发热临床思维

发热常见症状和体征（三）
7、发热伴有明显出血倾向： • （１）流行性出血热：特点为高热，头痛、腰痛、全 身痛（三痛），面红、颈红、胸部红（三红），醉酒 貌，出血倾向，肾脏损害等。 • （２）钩端螺旋体病：发热伴有出血倾向，同时有寒 战、明显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。 • （３）血液系统疾病：高热伴有出血、贫血、肝脾淋 巴结肿大考虑血液系统疾病如急性白血病、恶性组织 细胞增生症、急性血小板减少性紫癜。 • （４）发热、四肢皮肤对称性出血性皮疹、关节痛、 腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。
(2)支原体、衣原体、立克次体分述如下： 1)支原体：如肺炎支原体、解脲支原体(可引起泌尿及生殖系统 感染)。 2)衣原体：如肺原衣原体、鹦鹉热衣原体、沙眼衣原体。 3)立克次体：如恙虫病立克次体、普氏立克次体(流行性斑疹伤 寒的病原体)、莫氏立克次体(地方性斑疹伤寒的病 原体)等。 (3)细菌：常见的致病菌包括以下几种： 1)球菌：阳性球菌有金黄色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性链球 菌、肺炎球菌等。阴性球菌有脑膜炎球菌、淋球菌等 2)肠道杆菌：如埃希菌族的大肠杆菌、痢疾志贺菌，沙门菌族 的伤寒杆菌，克雷伯菌族的肺炎杆菌、产气杆菌 、哈夫尼亚菌，变形杆菌族的普通变形杆菌等。
发
热
发热的概念
正常人的体温受体温调节中枢所调控，并 过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态 衡，保持体温在相对恒定的范围内。
当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原 引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升 超出正常范围，称为发热(fever)。
发热的发生机制
1．多数患者的发热是由于致热源所致，致热源包括外 源性和内源性两大类。 (1)外源性致热源(exogenous pyrogen)： 如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏 死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体 温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、 嗜酸性粒细胞和单核。吞噬细胞系统，使其产生 并释放内源性致热源，通过下述机制引起发热。
①原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或 体质异常，低热可持续数月甚至数年之久。热型较规则，体 温波动范围较小，多在0.5℃以内。 ②感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热 不退，而原有感染已愈。此系体温调节中枢对体温的调节功 能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在 的病灶(如结核)活动或其他新感染所致的发热相区别。 ③夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此 反复出现，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节 中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育 不全者发生。 ④生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经 前及妊娠初期也可有低热现象。
(2)内源性致热源(endogenous pyrogen)： 又称白细胞致热源(1eukocytic pyrogen)，如白介素 (IL-l)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。通过血-脑 脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点 (setpoint)，使调定点(温阈)上升，体温调节中枢必须 对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌 因素使代谢增加或通过运动神经使骨船肌阵缩(临床 表现为寒战)，使产热增多；另一方面可通过交感神 经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。 这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起 发热。
发热常见症状和体征 （四）
8、发热伴有淋巴结肿大，脾肿大为辅： • 全身淋巴结肿大有压痛、肝脾肿大、血淋巴细 胞增多考虑传染性单核细胞增多症。 • 全身淋巴结肿大无压痛见于急性淋巴细胞白血 病 • 全身淋巴结无痛性肿大、周期性发热考虑何杰 金病 • 局部淋巴结肿大有压痛，考虑局部引流区域炎 症 • 局部淋巴结肿大、质地硬无压痛，考虑引流脏 器肿瘤
。
2．非传染性发热 (1) 结缔组织病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉 炎、风湿热、Still病。 (2)肿瘤：如肝癌、肾癌、结肠癌、肺癌。 (3)血液系统疾病：如淋巴瘤、白血病、急性溶血。 (4)无菌性炎症：如大面积烧伤、大手术后、严重创伤、急性 心肌梗死。 (5)内分泌、代谢疾病：如甲状腺危象、肾上腺皮质危象、嗜 铬细胞瘤危象、急性痛风。 (6)变态反应：如药物热。 (7)中枢神经性高热：如中暑、中风。
发热常见症状和体征（一）
• １、寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂 肾炎、疟疾、输血反应等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多 见于病毒感染。 • ２、胸痛、咳嗽、咯痰、胸闷：提示肺部感染如支气管炎、肺炎、 肺脓肿、胸膜炎等，可有相应体征如干湿罗音、胸水征等，呼吸> ３５次／分，缺氧明显警惕ＡＲＤＳ。 • ３、发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐：提示消化系统感染如急 性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克隆 氏病、肠结核等，肝硬化患者发热伴有腹痛应考虑原发性腹膜炎。 应注意肺炎可表现为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。 • ４、发热伴有头痛、呕吐（尤其喷射性呕吐）、脑膜刺激征提示 中枢系统感染如脑膜炎、脑炎、脑脓肿。如伴有精神改变、颅神 经受损表现提示结核性脑膜炎。 • ５、发热伴有黄疸见于急性肝炎，如同时伴有腹痛考虑急性胆囊 炎，伴有贫血考虑急性溶、脆弱杆菌、产气荚膜 梭菌。⑧败血症：脆弱杆菌、产气荚膜梭菌。 (4)真菌：常见的引起深部真菌感染的真菌有： 1)酵母类真菌；如新型隐球菌。 2)酵母样真菌：如念珠菌。 3)二相性真菌：如组织胞浆菌。 4)霉菌类：如曲霉菌、毛霉菌。 5)细菌样真菌：如放线菌、奴卡菌。 (5)螺旋体；常见的致病螺旋体有梅毒螺旋体、回归热螺旋体、 钩端螺旋体。 (6)寄生虫：常见的引起发热的有疟原虫、旋毛虫、溶组 织阿米巴、杜氏利什曼原虫(黑热病)、日本血吸虫等
发病季节对于急性传染病的诊断有一定的意义。 冬春季：易发生麻疹、流行性脑脊髓膜炎，非典 夏秋季：易发生乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾
职业与生活环境：畜牧业地区的人员易患布氏杆菌病， 喂养鸟易得鹦鹉热、新型隐球菌病 高温车间易中暑
热
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型
稽留热：体温恒定的维持于３９～４０°C以上，达数天或数周， ２４小时体温波动范围不超过１°C ，常见于大叶性肺炎、斑疹 伤寒及伤寒高热期。 弛张热：体温常在３９°C以上，波动幅度大，２４小时内波动 范围超过２°C ，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、 重症肺结核等。 间歇热：体温骤升至高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平， 无热期可持续１至数天，高热期与无热期反复交替出现，常见于 疟疾、急性肾盂肾炎等。 波状热：体温逐渐上升达３９°C或以上，数天后又逐渐下降至 正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次，常见于布鲁 菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。 回归热：体温急骤升至３９°C 或以上，持续数天后又骤然下降 至正常水平，高热期无热期各持续若干天后规律性交替一次。见 于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。 不规则热：发热无一定规则，常见于结核、感染性心内膜炎、风 湿热等。
发热常见症状和体征（二）
6、发热伴有皮疹，常见于： • （１）、发疹性传染病：发热１日后出现皮疹，见于水痘， 2 日 后出现皮疹，见于猩红热，３日后出现皮疹见于天花，４日后出 现皮疹，见于麻疹，５日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，６日后出 现皮疹，见于伤寒。 • （２）、其它内科疾病： • Ａ、发热伴环行红斑、结节性红斑、游走性关节痛、心脏杂音、 肾脏损害等见于风湿热。 • Ｂ、发热于用药后一周左右发生，用药后感染控制体温正常，但 再次出现发热伴有对称性皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛应考虑药物 热，此时白细胞计数正常但嗜酸性细胞数目增多。 • Ｃ、不规则热型伴有面部蝶型红斑、多型性红斑、关节肌肉痛、 多脏器损害支持系统性红斑狼疮，可有相应免疫系统检查异常如 ＡＮＡ阳性等。 • Ｄ、败血症：常见于金黄色葡萄球菌败血症，皮疹特点为出血性 丘疹，顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。
3)弧菌属与弯曲菌属：①弧菌：如霍乱弧菌、副溶血性弧菌 ②弯曲菌：如空肠弯曲菌、幽门弯曲菌。 4)棒状杆菌属：如白喉杆菌。 5)分枝杆菌属：如结核杆菌。 6)动物源性细菌：如布鲁菌、鼠疫杆菌、炭疽杆菌 7)其他细菌：如流感嗜血杆菌，百日咳杆菌，军团菌，铜绿假单 胞菌等。 8)厌氧菌感染与疾病： ①中枢神经感染：消化链球菌、脆弱类杆菌、韦荣球菌、梭 杆菌。②呼吸系统感染：产黑素类杆菌、核梭杆菌、消化链 球菌、消化球菌、脆弱杆菌、韦荣杆菌，双歧杆菌。③心内 膜炎：消化链球菌、类杆菌、棱杆菌。④泌尿、生殖系统感 染：脆弱杆菌、产黑素类杆菌、消化链球菌。⑤腹膜炎：脆 弱杆菌、消化链球菌、梭杆菌。 ⑥肝脓肿：产黑素类杆菌、
2．非致热源性发热 见于： ①体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出 血、炎症等；
②引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、 甲状腺功能亢进症等； ③引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、 心力衰竭等。
病因与分类
引起发热的病因甚多，临床上可区分为感染性 与非感染性两大类，而以前者为多见。 1．感染性发热(infective fever) 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、 螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是 急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出 现发热。
发热的诊断
• 根据口表体温的高低可分为 • 正常体温：正常成人清醒状态口腔体温为36.3~37.2 °C， 肛温36.5~37.7°C，腋温36~37 °C。 • 低热：体温37.3~38 °C • 中等度发热：38.1~39°C • 高热：39.1~41°C • 超高热：41°C以上 • 高热原因未明：发热超过两周，体温超过38.5 °C而未 明确致病病因者，少于两周为急性发热 • 长期低烧：低烧超过1个月以上
发热的病因亦可大致分为传染性及非传染性发热。
1．传染性发热 (1)病毒：常见的致病病毒如下： 1)呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、风 疹病毒、腺病毒等。 2)肠道病毒：如脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒 、人类轮状病毒、肠道腺病毒等。 3)肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。 4)疱疹病毒：如单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细 胞病毒、EB病毒等。 5)虫媒病毒：如乙型脑炎病毒、汉坦病毒、森林脑炎病毒 6)逆转录病毒：如人类免疫缺陷病毒(艾滋病)、人类嗜T细 胞病毒。 7)其他：如狂犬病病毒、人乳头瘤病毒等。