心房内的结构与心律失常

心房内的结构与心律失常随着射频消融的不断发展，心房内结构尤其是某些特殊结构在各种心律失常的发生与维持机制中的作用越来越受到人们的重视，下文仅就心房内的解剖结构结合胚胎发育、电生理特征，探讨心房与心律失常的关系。

1. 心房的解剖结构特点1.1 右心房的解剖特点右心房位于左心房的右前方，呈不规则卵圆形，其长轴几呈垂直位。

根据右心房胚胎发育来源可将其分为前、后两部。

前部为心房体，由原始心房衍变而来，其壁内有许多带状肌束（梳状肌）向后连于界嵴；后部为静脉窦，由原始静脉窦发育而成，上、下腔静脉和冠状窦开口于此。

解剖上将右心房区分为6个壁，上壁被上腔静脉口占据，下壁有下腔静脉口和冠状窦口，前壁有右房室口通右心室，后壁呈凹槽状，为介于上、下腔静脉口之间的静脉窦后部，内侧壁主要为房间隔，外侧壁即心房体和静脉窦侧面的部分。

心房体与静脉窦以界嵴和下腔静脉瓣为界。

界嵴（terminal crest，CT）为一明显肌嵴，其横部从上腔静脉口前内方起于房间隔，横行向外至上腔静脉口前外方，移行为界嵴垂直部。

垂直部垂直向下，于下腔静脉口前外方延续于下腔静脉瓣（Eustachian瓣），向内与房间隔相连。

通常所说的界嵴一般指其垂直部。

在右心房壁外面有一与界嵴相对应的浅沟即界沟（terminal sulcus）是心表面区分静脉窦和心房体的标志。

当胚胎发育至第6-8周时，静脉窦右角连同上、下腔静脉与原始心房融合，形成界嵴，并将右心房分为由原始静脉窦成分为主的光滑部和由原始心房部为主的小梁肌部。

而处于原始起搏区域的起搏细胞也随着静脉窦移动而集中分布于右房上部及界嵴上部。

上腔静脉开口于静脉窦上壁，两者交界处的心外膜下有窦房结。

上腔静脉口下方，腔静脉窦后壁稍隆起的部分为静脉间嵴（Lower结节），胎儿的Lower结节明显，具有引导静脉血液流如右心室的作用，成人则不显著。

下腔静脉前缘为下腔静脉瓣，胎儿时该瓣具有引导血液经卵圆孔流向左心房的作用，出生后该瓣逐渐退化，留下一瓣膜残痕。

腔静脉壁内有心房肌细胞延伸，这一特殊结构被称为腔静脉肌袖（venal cacal sleeves），功能类似瓣膜，防止心房收缩时，血液回流入静脉系统。

冠状窦（coronary sinus，CS）是冠状沟的左后部主要结构，部分被左心房覆盖。

冠状窦系统是心脏静脉系统的一个重要部分，收集心小静脉、心中静脉、心大静脉、斜行左心房的Marshall静脉和左心室后静脉的血液，其组成为Vieussens瓣膜或斜行Marshall静脉在冠状窦的开口处为开始，回收左侧边缘静脉、左心室后静脉和心中静脉的血液，最后开口于下腔静脉口内上方与右房室口之间的冠状窦口（CSO），相当于房室交点深面。

窦口后下方有冠状窦瓣（Thebesian瓣），呈半月形，常与下腔静脉相延续。

冠状窦口直径约0.5-1.0cm，窦口异常增大常常是冠状窦回流血量增加的反映。

冠状窦胚胎发育时起源于窦状静脉，在胎儿的发育过程中窦状静脉融进右心房，原始的窦状静脉右角发育成上腔静脉，而窦状静脉的左角发育成冠状窦。

Kock三角位于冠状窦口、Todaro腱、三尖瓣隔瓣附着缘之间，Todaro腱是与中央纤维体相连的纤维索，向后与下腔静脉瓣延续，在儿童较明显。

中央纤维体是心脏纤维支架的一部分，在右心房，该结构位于膜性房室隔后方和下缘支前下方。

房室结和房室束起始部位于Koch三角心内膜深面。

1.2 左心房的解剖特点左心房组成心底大部，根据胚胎发育来源可分为两部分，左心耳和左心房窦（固有房腔），前者由原始左心房发育而来，后者由胚胎时期肺静脉共干扩大而成。

左心耳系左心房向右前下方的突出部，边缘有多个深陷的切迹使其呈分叶状，心耳形状不规则，略似三角形。

左心耳上缘对向肺动脉干凹面，在内侧，左冠状动脉旋支行于左心耳与左心房交界处深面，左心耳腔面凹凸不平，容易导致血栓形成。

左心房窦腔面平滑，其后方两侧分别有左、右肺静脉开口，前下部借左房室口通左心室。

左右、上下肺静脉进入左心房后壁，与心房连接处无瓣膜。

Wale等1641年提出，在人、牛和狗近心腔静脉中有心肌袖存在，Elischer等1869年报道肺静脉内存在横纹肌，横纹肌向肺内延伸的长度在种系间存在变异。

Favaro研究发现：越小的动物，肺静脉的横纹肌向肺内延伸的越多，该横纹肌是静脉中层结构。

此后研究发现近心房处的肺静脉由纵向、横向以及环形的心肌纤维环绕，可以延伸1-2cm，形成心肌袖（myocardial sleeves），且上肺静脉的括约肌和心肌袖较下肺静脉发育好。

组织学、光镜和电镜下证实肺静脉由内皮层、内皮下层、内连接组织层、横纹肌层、外连接组织层等构成，其中横纹肌层与左心房的心肌连续，形成外层纵行内层环行走向，随肺静脉腔径的减小，横纹肌逐渐减少。

左心房后壁有一条由左上斜向右下方的Marshall韧带，是Marshall静脉的延续，该静脉是冠状窦的第一个心房支，汇入冠状窦。

Marshall韧带来源于左原始静脉进化过程中留下的残遗物，包含有心包的浆液层、肌细胞、脂肪组织、纤维组织、小血管和神经组织，解剖走行朝着左上肺静脉根部方向。

1.3 心房内传导系解剖特点心肌细胞可分为两类：一类是一般收缩心肌，它们构成心房和心室的肌层，收缩以推动血液循环；另一类是特殊心肌，它们集成相连的结和束，构成心脏的传导系统，主要功能是产生并传导冲动从而维持心脏的节律性活动。

心脏的传导系统有窦房结、结间束和房间束、房室结、房室束和左、右束支及其终末分支以及若干变异的副传导束即Kent氏房室副束、Mahaim氏结室和束室副束和James 房室结旁路。

窦房结位于上腔静脉和右心耳之间的界沟的上端，居外膜下1-2mm，与内膜之间隔以心房肌，沿界沟长轴排列，呈梭形、半月形货马蹄铁形，扁平的椭圆形结构。

其长轴平行于上腔静脉和右心房交界处，从上腔静脉与右心耳嵴相连处向右下后延伸，可分为头（前部）、体（中间）、尾（后部）三部，其内有四种类型细胞：结细胞，移行细胞、心房肌细胞、浦氏纤维。

结间束是连接窦房结和房室结的传导束。

可分为前、中、后三个结间束。

前结间束从窦房结的头部发出，行向左前，弓状绕过上腔静脉和右心房前壁，在此分为二束纤维：一束继续延入左心房，成为上房间束，即Bachman束，另一束弯向后下入房间隔前部，在房间隔内此束在主动脉根部后方斜行下降入房室结后上缘，称为前结间束。

中结间束从窦房结尾部发出弓状绕上腔静脉的后方，下行入房间隔后部，然后沿房间隔右侧下降入房室结后上缘，相当于Weckebach束。

后结间束从窦房结尾部发出后入界嵴，沿界嵴向下至下腔静脉瓣，越至冠状窦至房室结后上方，然后急转向下入房室结下部，相当于Thorel束。

房间束可分为上房间束和下房间束，上房间束即Bachman束，此束从窦房结前端发出向左至左心房体部和左心耳。

下房间束即房室结上方相互交织的三条结间束的纤维与房间隔左侧左心房的肌纤维相连的传导束。

房室结位于房间隔下部右侧面，冠状窦口前方，室间隔膜部的后方，上方为卵圆窝的下缘，下方为三尖瓣环，即位于由冠状窦口、卵圆窝和三间瓣隔瓣附着处形成的三角区域内。

房室结呈长椭圆形，稍扁平，可分为上、下两缘和左、右两面。

右侧面凸向右心房，左侧稍凹，与中心纤维体和二尖瓣环相邻。

房室结的后上缘和下部有结间束的纤维进入，前下方连于房室束。

房室结同窦房结相似，也有结细胞、移行细胞、心房肌细胞和浦氏纤维四种细胞类型。

房室结-希氏束-浦肯野系统被认为是房、室之间传导系统的正路，而Kent束、James束、Mahaim纤维均属变异的副传导束，亦即旁路纤维。

前、中、后三条结间束到达房室结处相互交织，前、中结间束的大部分和后结间束的小部分纤维进入房室结后上缘，后结间束的大部分和前、中结间束的小部分纤维共同绕过房室结主体而止于房室结的下部或房室束，这些纤维为James首先描述，称为James 旁路纤维或James束。

此外尚有连接心房和心室的Kent束，及从房室结下部、房室束、左、右束支直接至室间隔的Mahaim纤维。

Mahaim纤维原来认为是由房室结与右室心内膜之间的连接纤维（结室纤维），或房室结与右束支之间的连接纤维（结束纤维），但目前认为多数Mahaim纤维还是右房游离壁与右束支远端之间的连接纤维，途经三尖瓣环，呈前向递减性传导。

这些旁路纤维多是普通心肌，为发育过程中所遗留，胚胎早期，房、室心肌室是相连的，在发育过程中，心内膜垫和房室沟组织形成中央纤维体和房室环，替代了房、室之间的心肌连接，但仍遗有心肌相连并逐渐自动退化消失，如没完全消失，则成为异常房室旁路。

2. 心房内的结构与心律失常2.1界嵴参与的心律失常界嵴位于右房侧壁， 1909年Thorel首次提出临近CT或在CT内存在由窦房结至房室结的“特殊”传导束。

1963年James总结并发展Thorel等人的研究成果，将Thorel束作为三条房内传导束中的后结间束，并进行了详细的描述：由窦房结后缘发出沿CT下行，并延续至心脏EV内，冲动在CT内传导过程中，向侧面呈树枝样延伸支配右房背侧，向前则呈扇面样与小梁肌相续。

此后对CT的组织及电生理特性研究显示，CT内肌纤维为纵行排列，细胞端端的纵向连接较紧密，离子通道密度高，电传导快；而细胞侧侧的横向连接较松散，离子通道密度低，电传导慢，纵向与横向离子通道密度相差3倍以上。

认为其“特殊”优势传导途径并非由特殊传导纤维组成，而是由细胞的独特的电生理特性决定。

窦性心律时，CT的纵向传导速度为92.2+34cm/s，无横向传导，(心房其他部位传导速度为73+5cm/s)，在病理情况下，若CT纵向传导发生阻滞时，冲动将被迫横向传导以较慢的传导速度绕过病变区（不应区）而沿其外周传导，由此可产生各向异性折返，Spach因此指出CT是右心房各向异性传导的典型。

CT第二次成为人们关注的焦点，是缘于心房扑动研究的深入和介入治疗的应用。

1986年Frame在狗房扑模型制备中发现，房扑折返需要两个屏障：一个是三尖瓣环形成的外部屏障，另一个为处在上、下腔静脉间人工缝合造成的内部屏障，而此缝合屏障正是CT所在位置。

接着Yana***a研究了CT及其与梳状肌连接处组织学和电传导特性，发现心房快频率刺激时，CT处存在两个传导阻滞区，一处在CT的后缘，一处在CT的梳状肌分支处。

1995年Olgin等在心内超声心动图引导下，在人典型房扑中，在CT两侧放置导管电极，明确测得房扑发作时存在双电位，双电位呈被证实代表解剖上的传导阻滞。

因此该学者认为在典型房扑中，CT的横向传导阻滞保证房扑折返环不能跨越CT而形成短路，时典型房扑发生的基本条件。

近年射频消融治疗局灶性起源的房性心律失常逐渐成为该类心律失常治疗手段的首选，而CT时这类起源电的主要分布区域。