【精品】核心制度(医务科)汇编

查对制度
患者身份查对制度，至少同时使用姓名、
住院号（门诊号）两项核对患者身份。为 了确保安全也可另加年龄。
对新生儿、意识不清、语言交流障碍等
原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，
让患者陪同人员陈述患者姓名。
为
无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，
确保对正确的患者实施正确的治疗。
医嘱查对制度 基本信息查对制度的体现 医嘱、转抄医嘱中查对制度的体现
三、下列情况可直接使用二级及以 上药物。
1、重症感染患者：包括重症细菌感 染，对一线药物过敏或耐药者，脏 器穿孔患者。
2、免疫功能低下患者伴发感染。
病历书写与管理制度
病历作为临床医疗文书，客观真实 地记录着患者疾病的发生、发展和转 归，反映了医疗机构医疗行为的全过 程与质量，病历书写既是临床医务人 员从业必须掌握的基本功，更是医疗 机构依法执业、规范管理不可忽视的 重要环节。
核心制度(医务科)
首诊负责制度
门、急诊首诊负责制 体现：门诊病历书写 、病人投诉
住院病房首诊负责制 体现：病历书写
首诊负责制度
非本专业患者收治入科后怎么办？ 收治 请会诊 会诊意见 请示上级医师意见 按照上级医师意见进行处理
体现：责任
三级医师查房制度
住院医师查房 每日2次 主治医师查房 每日1次 主（副）任医师查房 每周1-2次
一、分级原则
（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）： 疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医 师可根据需要选用。
（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）： 疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明理 由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。
（三）Байду номын сангаас特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价 格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全 性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快 产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据， 需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任 医师以上的科副主任或科主任签名方可使用。
死亡讨论记录中需要注意的地方
时间上的一致性：
医嘱时间、讨论本上记录时间 、 病历记录时间、体温单记录时间、 护理记录时间、死亡时心电图记录 时间
危重病人抢救制度
抢救范围：凡疾病处于危重阶段。 有生命危险者即属抢救范围。
抢救中口头医嘱问题 注意：只有抢救中可以出现口头医
嘱
抢救记录需要注意什么
抢救记录包括抢救时间及措施、上级医师意 见、抢救效果评价、参加抢救医务人员姓名及 专业技术职务等。如抢救失败：准确记录患者 死亡时间（年月日时分），并记录确定患者死 亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图直线）。 家属对抢救措施的意见，如“同意停止抢救”， 注明家属的姓名及与患者的关系。可于采取抢 救措施时书写，或在抢救结束后6小时内据实补 记，并注明抢救完成时间，应具体到分钟。
知情同意书告知顺序：本人、配
偶、父母，成人子女、成年兄、姐， 其他近亲属。
知情同意书告知要体现先知情后 同意。
告知的标准
全面告知 通俗告知 精确告知 真实告知
常见的知情同意书
入院须知 护理告知 常规医疗同意书 授权委托书
有创检查（治疗）同意书 手术同意书 麻醉同意书
医保告知书 特殊用药告知书
拒绝医疗同意书 自动出院（转院）同意 书
手术查对制度
入室查对基本信息
重要的查对：患者基本信息
麻醉方法
“右”
手术部位 “左”、
术后查对手术器械
母亲、婴儿入室查对
会诊制度
急会诊程序 电话 会诊记录 记录书写时间具体到分钟
急会诊接电话后到达会诊科室时间15 分钟 普通会诊程序 上级医师同意 会诊记录 记录书写时间具体到小时 必须经过上级医师认可才可邀请会诊 普通会诊在24小时内完成
专科诊疗同意书（放疗、化疗…）
抗菌药物分级管理制度
根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》 （下称指导原则）和《卫生部办公厅关于进 一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》 （卫办医发〔2009〕38号）精神，要求医疗 机构按照“非限制使用”、“限制使用”和 “特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗 菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗 菌药物的处方权限。
二、使用原则与方法 （一）总体原则：严格使用指针、坚持合理用
药、分级使用、严禁滥用。 （二）具体使用方法 1.一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选
用。 2.二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上
医师签名方可使用。 3.三线药物使用必须严格掌握指征，需经过相关
专家讨论，由副主任医师以上科副主任或科主 任签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或 需越级使用的，需向科主任汇报，处方量不得 超过1日用量，并做好相关病历记录。
三级医师查房制度
上级医师查房记录书写需要体现上级 医师水平，包括：
1.补充病史， 2.对患者病情进行分析、评估， 3.当前治疗措施、疗效的分析， 4.下一步治疗意见。
病例讨论制度
疑难病例讨论制度 死亡病例讨论制度 术前讨论制度
讨论发起条件 疑难病例讨论 术前讨论 死亡病历讨论
讨论时限 如何在病历上书写讨论记录
病历书写的意义
书写完整而规范的病历是临床实践 中一项十分重要的工作
是培养临床医务人员临床思维能力 的基本方法
是提供医务人员业务水平的重要途 径
是考核临床医务人员实际工作能力 的客观检验标准之一
一、病历的类型与组成 二、病历书写原则与基本要求 三、病历书写内容要求与格式
请会诊记录书写注意事项 时间 请会诊原因 会诊要求 需要
解决问题
会诊记录书写注意事项 时间 会诊针对性 治疗建议
分级护理制度
特级护理 病情危重患者，随时抢救的患 者
一级护理 重症患者，病情随时可能变化 大手术后
二级护理 病情较重，但趋于稳定 三级护理 病情较轻或恢复期患者
知情同意书告知制度
1、在进行特殊检查、治疗、各类手术(操作) 前，或患者体质特殊、病情危重，可能对患者 产生不良后果和危险的检查和治疗。应向患者、 家属告知该项手术或检查、治疗的风险，必须 签署特殊检查、治疗、各类手术知情同意书。 2、在患者诊治过程中需向患者、家属具体明 确的交待病情、诊治情况、自费药物使用、贵 重药品使用等对患者造成较大经济负担的检查 和治疗。并详细记录，同时记录他们对治疗的 意愿。