婴儿胆汁淤积症诊疗新进展

红细胞
单
核 巨
血红蛋白
血 窦
噬
细 非结合胆红素
胞
肝细胞
胆固醇 11步，15种பைடு நூலகம்参与
胆酸+鹅去氧胆酸
甘氨酸 牛磺酸
胆汁主要成分 胆汁酸占85% 含少量DBIL
门脉系统
胆盐输出泵(bile salt excretion pump ，BSEP)
毛细胆管
多耐药蛋白(multidrug resistant protein ，MRP)
胆道闭锁 特发性胆汁淤积性肝病 α-抗胰蛋白酶 Alagille综合征 胆总管囊肿 其他
其他病因包括： ①儿童胃肠外营养相 关性肝病6％ ②进行性家族性肝内 胆汁淤积症(PFIC)5 ％ ③垂体功能低下2％ ④各种感染2％ ⑤交通性海绵状肝内 胆管扩张l％ ⑥其他少见原因4％。
流行病学
? 疾病谱的变化原因： ? 一方面反映诊断治疗水平的提高，如 PFIC 1 、2
体格检查
? 现病史 ? 产前情况 ? 家族史 ? 喂养史 ? 生长发育情况 ? 大便颜色 均具有重要的临床意义。
体格检查
? 如患儿起病时存在发热，临床考虑是否存在尿路感染、 脓毒症或病毒感染等
? 孕期是否有宫内感染的线索，尤其是TORCH感染， 或HBV、HCV感染等
? 父母或同胞间若有类似临床表现，提示存在遗传代谢 性疾病，如α-抗胰蛋白酶缺乏、PFIC及囊型纤维化 等
婴儿胆汁淤积性肝病的诊治进展
1 定义 2 流行病学 3 胆汁淤积症发病机制 4 体格检查 5 胆汁淤积性肝病一周内检查程序 6 代谢性肝病 7 血清γ-GT对婴儿胆汁淤积症的诊断 8 治疗 9 相关小问题 10 预后
定义
? 一岁以内，包括新生儿期出现的黄疸 ? 总胆红素<85umol/L
结合胆红素>17umol/L ? 总胆红素>85umol/L
胆汁淤积性肝病一周内检查程序
——第1天
? 详细询问病史 ? 认真全面体检 ? 观察记录粪便颜色 ? 复习外院检查资料
胆汁淤积性肝病一周内检查程序
——第1天
? 第一天从病史、体检、已知化验检查中，我们得到： ▲1岁内持续性黄疸 ▲大便白色超过1周 ▲肝脏肿大且质地改变
除外胆道闭锁
继续行相关检查鉴别
——第2天
? 7AM：血生化检查 ①肝脏功能
肝功能、血脂、血糖、甲胎蛋白 ②凝血功能 ③血氨、血气分析 ④血、尿串联质谱 ⑤病原学
Torch、EBV、外科综合等
胆汁淤积性肝病一周内检查程序
——第2天
? 其他检查项目： ⑥如有发热，提检血培养 ⑦怀疑泌尿系统感染，提检中段尿培养 ⑧皮疹 皮疹拍片 组织病理学检查，待除外组织细胞增生症X ⑨肝脾肿大，骨髓穿刺、除外脂类代谢疾病
? 我们在临床工作中，发现胆汁淤积症患儿中柠檬素缺陷导致的 NICCD占较高比例。
? 目前在我国，遗传代谢性疾病发病率初步统计为 1.NICCD 2.Alagille 综合征 3.酪氨酸血症 4.糖原累积病
1 定义 2 流行病学 3 胆汁淤积症发病机制 4 体格检查 5 胆汁淤积性肝病一周内检查程序 6 代谢性肝病 7 血清γ-GT对婴儿胆汁淤积症的诊断 8 治疗 9 相关小问题 10 预后
胆汁淤积性肝病一周内检查程序
——第2天
? 8AM：肝胆彩超检查
婴儿黄疸 高直胆 高直胆 肝脏肿大、质地异常 粪便颜色浅黄、白色
●有无胆囊 ●胆囊大小 ●餐前、餐后30min胆囊收缩率 ●肝门处有无纤维块形成 ●肝内、外胆管有无扩张
1 定义 2 流行病学 3 胆汁淤积症发病机制 4 体格检查 5 胆汁淤积性肝病一周内检查程序 6 代谢性肝病 7 血清γ-GT对婴儿胆汁淤积症的诊断 8 治疗 9 相关小问题 10 预后
流行病学
1970-1990年间欧洲婴儿胆汁淤积性肝病
1991-2008年间欧洲胆汁淤积性肝病
胆道闭锁 特发性胆汁淤积性肝病 α-抗胰蛋白酶 Alagille综合征 胆总管囊肿 其他
结合胆红素>20%
定义
? 发生于婴儿期（包括新生儿期） ? 病因多种，如遗传性、代谢性、感染性等。 ? 具有胆汁淤积+肝病两部分特征
胆汁淤积：黄疸 高间接胆红素血症 分辨染色变浅、尿色加深 部分患儿伴有瘙痒
肝病征象：肝脏增大伴/不伴肝脏质地改变 ALT和/AST增高 肝脏合成代谢、解毒、免疫、凝血
? 黄疸和尿液、大便颜色的改变也可为临床医生提供重 要线索，患儿出现黄疸，伴白色大便及尿色加深，提 示可能为胆汁淤积性黄疸。
体格检查
白内障
半乳糖血症或 甲状腺功能减退
视网膜病变
TORCH感染 视、隔发育不全(SOD)
Alagille综合征的 体表畸形
21一三体综合征 Alagille综合征
紫癜 肝肿大 脾肿大
尿胆原
与葡萄 糖醛酸 结合
结合胆 红素
粪胆原
尿胆原
初级 胆汁酸
胆 汁 排 出 方 在小肠绝 大部分 经门脉入血 向
次级胆汁酸 1/4
小肠、结肠上段的细菌作用下
1 定义 2 流行病学 3 胆汁淤积症发病机制 4 体格检查 5 胆汁淤积性肝病一周内检查程序 6 代谢性肝病 7 血清γ-GT对婴儿胆汁淤积症的诊断 8 治疗 9 相关小问题 10 预后
和3型等均在1991年后才被认识， 2001年后 NICCD逐步被认识。 ? 另一方面是社会生活水平的提高，胃肠外营养相 关性肝病发生率增加，轻症病例就诊率增加，导 致特发性婴儿肝炎诊断比例升高。
流行病学
? 在我国，a-抗胰蛋白酶缺乏症在中国很少见。同样的情况是囊 性纤维化有文献报道，但相对也很少见。
转诊
胆汁淤积性肝病一周内检查程序
——第1天
早期诊断重症病例
黄疸重 精神差、神志改变 出血倾向 低蛋白血症 腹水
有条件 没有条件
酌情 ICU 转诊
胆汁淤积性肝病一周内检查程序
——第2天
? 7AM 血生化等检查 ? 8AM 肝胆彩超检查 ? 9AM 十二指肠胆汁检查 ? 下午综合评价血生化结果
胆汁淤积性肝病一周内检查程序
脓毒症、噬血细胞淋巴 组织细胞增生症(HLH)
或宫内感染
心脏杂音 内脏移位 皮肤血管瘤
囊性肿块
Alagille综合征 胆道闭锁 肝血管瘤 胆总管囊肿
1 定义 2 流行病学 3 胆汁淤积症发病机制 4 体格检查 5 胆汁淤积性肝病一周内检查程序 6 代谢性肝病 7 血清γ-GT对婴儿胆汁淤积症的诊断 8 治疗 9 相关小问题 10 预后