肩锁关节脱位的MRI表现

侧位和轴位摄影对后脱位的显示有一定作用，在此位置， 喙锁间距和肩锁间距可以表现为正常。


ACJ脱位的MR影像 MRI对于评价引起ACJ疼痛的原因有确定性的作用。MRI可 以完整的评价ACJ的韧带附着点，从而改变临床上的脱位 分级；对于一些ACJ的骨性关节炎、锁骨远端的骨质溶解 症以及相关的肩关节结构也能提供一些帮助。大家常常采 用的平行于锁骨远端和ACJ的斜冠状位扫描具有可重复性 和实用性，该方位有针对性的显示喙锁韧带及其撕裂伤。 Schaefer等近期表明ACJ及其韧带也可以在该层面很好的 展示。Schaefer和Antonio等也表示T1WI显示喙锁韧带最 佳，PDWI加脂肪抑制或者T2WI显示韧带撕裂较好，特别 是周围出现血液或液体时更佳。也有作者认为如果韧带没 有撕裂，单纯依靠这些序列显示韧带是比较困难的。
肩锁关节脱位的MRI表现

解剖 ACJ是由锁骨的外侧面与肩峰的内侧面构成的滑膜关节， 周围的韧带起维持其稳定的作用，关节运动则依靠周围肌 肉的舒缩来完成。在大多数情况下，ACJ的锁骨切迹朝向 侧下方，前端圆钝，与肩峰的形态和方向相互适应，二者 形成的角度变异较大，从接近垂直到50度不等，锁骨切迹 面向上内侧的比例较小。ACJ的上表面可能不一致，也可 以高出肩峰。

图2.ACJ的正常解剖。图示上下肩锁 韧带、喙锁韧带和喙肩韧带。
图3.ACJ在MRI中正常解剖。（a）27岁男性冠状位质子密度加权像 （3300/30）显示喙锁韧带的锥形部（大白箭）和斜方部（黑箭）。韧带 之间有脂肪存在（大白箭头）。上下肩锁韧带（黑箭头和小白箭）和关 节内盘（小白箭头）也能显示。纤维软骨性的关节内盘与关节内的透明 软骨呈同样的信号。（b）（箭头）。

在我们研究中，采用与患者肩峰前缘相平行的冠 状位MRI扫描，与喙突至小结节之间的连线相平 行，是展示ACJ 和喙锁韧带最好的扫描方位。机 器参数1.5TMR机，FOV145×145—150×150mm， 矩阵353×512或256×512，层厚3.5mm，PDWI 快速自旋回波序列（3000-3600/30-36ms）。矢 状位和轴位PDWI作为个、补充，损伤分级采用 Rockwood分级。
有一楔形的纤维软骨盘从下面的肩锁韧带的上方走行伸入 关节（图3a），在无变性情况下位于下方的肩锁韧带之上。

关节囊本身虽然相对薄弱，但是由于后上方斜方 肌的加强从而变得强韧。上下方的肩锁韧带也在 一定程度上加强关节囊（图2，3a）。另外，前后 方还有一些薄弱的韧带来加强关节囊。三角肌从 前面包绕锁骨和肩峰的内侧缘，与斜方肌一起维 持动态稳定性,特别是在韧带受到损伤时起得作用 更大。上方的肩锁韧带也参与到前后这些肌肉的 腱膜之中，通常与关节盘相联系（10，11）。


MRI的缺陷 ACJ的损伤常见，3级以上的占40%，因此适当的 正确分级对于制定治疗计划是有必要的。在一组 13例病例中，Schaefer等发现应用MRI使得临床 的分级有所上升，2级病变占20%，1级脱位占 50%。同样，一些作者认为临床和X线表现与MRI 和病理学之间还有一定的不足。ACJ脱位治疗的讨 论主要集中在撕裂和复合伤，与Rockwood系统描 述的有所不同，随着患者的不同，也发生了一定 变化。

坚韧的肩锁韧带主要作用是稳定ACJ，特别 是在活动度较大时（9），主要悬吊肩胛骨。 肩锁韧带两部分成V形：中间是锥状韧带， 侧面是斜方形韧带（图2，3a，3b）；它们 的名字也反映了其形态（三角形和四边 形）。朝向后上方（图3b），与后方通过 脂肪或粘液囊相连。

锥状韧带的尖端深入喙突的垂直部与水平 部形成的夹角中，螺旋向上近乎垂直；宽 端在锁骨的下表面形成圆钝的锥状韧带结 节，位于锁骨的中外1/3（图2，3a，3b）。 锥状韧带参与到clavipectorial筋膜中份 （10），主要是在向前上运动和旋转时起 稳定保护作用（11）。

ACJ脱位的平片表现 平片摄影应采用后前位，中心线向头侧倾斜10－15度角， 目的是使锁骨与肩胛骨的影像不致重叠，用以评价关节下 结构并判断有无骨折或游离体。另外，需要降低摄影曝光 条件（1/2－1/3）使得骨与软组织的差异减小，显示出 ACJ的浅表定位利于与正常肩关节影像对照，同时可以同 样的技术条件获得对侧影像，观察有无解剖变异和入射角 度的异同（1，15） 接近喙突韧带起始端的喙突骨折在ACJ脱位中少见，而喙 锁韧带的撕裂却常发生，正常病例和ACJ脱位或者喙锁间 距对称的也要想到存在喙锁韧带撕裂的可能。喙突的最佳 显示是位于Stryker切迹内（1，15）。

负重检查能鉴别2-3级损伤，但是仍存在一定的争议。一 种研究认为益处有限，仅仅显示4%高级别（3级）的损伤， 不能在所有患者中应用。负重检查对于4级及以上损伤的 诊断没有优势。负重检查是一种鉴别方式，在理论上手持 重物可以激动斜方肌减轻脱位，有研究发现手持重物与腕 关节悬吊重物在鉴别病变时没有差别。一些研究倡导利用 负重检查与非负重检查来鉴别2级与3级损伤的不同。

斜方形韧带下份位于锥状韧带的前外侧， 附着于肩胛骨喙突基底部的上表面的后份， 向后上内侧绕行达斜方形韧带边缘广基相 连，向前内侧伸展达锥状韧带结节和锁骨 下缘的内侧端（图2，3a）。斜方形韧带的 大部分是水平走向，主要限制旋转和向后 运动（9）。

喙肩韧带呈三角形，附着于喙突的侧水平 部，在ACJ前向内伸入肩峰顶端（图2）， 和肩峰一起形成弓形保护肱骨防止脱位。 韧带作为肩峰和喙突之间的动态连接，对 于维持稳定也起了一定的作用。

ACJ间距以及喙锁间距的增大是判定ACJ脱位的依据。ACJ 的正常宽度在冠状面上有不同的变化，大约1-3mm，随着 年龄增加而逐渐变小。在病理学上ACJ的最大间距男性达 7mm，女性为6mm。喙锁距离增加至11-13mm时有1/2可 能提示ACJ完全脱位。 鉴别正常解剖变异、ACJ形态变化还是肩峰和锁骨上端不 适合，对比观察是非常有必要的。有助于诊断低级别的损 伤。平片摄影，患者站立位方便、价廉，能够发现敏感的 病变，提供无需手术治疗的一些依据。对一些低级别的损 伤几乎是最好的检查。