拓展经方思维途径

太阳篇则有“发汗吐下后，虚烦不得眠……” 阳明篇则曰“…若下之，则胃中空虚，客气动 膈，心中懊侬，舌上苔白…”（221条） “阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸， 心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豉 汤主之。”（228条） 厥阴篇则曰“下利后更烦，按之心下濡者，为 虚烦，宜栀子豉汤。”（375条）
拓展经方临床运用的思维途径
广州中医药大学
朱章志
“经方”——有多种说法 《汉书· 艺文志》医家类记载经方11家，指 汉以前的临床经验方； 中医经典著作中的方剂； 专指东汉张仲景著作《伤寒论》和《金匮 要略》中记载的方剂。
1.拓展运用经方的原因――临床的客观要求 ①从疾病种类看。 ②从疾病症状来看。 ③由于仲景本人受历史条件的限制，不可能 接触并描述所有各种疾病及其病症，而临 证中所遇疾患则是复杂多变的。 ④提高中医临床疗效的重要途径
2.拓展运用经方的理论根据――丰富性，广泛性 ⑴六经辨证内涵的丰富性 六经辨证是《伤寒论》的辨证纲领。六经的物 质基础是经络和脏腑，它们是受邪之所，也是 病变所在；而六经辨证将八纲辨证和脏腑经络 辨证有机结合起来。 从病位上讲，祖国医学所说的疾病都是经络脏 腑的病变；从病性而言，一般疾病又不出八纲 范畴。
又如： 太阳经部位上的小腿腓肠肌处疮疡久不收口 ——桂枝加附子汤； 少阳经部位上的咽痛声哑——麻黄附子细辛汤 厥阴经部位上的目赤带下——白头翁汤
（2）把握脏腑功能特点 ① 根据脏腑所主的多重性特点 脏腑所主，每兼数职，如肾主水，又主生殖。 举例：如理中汤《伤寒论》治疗脾虚寒湿之吐 利（脾阳受损，脾主运化功能失职的病变）； 然而脾不单主运化水谷，也主统摄血液，因此， 后世用本方治疗脾阳不足引起的吐血、便血而 取效。
③经方合用，联合作用： 如《伤寒论》中没有适应湿热下利兼有 表寒的专方，若把葛根汤与葛根芩连汤合 二为一，就可补仲景之不逮，临床运用效 果甚佳。 它如柴胡陷胸汤、柴苓汤、柴白汤等， 皆是几个《伤寒论》方化裁而成，以解决 单方解决不了的问题。
※仲景已示范，如桂枝麻黄各半汤、柴胡 桂枝汤等。 ※分解夹杂证的辨证方法 ①有者求之——毋面面俱到，只要有主证 及病机与其经方主治相和者； ②无者求之——并排除该方的禁忌证； ③相关者求之——掌握相关病机，分析各 组合证间是否具有相关性及其程度。 例一：柴胡桂枝汤； 例二：泽泻汤合小柴胡汤； 例三：苓甘五味姜辛汤合麦门冬汤
（3）加减变化 ①药物不变，药量改变：如麻杏石甘汤治 肺热“汗出而喘”，其中石膏之量倍麻 黄，但若肺热无汗而喘（表证亦明显）， 可加重麻黄之量，以收开郁透闭之功。 ②主药不变，加减它药：如治水气上冲兼 气血瘀阻——苓桂术甘汤加红花、茜草。 柴胡疏肝散、黄龙汤、春泽煎等均是在 《伤寒论》方基础上加减药味，从而扩 大了治疗范围。
② 根据脏腑病态的双向特点 有些脏腑在同一病态下会表现出两个截 然相反的病症。 小便不利 如肾阳虚衰—膀胱气化失常 小便利
泄泻不止而厥（有开无合） 白通汤治疗 二便闭阻而厥（有合无开） ※肾司二阴之开合，肾受寒侵，则开合失职， 以白通汤复其开合之旧，则开者有合，合者有开。
▲五苓散治小便不利与“水泉不止” 甘草泻心汤治下利不止与大便燥结。
⑵《伤寒杂病论》方剂的广泛适应性 体现了汗、吐、下、温、清、消、和、补八 法，适应于多种疾病； 方剂蕴意深奥，一方多能； “众法之宗，群方之祖； “方以法立，法以方传”
2、拓展经方运用的思维途径 （1）根据经络循行部位（参以病机） 腰痛——侧腰部，为少阳经循行部位 （胀痛），且脉弦，辨为少阳气郁，经气不 利所致，以小柴胡汤加减取效。
③ 把握脏腑相关的特点 （上）耳流清水 肾水出路可从膀胱泄之 （下）肾：开窍于耳 五苓散治之
Baidu Nhomakorabea
（3）根据方剂药物的功效 ① 以方测证 如柴胡桂枝干姜汤——胆热脾寒证 ② 方药多用 如葛根芩连汤，在《伤寒论》中治疗 肠热下利兼表邪未解，温病学家借用治疗伏 气温病初起，阳明里热外达之证，借芩连清 阳明内蕴之热，葛根辛凉透邪于外。
如刘某，男，35岁，胃中嘈杂，纳呆， 干嗳食臭，右侧腰脊少腹疼痛，头昏， 脉弦，舌苔白而粗糙，似生姜泻心汤证， 而无肠鸣、呕利，抓住干嗳食臭而选用 生姜泻心汤为主方加减，五剂而愈。
（5）根据类比旁通道理 ① 相似病症的类比 ② 有形病邪的类比 ③ 同一病位病证的推广
总之，基于经文，举一反三，从已知 推测未知，对扩大运用《伤寒论》方剂 具有十分重要的意义。
②惟其主症出现，则可据以选方 《伤寒论》中已有明训，如： “伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满， 手足满而渴，小柴胡汤主之。”（99条） “阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸 胁满不去者，与小柴胡汤。”（229条） “阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上苔 白者，可与小柴胡汤……”（230条）
以上三条，皆非纯属柴胡证，惟其胁下硬 满之类主症出现，选用其方，此即但见 一证便是，不必悉具。 非独柴胡证不必悉具，其余诸证莫不皆然， 盖凡主症，常为某一证候之重心，病机 之主脑，据此选方，用之多验。
（6）根据疾病发生时辰
①根据子午为经的原则 ②根据地支与经脉相配的原理
（7）参以现代科学知识
④对应方孰轻孰重（剂量）
※经方与时方合用，增强其适应证和疗效。 桂枝汤合玉屏风散，治虚人外感有良效。 芍药甘草汤合四妙散，风湿热痹证的有 效方，赤白芍并用。 芍药甘草汤合四金汤（郁金、炒内金、 金钱草、海金砂）治泌尿系结石、肾绞痛 有效。 四逆散合良附丸，治肝胃不和、寒郁气 滞之脘腹痛有效。
（4）根据方证相对原则（抓主症） ①突出主症，参以病机 主症：心中懊侬 如栀子豉汤 病机：热扰胸膈