、肌肉萎缩、脊髓灰质炎、精神病、 聋哑、四肢机能障碍、下肢静脉曲张、智能障碍及其它类型畸形或残缺； 血管畸形、脑动脉血管瘤、视网膜出血或剥离、视神经病变、虹膜睫状体炎、青光眼、白内障、 失明、高度近视 800 度以上、眼底病变； 慢性支气管炎、哮喘、肺脓肿、肺栓塞、胸膜炎、肺气肿、支气管扩张、肺结核、尘肺、矽肺； 高血压病、缩窄性心包炎、心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、缺血性心脏病、心肌梗塞、心肌肥 厚、主动脉血管瘤、脑血管意外、心律失常、心肌病； 肝炎病毒携带者、肝硬化、肝脓肿、肝内结石、肝炎、肝脾肿大、脂肪肝、肝吸虫感染、胆囊炎、胆结 石、化脓性胆管炎、消化道溃疡、出血及穿孔、溃疡性结肠炎、胰腺炎、肛管疾病、疝气； 肾炎、肾病综合症、肾功能异常、尿毒症、肾囊肿、肾下垂、尿路结石、尿路畸形； 糖尿病、痛风、肢端肥大症、垂体机能亢进或减退、甲状腺或甲状旁腺机能亢进或减退、甲状腺结节、肾 上腺机能亢进或减退等内分泌系统疾病； 恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性之肿瘤、息肉、囊肿、赘生物； 血友病、白血病、各类贫血、紫癫及其它类型的血液系统疾病、被建议不宜献血； 风湿性关节炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、胶原症、硬皮病及其它结缔组织疾病； 胸、颈、腰椎骨疾病及其它骨骼系统疾病； 性病、酒精或药物滥用成瘾、各种眩晕症; 是否还有以上未述的疾病及症候。 e. f. g. h. i. b. c. d. a.
6. 是否曾或正在接受或准备接受药物治疗、外科手术或服用药物？ 7．现在或者过去五年曾 a. b. c. 接受健康检查(包括血检、X 光、心电图、超声波等检查)且结果异常？ 接受或被建议进行 CT、核磁共振、病理检查、内窥镜、脑电图、心血管造影等特殊检查？ 接受诊疗、外科手术、住院治疗？ a. b. c