医务科 核心制度汇编(一本书)

临武县人民医院首诊医师负责制

根据上级有关精神，结合我院的具体医疗工作实际，为确保医疗质量和医疗安全的健康发展，强化责任心，特制定以下规定：

1、依法行医，认真落实“医疗质量与医疗安全”承诺书。

2、病人入院后，坚持谁接诊，谁负责的原则。

3、在处臵病人的过程中，必须的检查，要求合理规范。

4、对危、急症病人，要求按抢救程序进行，对需要急诊手术、输血，而又无亲人、无资金的病人，要及时报告院领导，不得拒绝抢救。

5、跨学科的病人，不得随意推诿，要准备好必须的临床资料，及时报告科主任，组织相关人员会诊。

6、抢救病人时，资金缺口一天时间的，应报告医务科批准，二天以上的应报告业务院长，由院长审批。

7、对违反以上规定造成不良后果，或引发纠纷的相关人员或科室，按医疗责任和医疗安全工作责任追究制度，严肃查处。

三级医师查房制度

一、副主任医师查房制度

1、每周查房1-2次，应有主治医师、住院医师、进修实习医师参加。

2、解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊断，治疗计划，决定重大手术及特殊检查，新的治疗方法，组织科内会诊。

3、抽查医嘱、病历质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

4、利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。

5、主治医师根据查房意见写好病志，副主任医师审查后签名认可。

二、主治医师查房制度

1、主治医师首次查房应在患者入院后24小时内完成，“D”型病例12小时内完成。

2、每周查房最少2次，对新入院病人、危重病人每日查房1次，查房应有本组住院医师、进修医师、实习医师参加。

3、对分管组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化和疗效判定，并与患者进行谈话告知，做好书面记录。

4、对疑难病人、组织讨论，必要时请副主任医师一同查房，并报告科主任、医务科或院领导。

5、检查住院医师、进修医师医嘱，杜绝医疗差错发生，签发会诊单，特殊检查治疗单，审查特殊药品、高值耗材的处方，审查本组出院病例并进行首页签字。

6、主治医师查房记录由住院医师记录并经主治医师审查、签字认可。内容包括：对疾病的诊断分析意见，下一步该进行的检查、治疗方案等。

三、住院医师查房制度

1、对所管病人每日至少查房一次，上、下午、下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房，并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

2、对危急、疑难的病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

3、依法及时修改实习医师书写的病历、各种记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。

4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判断、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

5、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

6、检查当日医嘱执行情况、病人饮食、生活思想情况，与病人交流谈话并行书面记录。

首问负责制度

1、全院各级各类人员要树立以病人为中心的思想，实行首问负责制。

2、最先受理病人或家属咨询疑问的人员或科室为首问者，首问者要热情主动接待，不准采取冷漠态度、生硬态度，更不许推诿病人。

3、首问者要根据病人或家属提出的问题进行解答，并做好向导，帮助病人解决好力所能及的问题，特殊情况时及时向医务科或院部报告。

手术前讨论制度

1、凡是病情较重或手术难度较大，二类、（二类）以上的手术，新开展的手术，均要求进行术前讨论，并有专页的讨论记录。

2、手术前讨论由主治医师以上职称的医师主持，召集科内医师、麻醉师、护士参加，必要时报告医务科或院领导参加。

3、术前讨论的内容包括：术前诊断及依据、手术决择及指征、术前准备情况及病人耐受手术能力的估计、手术计划(具体步骤、有何困难、可能发生的问题及其预防和对策)、麻醉决择及注意要点、术后可能发生的问题、并发症的预防及对策、术中术后特殊注意事项、手术组人员安排。

4、术前讨论要有记录，记录包括参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、并有记录者签名。

5、手术主刀或指导者必须参加手术前讨论并签名。

疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例，应及时组织讨论，对于经过初步抢救治疗，病情稳定后需进一步研究诊疗方案的C、D型病人，较为复杂的二类手术病人、三类手术病人，新开展的手术项目，均进行讨论。

2、科内讨论：由经治医师提出经科主任同意，并由科主任或具备副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集全科医务人员参加。经治医师要做好记录，参加人员要写明姓名、职称，做到原话记录，主持人总结意见要突出重点，记录人要签具全名。

3、院内大讨论：对于诊断不明确，合并症多，治疗效果不佳的

C、D型病人，突发群伤事件，有纠纷苗头或正发生医疗过失行为时，病人或家属有要求时，发生烈性传染者，均应进行院内讨论，一般由主治医师提出经过科主任同意，报告医务科，经过医务科同意并确定讨论时间，通知有关人员参加，医务科一定要有人参加。

4、院内、院外集体大讨论：经治医师或主治医师要详细介绍病史，做好大讨论前的准备和记录，会诊中要详细检查，发扬技术民主，明确提出讨论意见，一般由医务科主任主持，主持人要进行小结，并认真组织实施，对院外参加讨论的人员，要注明医院名称，会诊人员全名及职称，同时写好讨论记录，最后经本人签字认可。

会诊制度

1、患者住院期间，需要其它科室或其它医疗机构协助诊断及治疗时，应及时申请会诊。

2、会诊内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

3、科间会诊：由经治医师提出，经主治医师及以上职称人员认可并签名后方可送出，被邀科室必须具备主治医师以上专职人员方可参加，首先要仔细阅读会诊单，了解会诊目的，查阅病历资料和必要的体格检查后作出明确的答复，并写明日期，具体到时分。急诊会诊、值班医师不具备会诊资质时，应通知科主任或主治医师进行会诊，相关人员随叫随到，按规定完成；一般会诊在48小时内完成，疑难、重病会诊在24小时内完成。急诊会诊应在10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。手术临台会诊，经治医师要及时补记会诊内容。需专科检查治疗的轻病员，要行专科检查。

4、院外会诊：需要其它医疗机构协助诊断或治疗的，严格执行卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，明确会诊时间，会诊可能产生的效果，所需费用开支均要与病人或家属沟通。在会诊意见记录

上注明院外医师医院名称、医师职称。

5、会诊后需要做某种检查，会诊医师有责任追踪观察，并

及时答复。