多重耐药菌定植和感染判断
多重耐药菌的监测及医院感染管理(2015省院感中心)
2011 2012 2013 2014
30.2% ( 64 / 212 ) 26.1% (55 / 211 ) 25.1% ( 58 / 231) 34.8% （95 / 273）
76.6% (408 / 533 ) 76.7% ( 389 / 507 ) 70.0% ( 333 / 476 ) 72.5% ( 364/ 502 )
物或这一类抗菌药固有耐药时，定义细菌耐药时要从列表中分别剔除。
中国感染控制杂志2011，10(3):238--240
实验室多重耐药菌的判断标准
表4、定义MDR、 XDR、PDR铜绿假单胞菌的抗菌药物类别及代表性药物
MDR： 对表中8类抗菌药物中3类以上 （每类中的1种或多种）不敏感
抗菌药物类别 氨基糖苷类 抗假单胞菌碳青 霉烯类 抗假单胞菌头孢 菌素类 抗假单胞菌氟喹 诺酮类 代表性药物 庆大霉素、妥布霉素、 阿米卡星、奈替米星 亚胺培南、美罗培南、 多尼培南 头孢他啶、头孢吡肟 环丙沙星、左氧氟沙星
1.多重耐药细菌(multi-drug resistant bacteria MDR) ： 多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或以 上耐药。 2.广泛耐药细菌（extensively drug resistant bacteria,XDR)：
广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰
（二）、实验室多重耐药菌的判断标准 表1、定义MDR、 XDR、PDR葡萄球菌属的抗菌药物类别及代表性药物
抗菌药物类别 代表性药物 庆大霉素
MDR：
（1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）
氨基糖苷类
安莎霉素类
抗葡萄球菌的β-内 酰胺类 氟喹诺酮类 叶酸代谢抑制剂 夫西地酸
多重耐药菌判定标准
多重耐药菌判定标准多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药耐万古霉素肠球菌（VRE）：肠球菌对万古霉素耐药产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌：细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属等）ESBLs检测阳性耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）：肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、肠杆菌属、乳酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等）对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南等）全部耐药耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）：鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）全部耐药多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA):铜绿假单胞菌对头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟等）碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南等）、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（阿莫西林/他唑巴坦等）氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类（阿米卡星等）五类抗菌药物中三类及三类以上全部耐药。
泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA)：铜绿假单胞菌对抗假菌头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟等）、抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星等）、氨基糖苷类（阿米卡星等）五类抗菌药物全部耐药。
多重耐药菌致病、定植与污染的鉴别患者微生物检验标本中分离出的多重耐药菌不一定都是真正的的病原菌，既可能是致病菌，也可能是定植菌或污染菌，正确鉴别致病菌、定植菌和污染菌，无论抗感染治疗，还是对医院感染预防与控制，都有极为重要的意义。
因为如为致病菌，既需要抗感染治疗，也需要落实医院感染预防与控制措施。
如为定植菌，不需要抗感染治疗，但必须落实医院感染预防与控制措施；如为污染菌，则针对目标患者实施抗感染治疗和医院感染预防与控制措施均无必要。
医院多重耐药菌医院感染管理制度
医院多重耐药菌医院感染管理制度一、多重耐药菌感染或定植病例的及时诊断与报告1、临床微生物实验室依据细菌药敏结果，做出是否为多重耐药菌的判断，判断为多重耐药菌时在检验报告单上做好“接触隔离标识”并及时通知临床科室。
2、各科室医师接到检验结果，结合患者症状、体征及其他辅助检查结果，准确判断该多重耐药菌是感染、定植或污染。
3、诊断为多重耐药菌医院感染的病例必须在24小时内上报医院感染管理科。
4、医院感染管理科专职人员查看微生物室发布的多重耐药菌检验报告单及医师上报的多重耐药菌感染病例，核实诊断。
二、多重耐药菌感染或定植患者的预防控制措施1、手卫生科室配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中．严格执行《医院手卫生管理制度》。
2、接触隔离措施（1）对高度疑似多重耐药菌感染或定植患者入住，而微生物检验样本结果未回时，科室在标准预防的基础上采取接触隔离措施，并及时采取标本进行病原学检查，若患者标本培养出多重耐药菌，则继续实施隔离措施；若间隔24小时两次培养均未检出多重耐药菌，且患者病情趋于好转，感染得到控制，方可解除隔离。
（2）科室在接到多重耐药菌检验报告单时，医师立即开具“接触隔离”医嘱，首选单间隔离，可以将同类多重耐药菌感染或定植患者安置在同一病房，条件受限时，采取床旁接触隔离。
严禁将多重耐药菌感染与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一病房。
（3）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表等专人专用，并及时消毒处理。
轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后清洁消毒。
（4）对患者实施诊疗护理操作时，将高度疑似或确诊多重耐药菌感染或定植患者安排在最后进行。
接触多重耐药菌感染患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，须戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
多重耐药菌感染预防与控制
多重耐药/泛耐药 E
铜绿假单胞菌
D CRE耐碳青霉烯的肠杆菌
科细菌(KPC、NDM-1) CR-AB耐碳青霉烯类抗 菌药物鲍曼不动杆菌
原卫生部《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的 通知》（卫办医发〔2008〕130号）的要求
医疗机构应当加强对 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌 多重耐药的鲍曼不动杆菌
《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》 卫办医政发〔2011〕5号
一、加强多重耐药菌医院感染管理 二、强化预防与控制措施 三、合理使用抗菌药物 四、建立和完善对多重耐药菌的监测
一、加强多重耐药菌医院感染管理
（一）重视多重耐药菌医院感染管理。
（二）加强重点环节管理。
医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。 特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、 呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治 在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果 不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重 点人群的管理力度，落实各项防控措施。
（四）加强清洁和消毒工作。
加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要 做好ICU 、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房 等重点部门物体表面的清洁、消毒。
要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。
对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼 吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、 患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等）。
隔离措施。 没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。
定植与感染如何区分
合格痰标本
• 如果没有金葡菌和革兰阴性杆菌，基本可排 除其所致感染，具有很高的指导价值。 • 出现并不一定代表感染。 • 免疫功能正常，单纯痰中培养到念珠菌或曲 霉，定植可能大，除非有影像、组织病理学 证据。 • CPIS等。
痰标本-如何区分定植与感染
• 最简单和最直接的证据就是痰涂片，首先感 染菌会导致白细胞大量增加，其次由于感染 早期（细菌/真菌）启动非特异性免疫因子. • 中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包 裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性 的最重要的信号，观察这一现象有助于区别 是感染还是定植。
定植与感染关系
• 定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物 质才能生长和繁殖，大多微生物定植是无害 的。 • 重要的是有些微生物最初是定植，在条件合 适时，会转为感染（条件致病菌）。
定植与感染
临床感染
定植(无症状)
定植的条件
• 1.必须具有黏附力 细菌只有牢固地黏附在机体的黏 膜上皮细胞上，才不会被分泌物、宿主的运动或其 器官的蠕动冲击掉，这是细菌能够在人体定植的关 键。 • 2.必须有适宜的环境 细菌要长期生存必须有一定的 环境条件，也即定植部位的各种环境因素，如氧化 一还原电势，以及pH值和营养物质等要能满足定植 细菌的需要。 • 3.必须有相当的数量 在定植过程中，有一部分细菌 会因黏附不牢固而脱落，即使已初步定植的细菌也 会随上皮细胞的代谢活动而被排除。
定植条件
• 定植抗力不仅仅与正常菌群相关，还与特定 细菌表面的特殊蛋白质——粘附素以及特定 组织细胞膜上的粘附素受体有关。这就是为 什么有些细菌仅仅分布与尿道或者感染尿路 ，而有些细菌仅仅定植或感染呼吸道，还有 些细菌能导致创口感染而有些即使在创面大 量存在也不能形成感染的原因
多重耐药菌定植和感染的判断课件
微生物检验结果是辅助检查, 需结合临床判定其意义
微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种
7
因素影响
痰中常见的定植菌或污染菌
念珠菌 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 凝固酶阴性葡萄球菌 弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） 阴沟肠杆菌 肠球菌 木糖氧化产碱杆菌
8
痰中培养出念珠菌 不能作为诊断念珠菌肺炎的依据, 多数情况下反映上呼吸
经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。 在入院第2天（标本2）和第3天（标本3）都取了痰
培养 入院3天后痰培养标本1（标本合格）：肺炎克雷伯
菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦敏感。
肺克：污染、定植、致病？
12
举例1
继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重。 痰培养标本2和3：鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林
鲍曼：污染、定植、致病？
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继续头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛环素0.1 bid治疗共 8天。患者好转，停药，仍带机机械通气，复查胸 片双肺仍有斑片影。
停药4天后患者再度出现湿罗音，黄色脓痰，胸片示 双肺斑片影增多。再次取气道抽吸物培养（标本 4），再次使用头孢哌酮/舒巴坦3g q6h+米洛环素 0.1 bid后，但无效。
对于多重耐药菌定植者: 未解决的问题 多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性 2006年美国CDC预防MDRO指导意见提到3次培养阴性解
除好像是合理的。但在我国该标准可操作性太差。
有暴发: 隔离尽可能长，直到暴发解除。 主动筛查阳性但未采取去定植措施: 宜隔离到出院或死亡
。 10 其Biblioteka 患者: 何时接触隔离不明。/他唑巴坦耐药。 鲍曼：污染、定植、致病？
13
举例1
继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔 管，查血常规：WBC 8000（N75%），PCT 0.1，准 备转出ICU。
耐药菌感染与定植鉴别
A. Van Bellkum, France
MALDI-TOF-MS
Matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight massspectrometry
（基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱） 引领分子诊断新时代，对核酸或蛋白质 、多肽等生物大分子进行微 量分析，且具有高灵敏度和高质量检测范围。目前不但应用于肿瘤、
6
下呼吸道标本常受到上呼吸道定植菌的污染
• • 咳痰标本病原体培养是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ呼吸道感染病原学诊断的常用方法，但这却是困扰临 床医生的一大难题 其中一个重要原因是呼吸道标本在留取过程中受到来自上呼吸道定植菌的污染
污染
上呼吸道细菌的定植是一个普遍规律，任何获得下呼吸道标本的努 力都不能避免受到来自上呼吸道定植菌的污染
区分定植与感染的意义
将定植判断为感染，会导致临床过度治疗， 增加不良反应的发生率，诱导耐药性的产生。 将感染判断为定植，会延误临床治疗，增加 患者的病死率。
区分定植与污染、感染的现状：困难较大，尤其是那些开 放系统标本分离出的病原菌
呼吸系统
口咽部、鼻咽部为正常 菌群的定植部位，痰培 养出现病原菌，不能确 诊是否为感染
朱迎钢,瞿介明.中国呼吸与危重监护杂志.2011;10(5):421-423.
目前呼吸系统感染的最大困惑是 诊断问题
•区别定植与感染对于 • 由于致病菌在呼 吸道的定植极为 常见，目前临床 上对肺部感染的 最大困惑是诊断 问题 • 痰或者经气管吸 引标本（TTA） 分离到的致病菌 应该如何区别是 定植菌还是感染 菌？ 抗生素的合理使用非 常重要，否则极易导 致治疗不足或治疗过 度，但这恰恰是呼吸 道感染临床迄今没有 解决的难题
多重耐药菌防控措施
8/24/2020
3、胞膜通透性改变，使药物不易进入； 4、胞膜主动外排、增加拮抗药物等
8/24/2020
二、耐药菌的耐药机制
细菌对抗菌药物的耐药机制可有多种：
1、最重要者为灭活酶或钝化酶的产生，他们使抗菌药物在与细菌作 用之前即被酶破坏而失去抗菌作用。如：β-内酰胺酶：（βlactamase）由染色体或质粒介导。对β-内酰胺类抗生素耐药主要 是细菌产生的β-内酰胺酶使β-内酰胺环裂解而使该抗生素丧失抗菌 作用。氨基糖苷类修饰酶的产生使氨基糖苷类药物与核糖体的结 合减少，导致耐药。
子应扎口；更换下来的床单、被套应在患者床边 装好、封口。 患者分泌物、排泄物：可直接倒入下水道。容器 用流动水初步冲洗后，500-1000mg/L含氯消毒 剂浸泡30分钟，再次冲洗干净，晾干备用。
8/24/2020
隔离和控制措施（５）
个人防护：接触血液或体液、处理污染敷料和接触 感染性物质的操作应戴手套。并不需要在所有的直 接接触中戴手套，但接触后必须7步法洗手。诊疗 护理操作时，应对预计可能被含MDROs的感染性物 质污染的部位穿戴相应的防护用品，如吸痰、插管、 手术等有喷溅可能需佩戴防护镜、穿隔离衣。（标 准预防+接触隔离）
探访者：建立探访者探视制度、陪护宣教制度等， 提高探视陪护手卫生依从性，不要求探访者穿围裙 和戴手套，但必须在离开病区前用快速手消毒剂或 皂液和流动水洗手。
务必保持非同寻常的关注 务必追踪随后的相关信息 务必寻求产生的原因与背景
多重耐药的定植和感染
此指导临床治疗对患者意义重大。如将定植误诊 万方数据
生国ｄ！』Ｌ急筮匿堂！Ｑ！！生§』ｊ筮！！益筮！豳ｇ照ｉ！旦！！ｉ坐曼堡！篮丛笪，垒坚垫！！，ＹＱ！：！！；！堕：堡
・３５ｌ・
植或污染所致。
敏感抗生素可使感染细菌在体内裂解，可能有
微量病原体或基因片段人血，此时的血培养多为阴 性结果，但通过实时荧光定量ＰＣＲ（ＦＱ２一ＰＣＲ）方法 可进行检测；该方法不受抗生素使用、定植菌、标
ＩＣＵ患者鼻黏膜拭子培养ＭＲＳＡ阳性来预测今后
发生ＭＲＳＡ感染的敏感性仅为２５％‘ｉｏ；。 ３细菌定植与感染的判断 对细菌定植还是感染做出正确的判断，并以
致全身炎症反应仅轻度升高；严重细菌感染时，
ＰＣＴ明显升高。因此，ＰＣＴ为细菌感染的标志物， 并对判断颅后有积极意义。如细菌培养阳性，ＣＲＰ
和（或）ＰＣＴ同时升高，Ｉ临床可考虑该菌为致病菌；
植次序并导致肺炎。９ Ｊ。气管插管５ ｄ以内的早发
性呼吸机相关性肺炎多与口咽部定植菌误吸和气 管插管时这些细菌被引入下呼吸道有关，而晚发 性呼吸机相关性肺炎多与口咽部或胃十二指肠定 植菌误吸有关，且多为耐药菌。 因此．定植菌的存在可能增加感染发生的机 会并加重病情。即便如此，人们对定植是否确实 为感染的高危因素仍存有争议。有报道称，以
生、制定行之有效的ｌ临床治疗方案等至关重要。
ｌ
细菌定植与感染的概念 细菌定植是指细菌在人体与外界相通的部位
Ｅｎｔｅｒｏｂａｃｔｅｒｉａｃｅａｅ，ＣＩ迎）、耐碳青霉烯
ｂａｕｍａｎｎｉｉ，ＣＲ－ＡＢ）、多重耐药／泛耐 ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ，ＭＤＲ／ＰＤＲ－ＰＡ）和多重
类抗菌药物鲍曼不动杆菌（ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ．ｒｅｓｉｓｔａｎｔ
多重耐药菌知识
多重耐药菌的基本知识一、多重耐药菌的基本概念1、多重耐药菌的定义1.1多重耐药（MDR）:主要是指对临床使用的抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
1.2全耐药（PDR）:对几乎所有抗菌药物都耐药的细菌。
1.3广泛耐药（XDR）：除1-2类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感。
2、医院感染防控中的多重耐药菌2.1耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：是重要的院内感染菌，发生率高2.1.1耐药药物：所有的β-内酰胺类药物2.1.2敏感药物：万古霉素、利奈唑胺、达福普丁/奎奴普丁及达托霉素等新药；其他实际敏感药物2.2耐万古霉素肠球菌（VRE）2.3产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌：易传递，医院内感染的主要细菌2.3.1产生该酶的主要细菌为：大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、伤寒沙门菌属2.4耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）2.4.1可选药物：实际敏感的非β-内酰胺类药物：替加环素和多粘菌素等新药2.4.2积极培养、合理用药、加强医院感染控制是应对产碳青霉烯类肠杆菌的切实可行的措施2.5耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）2.6多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)2.7多重耐药结核分枝杆菌等二、多重耐药菌感染流行病学1、感染源：①多重耐药菌感染患者；②多重耐药菌定植患者；③被多重耐药菌污染的医疗器械、器具及物品；④污染的环境、设备；⑤工作人员的手等等2、易感人群：①机体免疫机能严重受损者；②婴幼儿及老年人；③接受各种免疫抑制剂治疗者；④长期使用广谱抗菌药物者；⑤接受各种侵袭性操作的患者；⑥住院时间长者；⑦手术时间长者；⑧营养不良者3、多重耐药菌感染人群的特点：①有危险因素的患者易发生多重耐药菌感染：行气管插管、中心静脉插管、泌尿道插管的患者，手术时间长；②婴幼儿和老年人易发生多重耐药菌感染：主要与婴幼儿和老年人抵抗力低有关；③多重耐药菌感染与基础疾病有关：血液和造血系统疾病患者、恶性肿瘤、内分泌、营养代谢、免疫疾病类患者；④多重耐药菌感染多数与性别无关三、多重耐药菌预防与控制1、首先是合理使用抗生素：目前临床滥用抗生素的现象，对多重耐药菌的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生多重耐药菌菌株。
多重耐药菌(MDRO)医院感染管理制度
多重耐药菌（MDRO）医院感染管理制度一、监测范围包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR—AB）、多重耐药/泛滥药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）等。
微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
二、多重耐药菌的监测、诊断与报告1、多重耐药的诊断主要依赖于病原微生物的检验结果。
临床科室应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断、多重耐药菌感染或定植患者。
2、微生物实验室检测到国家重点监测多重耐药菌株，应及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药注意隔离”的红章，同时电话通知医院感染管理科和所在科室。
3、临床科室接到“多重耐药菌株”的报告后，立即报告科主任、护士长，并采取相应的预防控制措施；由科主任及护士长通知全体医护人员，做到人人知晓；如确诊为医院感染的，必须在24小时内从院感系统填表上报。
4、医院感染管理科接到报告后，应到临床督导消毒隔离及防护措施的落实，进行有关流行病学调查，当发现有多重耐药菌株医院感染暴发或流行可能时，立即向分管院长报告，及时采取相应处置。
5、微生物实验室必须加强对多重耐药菌的监测，每季度向全院公布细菌耐药性监测分析。
6、医院感染管理科每季对医院感染多重耐药菌株分布情况进行分析并向临床科室反馈。
三、多重耐药菌预防控制措施临床科室接到细菌室多重耐药电话通知后，应第一时间在MDRO患者的病床栏挂接触隔离标识，科室院感管理小组成员应对病区内MDRO患者的接触隔离措施的执行与落实情况进行督促。
1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。
隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
多重耐药菌(MDRO)医院感染预防与控制制度
多重耐药菌（MDRO）医院感染预防与控制制度1.多重耐药菌定义：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
2.常见多重耐药菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌（CR-AB）等。
3多重耐药菌的目标性监测和报告要求。
3.1临床科室3.1.1各科室医师在接诊感染患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
若属于医院感染散发则于24小时内通过医院感染监控软件进行医院感染病例报告；若发现本病区有3例及以上同种病原菌且耐药谱相同，疑似医院感染暴发的，应立即报告医院感染管理科。
3.1.2特别要加大对 ICU、新生儿病房等重点部门以及长期收治在 ICU 的患者，留置各种管道患者的多重耐药菌监测及病原学送检工作。
3.1.3临床科室内部报告及与其他科室之间报告要求。
3.1.3.1科室人员接到微生物实验室多重耐药菌检出电话报告后，接电话者应立即反馈到管床医师，医师应下“接触隔离”长期医嘱并在《多重耐药监测登记本》进行登记，同时报告科主任并通知本组医师、护士长或责任护士。
3.1.3.1科主任、护士长应在早会上告知全科医护人员。
3.1.3.2护士长或责任护士负责对家属及陪护人员消毒隔离知识宣教。
3.1.3.3护士长通知并指导病区保洁员做好环境及物品消毒及终末消毒。
3.1.3.4患者换床、转科、送医技科室辅助检查或需要手术治疗时应告知相关科室的接诊医师或护士，做好接触隔离及终末消毒。
3.2检验科3.2.1微生物实验室进行细菌培养，监测出多重耐药菌后，第一时间先电话报告临床科室并登记，登记内容包括接电话者、报告时间；并通过网络报告医院感染管理科。
3.2.2临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
多重耐药菌(MDRO)医院感染预防与控制制度
多重耐药菌(MDRO)医院感染预防与控制制度(一)建立MDRO管理多部门协作机制，医院感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科、临床各科必须共同参与MDRO医院感染预防与控制工作。
(二)开展多重耐药菌的监测、及早诊断，及时报告。
(1)各临床科室医生应有主动搜索多重耐药菌的意识，及时送相应的病原学标本，根据病原微生物检验结果，及时发现、及早诊断MDRO 感染和定植患者。
(2)微生物实验室检测到多重耐药菌株，应及时电话通知所在科室，随后发出书面报告，在报告单上盖上，“多重耐药菌”的红章，并在24小时内上报医院感染管理科。
(3)临床科室接到“多重耐药菌株”的报告或感染监控专职人员隔离反馈单后，当危急值处理立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。
如确诊为医院感染的，必须在24小时内网络上报医院感染管理科。
(4)临床各科或检验科发现MDRO医院感染暴发或流行趋势时，应立即报告医院感染管理科。
(5)微生物实验室必须加强对MDRO的监测，应每季度向医院感染管理科提供一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况(前五位耐药菌株检出情况和感染趋势)。
(6)医院感染管理科每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，及耐药对策分析报告(三)采取有效措施，预防和控制多重耐药菌感染1.严格执行消毒隔离及手卫生措施(1)对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。
张贴或悬挂蓝色“接触隔离” 标识。
设置隔离病房时，门上张贴“接触隔离”标识，防止无关人员进入；进行床旁隔离时，床头悬挂“接触隔离”标识，并分别在病人腕带上标示“紫色小圆点”(2)首选单间隔离(如VRE ),也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。
隔离病房确实不足时考虑床旁隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。
多重耐药菌的定植判断与治疗策略护理课件
联合治疗策略
当单一抗菌药物治疗效果不佳时，可以考虑联合治疗，以 提高抗菌效果。
联合治疗可以选择两种或多种抗菌药物，通过不同的作用 机制协同作战，增强抗菌效果。但需要注意联合治疗的副 作用和药物相互作用，避免不良反应的发生。
个体化治疗建议
根据患者的具体情况，制定个体化的 治疗方案，以提高治疗效果和患者的 生存率。
VS
个体化治疗建议包括根据患者的年龄 、性别、基础疾病、免疫状态等因素 ，制定合适的治疗方案。同时，需要 考虑患者的药敏试验结果和既往用药 史，避免耐药性的产生。在治疗过程 中，还需要密切观察患者的病情变化 和不良反应，及时调整治疗方案。
04
护理在多重耐药菌治疗中的 作用
护理操作规范
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是指针对多重耐药菌的治疗方案，需 要根据细菌的具体类型、患者的具体 情况等因素制定个性化的治疗方案。
定植判断
是指确定多重耐药菌在患者体内是否 已经定植，这需要通过对患者临床表 现、实验室检测结果等多方面进行综 合评估。
课程目标
掌握多重耐药菌的定植判断方 法，包括临床表现、实验室检 测等方面的知识。
严格执行手卫生
在接触患者前后、进行无 菌操作前，必须进行手卫 生消毒，防止交叉感染。
遵循无菌技术
在执行护理操作时，应遵 循无菌技术原则，确保患 者安全。
正确使用防护用品
医护人员应正确使用口罩 、手套等防护用品，降低 自身感染风险。
患者教育指导
指导患者正确使用抗生素
向患者及家属宣传抗生素的合理使用方法，避免滥用抗生素。
规范使用侵入性操作，减少交叉感染 的风险
减少不必要的抗生素使用，避免耐药 菌产生
加强监测与筛查，及时发现耐药菌定 植并进行干预
定植与感染
定植与感染——医院感染诊断的困惑医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。
随着医疗技术的发展，器官移植、有创检查及治疗手段的不断推广，以及广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂在临床治疗中的广泛应用，下呼吸道感染病原菌的种类不断发生变迁，由多重耐药菌（MDR）及真菌引起的感染不断增多，成为下呼吸道感染的主要病原菌之一。
在大多数情况下，这类条件致病菌在合适的部位定植而不引起感染，当机体因各种因素造成的抵抗力下降、菌群失调或天然屏障结构破坏时可引起感染发生。
由于定植菌的致病性是相对的，临床上无法通过患者的临床表现经验诊断至属或种，实验室亦无法单纯依赖培养鉴定技术确定其是感染病原菌还是定植菌。
如果仅仅根据真菌定植结果制定治疗方案就容易造成抗真菌药物的过度使用。
因此，判断感染的病原学是定植还是感染成为目前医院感染治疗中的难点问题之一。
一、病原体定植及感染现状2011年卫生部颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》中明确指出，MDR主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见的MDR包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分支杆菌等。
由于这些菌株广泛存在于自然环境和正常人皮肤，对外界环境的抵抗力较强，存活时间长。
因此，必须引起临床医务工作者的高度重视。
通常来说，病原体定植是发生院内感染的先兆。
定植后发生感染的高危人群包括：近期有抗生素使用史；接受了气管内插管、气管切开、各种管道引流及呼吸仪器治疗等操作；应用中心静脉插管者；免疫功能低下者。
一方面，这类操作使呼吸道局部的抵抗力下降，病原体易进入下呼吸道；另一方面，病原体可以生物膜形式粘附于生物器材上并长期存在，难以清除而导致反复感染。
多重耐药菌
预防和控制多重耐药菌传播的措施
• 三、切实遵守无菌技术操作规程。 • 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别 是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留 置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染， 减少感染的危险因素 • 四、加强医院环境卫生管理。 • 医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收 治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当 使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接 触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清 洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染 暴发时，应当增加清洁和消毒频次
多重耐药菌的产生
• 1.不合理的使用和滥用抗生素是耐药率不断上升的主要原因，另外医 学领域外的抗生素滥用也是一个不可忽视的影响，是获得性耐药的重 要因素。 • 2.细菌耐药蔓延迅速：多重耐药菌的耐药基因可以在不同细菌间转移， 也可以通过医疗行造成多重耐药菌在病人间传播，病房与病房间、医 院与另一个医院间，跨地区、跨国界蔓延； • 3.对多重耐药菌监测不力：主要表现为我国耐药监测水平低、监测网 覆盖不广、缺乏系统性、实验室监测标准不统一。 • 4.多重耐药菌感染控制困难 • 5.易感人群的增加：由于大型手术、肿瘤化疗和免疫抑制剂的应用、 免疫力低下患者（如HIV患者）的快速增加，导致院内感染特别是多 重耐药菌感染的易感人群的增加，尤其对婴幼儿和老年人的威胁更大。 • 6.个人的不良卫生习惯、公共卫生条件差容易导致多重耐药菌的感染。
多重耐药菌的危害
• 多重耐药菌的特点主要表现在两个方面：即复杂性和难治 性，其危害有以下几方面： • 1.社会危害：多重耐药菌不仅对人类健康影响重大，而且 被视为全球未来主要的安全威胁和一些地区的不稳定因素； • 2.费用增加：多重耐药菌患者往往需要使用更有效却更昂 贵的药物治疗，同时患者的病程和住院时间的延长、频繁 反复住院以致医疗纠纷的增加、以及高死亡率等，从而导 致医疗费用的增加； • 3.有可能成为无法控制的灾难性的生物武器。 • 所以我们要高度重视多重耐药菌的危害，加强预防和控制 多重耐药菌感染。那么，是哪些原菌
多重耐药菌感染管理
多重耐药菌处置流程
1.细菌培养阳性，行药敏试验，提示为多重耐药菌 感染； 2.检验科登记、报告，通过危急值报告给护士，护 士立即通知医师，医师根据药敏选药并记录病程； 3.检验科报告给医院感染管理科，进行网络监测。
• 4.严格实施隔离措施并记录
万。
-----------形势严峻
耐药菌增加的原因
• 耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）由于医生 过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转 移的耐药菌进行了筛选
• 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细 菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播， 以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚 至社区进行传播
• 6.医疗废物双层袋或防渗漏密闭容器运送，利器 放入利器盒
• 5.病人标本连续两次复检阴性，症状消失或治愈 • 6.解除隔离
• 单间或同种病原同室隔离、病室或床边悬挂专用 隔离标识
• 严格手卫生、戴口罩帽子、必要时戴手套、穿隔 离衣、防护镜
1. 仪器设备用后清洁、消毒或灭菌；物体表面每天 定期擦拭消毒抹布专用后消毒
• 4.控制病人流动限制探视、减少人员出入、医护 人员相对固定
• 5.标本密闭容器运送：VRE生活物品消毒后可带 出做好终末消毒
头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南 • 被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制 • 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一
传播途径：质粒传播、传递可跨越种间 预防措施：洗手、隔离、停三代头孢
产ESBLs菌株的耐药特点
• 细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、 头孢类（1~4代）和单酰胺类抗生素耐药，而 对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感.
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三个问题有助于区分 送检培养阳性标本时，患者是否有感染? 本次感染是否有别的病原体解释？ 疗效与敏试是否匹配？
举例
患者，男，岁，、型呼衰、糖尿病。气管插管后接 受人工辅助通气。入院时 、血常规： （ ），胸片 示双下肺斑片影。入院时采集痰培养（标本），用 哌拉西林他唑巴坦经验性治疗。
结果是致病菌可能性大的标本类型 血、胸水、等无菌体液 组织 尿（中段尿或留置尿管者导管穿刺标本；定量培养）
结果常可能是污染或定植的标本类型 痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液
结果的意义有争议的标本类型 支气管灌洗液、保护性毛刷
正确解读培养结果
“在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排 除污染和原来的混合感染)的感染” 医院感染的诊断标准（试行版）
对于多重耐药菌定植者：未解决的问题 多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性 年美国预防指导意见提到次培养阴性解除好像是合理的
。但在我国该标准可操作性太差。
有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除。 主动筛查阳性但未采取去定植措施：宜隔离到出院或死亡
。 其他患者：何时接触隔离不明。
定植与致病的区分
经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。 在入院第天（标本）和第天（标本）都取了痰培养 入院天后痰培养标本（标本合格）：肺炎克雷伯菌
生长，对哌拉西林他唑巴坦敏感。
肺克：污染、定植、致病？
举例
继续哌拉西林他唑巴坦治疗，情况未加重。 痰培养标本和：鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林他
唑巴坦耐药。
鲍曼：污染、定植、致病？
抗菌药物品种
氨基糖苷类
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星
奈替米星
抗假单胞菌青霉素和β内酰胺 替卡西林克拉维酸
酶抑制剂的复合制剂
哌拉西林他唑巴坦
抗假单胞菌头孢菌素
头孢他啶
头孢吡肟
单环类
氨曲南
抗假单胞菌碳青霉烯类
亚胺培南
美洛培南
多利培南
磷酸类
磷霉素
多粘菌素类
多粘菌素
多粘菌素
喹诺酮类
环丙沙星
左氧沙星
正确送检和解读微生物学结果
根据临床决定培养出的细菌是污染、定植或感染
多重耐药菌感染定植的判断
宗志勇 四川大学华西医院 感染性疾病中心 医院感染管理部
定义
多重耐药：对临床使用的三 类或三类以上抗菌药物同时 耐药
泛耐药：对除了类抗菌药物 （主要指多粘菌素和替加环 素）之外的所有其他抗菌药 物均耐药
全耐药：对所有抗菌药物均 耐药
;:–
关于多重耐药定义的诠释
什么是一类？ 在β内酰胺类中青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等均为单独
举例
继续哌拉西林他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔管， 查血常规： （）， ，准备转出。
停机天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度插 管，复查 （），.取痰培养（标本），更换为亚胺 培南，缓解不明显。
天后痰培养标本：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌生 长，均对哌拉西林他唑巴坦和亚胺培南耐药。
鲍曼：污染、定植、致病？ 铜绿：污染、定植、致病？
鲍曼：污染、定疗共天。患者好 转，停药，仍带机机械通气，复查胸片双肺仍有斑 片影。
停药天后患者再度出现湿罗音，黄色脓痰，胸片示 双肺斑片影增多。再次取气道抽吸物培养（标本）， 再次使用头孢哌酮舒巴坦 米洛环素 后，但无效。
标本：示鲍曼不动杆菌生长（敏试结果与标本和一 致）。
一类
如何定义为对一类药物耐药？ 对该类中任何一种获得性耐药（也就是排除天然耐药后
对该类中任何一种耐药就为对该类药物耐药）
耐药是否包括中介？ 中介和耐药统称为不敏感，判断多重耐药时对三类或三
类以上抗菌药物不敏感既满足。
参考欧洲和美国的多重耐药定义 ;:–
报告、和铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果
抗菌药物种类
分离到细菌真菌≠致病菌≠需要用或换抗菌药物
微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义 微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多 种因素影响
痰中常见的定植菌或污染菌 念珠菌 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 凝固酶阴性葡萄球菌 弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） 阴沟肠杆菌 肠球菌 木糖氧化产碱杆菌
举例
换用头孢他啶丁胺卡那霉素，患者情况好转，再次 停机拔管，转入呼吸科，最后好转出院。在转入呼 吸科时，再次取痰培养（标本和）
标本：白色念珠菌鲍曼不动杆菌 标本：鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌
鲍曼：污染、定植、致病？ 白念：污染、定植、致病？ 嗜麦芽：污染、定植、致病？
病例
患者，男，岁，诊断为胰腺炎，气管插管后接受人 工辅助通气。入院时发热、 、血常规： ，入院时 取气道抽吸物培养（标本）。入院天后，痰多、双 肺可闻及散在湿罗音、胸片示双下肺斑片影和胸腔 积液。 。此时取气道抽吸物培养（标本）。予以 亚胺培南万古霉素经验性治疗。
培养标本：无菌生长 培养标本：鲍曼不动杆菌（对亚胺培南耐药，未做
头孢哌酮舒巴坦敏试）
鲍曼：污染、定植、致病？
改为头孢哌酮舒巴坦 米洛环素 治疗。患者湿罗音 减少，胸片示双肺斑片影略有吸收。但患者仍发热。 使用头孢哌酮舒巴坦后第天后再次去气道抽吸物培 养（标本），示鲍曼不动杆菌生长（敏试结果与标 本一致）。
鲍曼：污染、定植、致病？
患者家属不同意使用替加环素 改为头孢哌酮舒巴坦 帕尼培南 天。患者再次好转。
帕尼培南减为 天。
停药，停机拔管，但胸片上仍有少许斑片影。 患者未再复发肺炎
标本送检举例：痰培养
根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者， 没必要送检
送痰前三思而后行 1. 有必要吗？ 2. 是否可以取别的标本？ 3. 能取到合格的痰标本吗？
痰中培养出念珠菌 不能作为诊断念珠菌肺炎的依据，多数情况下反映上呼
吸道菌群失调或者是定植；
多项针对死亡患者的尸检结果表明，呼吸道样本中检出 念珠菌患者很少患有肺念珠菌病
即便是在接受大量抗菌药物治疗的患者或癌症死亡病例 中，肺念珠菌病也很少见
区分感染和定植：感控的角度
对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈 卫生部《医院隔离技术规范》