抗生素概论和合理应用刘辉国

大叶性肺炎 lobar pneumonia
the distinct difference between the upper lobe and the consolidated lower lobe. Radiographically, areas of consolidation appear as infiltrates.
新出现咳嗽、咳痰、或原呼吸道疾病加重，并有脓痰，伴或不伴胸痛；发热； 肺实质体征或湿啰音； WBC >10×109/L或<4×109/L, ±核左移； X 线：片状、斑片状阴影或间质改变，±胸液
HAP的病原体分布特点
33.6%
66.4%
G-菌 G+菌
院内感染主要革兰氏阴性杆菌
10%
22%
抗生素概论和合理应用刘辉国
不同类型感染的病原体分布 抗菌药物分类及各类药物简介 细菌耐药性的现状 结合PK/PD，合理使用抗生素
主要内容
社区获得性感染 医院获得性感染
不同类型感染的病原体分布
社区获得性呼吸道感染
社区获得性呼吸道感染包括上呼吸道感染，支气管炎，社区获得性肺炎 (CAP)与非住院病人的慢性 阻塞性肺病急性加重(AECOPD) 等，其中CAP与AECOPD是急诊入院的最常见原因。
小叶性肺炎 bronchopneumonia
间质性肺炎 Interstitial pneumonia
CAP的临床诊断依据
以上1~4项中任何一款加第5项 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺
血管炎等
右下肺
左下肺
继发性肺结核
右下肺癌X线 类似肺炎； 但无急性感染 表现； 血白细胞也正 常； 进一步检查可 协诊。
US-HAP Guidelines 2005
病原学特点
不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经常存在差异，一般认为： 早发性HAP致病菌主要为社区获得性病原体
如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠 杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。 迟发性HAP的致病菌主要考虑耐药致病菌 革兰染色阴性杆菌(55-85%)，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、 耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌， 革兰染色阳性球菌(20-30%)，部分为MRSA。
5.0%
12%
18%
16%
16%
铜绿假单胞菌
(363株) 大肠艾希氏菌
(302株) 不动杆菌属
(268株) 克雷伯杆菌属
(258株) 肠杆菌属(194
株) 嗜麦芽窄食单
孢Baidu Nhomakorabea(106株) 其他（140
株）
肠杆菌科 非发酵菌群
主要革兰阴性杆菌
大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属
铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌
社区获得性肺炎(CAP)
指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症 具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎
CAP的临床诊断依据
新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和（或）湿性啰音 WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
院内感染主要革兰氏阳性菌
葡萄球菌属 – 金黄葡萄球菌（MRSA，MSSA） – 凝固酶阴性葡萄球菌
链球菌属 – 肺炎链球菌
肠球菌属 – 粪肠球菌 – 屎肠球菌
HAP分类: 早发性与迟发性HAP
HAP患者的起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系： Early-onset HAP 定义为患者患者入院后≥48小时并<5天内发生的HAP 通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起 Late-onset HAP 定义为患者入院后≥ 5天发生的HAP 则多由MDR病原体引起，通常具有较高的病死率和 致残率
CAP的病原学小结
社区获得性肺炎（CAP）致病菌为革兰阳性菌、革兰阴性菌以及非典型病原体：
最常见的致病菌是肺炎链球菌，约占1/3 非典型病原体如肺炎衣原体、肺炎支原体、肺炎军团菌共占22～25％ 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌在15％以上
特殊病原感染的危险因素 青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）
肺炎链球菌首选青霉素治疗,但有极少数可出现耐药
65岁以上 3个月内应用β-内酰胺类抗生素 酗酒 免疫抑制性疾病 多种并发疾病
养老院的老年人 患有心脏病 多种并发疾病 最近应用抗菌药
特殊病原感染的危险因素 肠杆菌（革兰氏阴性菌）
厌氧菌 老年CAP的特殊危险因素 老年CAP多合并吸入因素 60%以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽功能障碍的患者 通常不伴有任何症状 一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素
右上肺脓肿
左心衰,肺水肿
金黄色葡萄球菌 5%
卡他莫拉氏菌 15%
肺炎链球菌 15%
社区呼吸道感染病原体
肺炎衣原体 5%
慢性支气管炎急性发作
流感嗜血杆菌 60%
肺炎支原体 25%
流感嗜血杆菌 10%
社区获得性肺炎
肺炎衣原体 14%
金黄色葡萄球菌 5%
肺炎链球菌 46%
Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1117
NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-259
急性呼吸系感染致病菌的构成（门诊）
急性扁桃腺炎 急性咽炎
急性支气管炎 急性肺炎 (无基础疾患) 慢性支气管炎
化脓性链球菌»金葡菌>流感嗜血杆菌>肺炎球菌 肺炎球菌>流感嗜血杆菌>金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌>肺炎球菌»金葡菌>链球菌
流感嗜血杆菌>肺炎球菌»绿脓杆菌>卡他布兰汉菌
肺炎球菌>流感嗜血杆菌»金葡菌>化脓性链球菌
（依致病频度顺序）
医院获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP)
定义： 入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎
HAP临床诊断依据