脑出血的护理常规

脑出血的护理常规

一、护理评估

1、评估患者的生命体征、心理状态。

2、评估头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、瞳孔变化等症状。

3、有无合并消化道出血等症状。

二、护理措施

1、紧急处理

（1）平卧，抬高床头15-30度，头偏向一侧，保持安静，减少搬动，严格限制探视，明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂。

（2）保持呼吸道通畅，予氧气吸入。及时清除呕吐物和口鼻分泌物，注意观察其性质、量、颜色，警惕应激性溃疡的发生。必要时予留置人工气道接呼吸机辅助呼吸，并做好相关护理。

（3）降低颅内压，控制脑水肿。遵医嘱予以20%的甘露醇、呋塞米静脉注射，但应防止电解质紊乱。

（4）其他处理。遵医嘱予以止血、改善脑代谢治疗，必要时行头部物理降温或人工冬眠，降低脑细胞的代谢，并做好相应的护理。

2、病情观察

（1）密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化，每0.5-1小时1次。如病情

稳定可延长至每2-4小时1次，及时处理异常变化。当收缩压超过200mmHg

时可使用缓和的降压药物，如硝苯地平10毫克舌下含化，或呋塞米20-40毫克静脉推注，使血压缓降并略高于发病前的水平。

（2）准确记录24小时出入液量，保持水、电解质及酸碱平衡。

（3）注意观察分泌物性质、量、颜色，警惕应激性溃疡的发生。

3、饮食护理。意识障碍者暂禁食，48小时后根据医嘱留置鼻饲管，给予低脂、高蛋白的流质。

4、预防护理

（1）留置尿管，防止泌尿系感染。

（2）定时翻身，防止压疮及肺部感染。

（3）保持口腔清洁，预防口腔炎的发生。

（4）加强安全管理，防止坠床、自伤、管道滑脱等意外发生。

5、药物护理

（1）使用脱水药应注意用药的速度、量及间隔时间，并避免外渗。

（2）控制静脉补液量，避免加重脑水肿和发生水、电解质及酸碱平衡紊乱等并发症。

三、健康指导要点

1、指导患者和家属了解本病的基本病因，主要危险因素，积极治疗原发病。

2、指导患者及家属脑出血后只要患者生命体征平稳，病情不再进展，应尽早配合康复治疗

四、注意事项

1、保持生活规律，大小便通畅。

2、遵医嘱复诊。

五、护理记录单记录书写规范

1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。记录时间应当具体到分钟。

2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。

3）护理记录应体现相应的专科护理特点。

①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。

②手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。

③已有压力性损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长×宽×深）、渗出液情况、处理措施及转归。

④执行输血医嘱后记录输血过程、输血种类、数量以及有无输血反应。

⑤因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。

4）抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

5）及时打印重病护理记录并签名。

护理查房记录