病历质控流程 - 360文档中心

医院病历质量控制流程图

医院病历质量控制流程图病历是医院日常工作中非常重要的文书之一，它记录了患者的病情、诊断、治疗方案等关键信息。

为了确保病历的质量和准确性，医院需要建立一套科学的病历质量控制流程。

以下是一份详细的医院病历质量控制流程图。

流程图如下：1. 病历书写阶段：- 医生在接诊患者后，根据患者的病情进行详细的病历记录。

- 病历应包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

- 医生应使用规范的术语和表达方式，确保病历的准确性和易读性。

2. 病历审核阶段：- 病历审核员对医生书写的病历进行审核，确保病历的完整性和规范性。

- 审核员应检查病历是否包含必要的信息，如患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等。

- 审核员还应检查病历的书写是否清晰、易读，是否使用了规范的术语和表达方式。

3. 病历质控阶段：- 质控科对审核通过的病历进行质控，确保病历的准确性和合规性。

- 质控员应对病历进行全面的质量评估，包括病历的内容、格式、规范性等。

- 质控员还应对病历中存在的问题进行整改和指导，以提高医生的书写质量。

4. 病历归档阶段：- 完成病历质控后，病历应按照规定的流程进行归档。

- 病历归档员应将病历按照患者的信息进行分类整理，并存放在指定的位置。

- 病历归档员还应制定合理的病历归档管理制度，确保病历的安全性和易查性。

5. 病历追踪阶段：- 医院应建立病历追踪机制，对重大疾病、手术等病历进行追踪管理。

- 病历追踪员应定期对特定病历进行追踪，确保病历的完整性和准确性。

- 追踪员还应与医生进行沟通，了解病情的发展和治疗效果，及时更新病历。

6. 病历教育阶段：- 医院应定期组织病历教育培训，提高医生的病历书写能力和质量意识。

- 教育培训内容包括病历书写规范、术语使用、病历质量控制流程等。

- 医院还应鼓励医生参加病历书写比赛、病历讨论会等活动，提高医生的病历书写水平。

通过以上流程图，医院可以建立一套完整的病历质量控制流程，确保病历的准确性、完整性和规范性。

病历质控操作流程

病历质控流程及具体操作
目录
(此图论坛借鉴)
设置一二级质控员
第一种情况：在病历管理界面中，设置一二级质控为主治主任医师，
设置步骤：【业务】——【电子病历系统】——【病历文件管理】——【菜单】——【参数设置】如下图：将【一二级质控为主治主任医师】打√——【确定】
第二种情况：在院病人住院护士可以调整住院信息中调整一级或者二级质控员。

二、质控操作
1、住院医生完成病历
2、一级质控
【业务】——【电子病历系统】——【病历质控管理】
一二级质控，只能质控一二级质控人员所在科室的病历。

点击【一级质控】就是病历一级质控通过，提交审核。

一般一级质控就是书写病历的住院或者主治医师，所有一般不会有未通过
3、二级质控
质控未通过时，病历中有问题时
加入批注后的病历
保存后——退回
退回上一级：直接点退回
退回病历书写者：点退回旁边的倒三角，选择退回到病历书写者
无问题直接点击【二级质控】，即二级质控通过，提交上一级
4、三级质控
第一种情况：病历有问题，插入批注后，退回，
这插入批注退回的步骤和操作和二级质控时介绍的一样。

第二种情况：病历无问题，质控通过，归档。

步骤：【保存】——【三级质控】——【归档】
归档以后的病历不能修改。

5、质控病历退回到书写者
书写者登陆后右下角会弹出病历提醒。

病历质控方法与流程管理PPT(共36页)

（5）落实方案，加强监控
• A、征求意见和建议，现场进行调查分析； • B、进行整改阶段，包括质控方案的修正、
科室自我纠正； • C、实施和持续改进。
二病历质控的流程管理
（一）、建立科学合理的组织机构（二）、明确各级质控组织的职能（三）、明确病历质控内容及标准（四）、建立合理的质控流程（五）、明确评价奖惩措施（六）、建立及时的反馈途径
（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误
• A、及时性：未按规定时限完成 • B、病历资料不完整 • C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 • D、知情同意书缺失或不规范
（2）病案质控组织进行原因分析
• A、缺乏认识 • B、病历书写能力不够 • C、犯错误成本低 • D、科室重视不够 • E、质控措施不到位
把握检查的重点和难点
1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度 2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录
• 医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历质控的现状
目前过分强调（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据
造成后果（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式
（3）解决问题的质控关键点
• A、重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
• B、加大培训力度，针对不同科室、不同人群制度不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。

电子病历质控方法与流程

电子病历质控方法与流程要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。

下面从三个角度分析病历质控的需求。

①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。

对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。

②监控方式：自动监控、手动监控。

通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。

同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。

③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。

电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。

医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。

病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量管理体系。

第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。

第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。

第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。

第四级：医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。

（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。

（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。

（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。

医院病历质量控制流程图

医院病历质量控制流程图一、背景介绍医院病历质量控制是保障医疗服务质量的重要环节。

通过建立科学的病历质量控制流程，可以提高病历的规范性、准确性和完整性，从而提升医疗服务的质量和安全性。

二、病历质量控制流程图1. 收集病历- 医院前台接待患者并收集患者基本信息；- 医生初诊时记录患者病情、病史等；- 医生开具医嘱和处方。

2. 病历审核- 医院质控科收集病历资料；- 质控科医生审核病历的完整性和规范性；- 如有问题，与医生进行沟通和反馈。

3. 病历编码- 质控科医生对病历进行编码，将疾病、手术、药物等信息进行分类编码；- 编码完成后，将编码信息录入电子病历系统。

4. 病历质量评估- 质控科医生进行病历质量评估，根据一定的评估指标和标准对病历进行评估；- 评估结果可以是合格、不合格或有待改进。

5. 反馈与改进- 质控科将评估结果反馈给医生，指出存在的问题和改进的方向；- 医生根据反馈意见进行病历的修改和完善；- 质控科进行复查，确认改进是否达到要求。

6. 汇总与分析- 质控科将病历质量评估结果进行汇总和分析；- 分析结果可以用于医院内部的病历质量对比、科室绩效评估等。

7. 培训与提升- 质控科根据病历质量评估结果，针对性地开展培训和教育活动；- 培训内容可以包括病历书写规范、医学知识更新等。

8. 审核与认证- 医院可以邀请第三方机构对病历质量进行审核和认证；- 审核结果可以作为医院的质量认证和评级依据。

三、流程图示例```收集病历信息──────────────┐││▼病历审核───────────────────┐││▼病历编码───────────────────┐││▼病历质量评估──────────────┐││▼反馈与改进────────────────┐││▼汇总与分析────────────────┐││▼培训与提升────────────────┐││▼审核与认证────────────────┘```四、总结医院病历质量控制流程图包括病历收集、审核、编码、质量评估、反馈与改进、汇总与分析、培训与提升以及审核与认证等环节。

病历质量管理办法

病历质量管理办法一、监控组织(一)医院设有病案管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。

主要负责确立病历质量管理目标、对全院病历质量进行全程监控、对重大病历质量问题进行研究处理、对病历质量进行督促检查并提出改进意见。

（二）各科室成立病历质量控制小组，科主任任组长，2－3名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室、病区病历质量，科室病历质量控制小组名单报医务科、护理部备案。

病历质量控制小组主要负责确立本科室病历质量管理目标、对本科室病历质量进行全程监控、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。

二、病历书写要求（一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》（最新版)、山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。

(二)病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、知情同意书、检查报告单等要与病历纸张大小一致,上边预留装订线，宋体打印,并提交病案管理委员会讨论,通过后方可使用，病历书写基本规范中有明确规定的表格,打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。

（三)打印病历应符合卫生部《病历书写基本规范》(最新版）及医院打印病历规定的相关要求．(四)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须由病史陈述人对所提供的现病史的真实性进行签字认可。

在入院记录“家族史”记录下方，“体格检查"上方,记录“以上病史属实,患者或家属签字"，或盖有同等字样的章,并签字。

（五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范(试行)》和《卫生系统电子认证服务管理办法(试行）》等法规和规范性文件要求。

三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围包括门(急）诊病历、运行病历、终末病历．五、病历质量全程监控流程(一)基础教育质量控制1、新职工入院教育期间,医院统一安排关于病历书写基本规范、病历质量评定标准等相关内容的教学课程.2、各科室由教学秘书或带教医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写基本规范和本科室病历书写要求.3、医院每年组织１-２次全院性的病历书写规范讲座.（二)环节质量控制主要由科室病历质量控制小组负责。

电子病历质控方法与流程

电子病历质控方法与流程电子病历质控方法与流程要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。

下面从三个角度分析病历质控的需求。

①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。

对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。

②监控方式：自动监控、手动监控。

通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。

同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。

③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。

电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。

医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。

病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量管理体系。

第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。

第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。

第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。

第四级：医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。

（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。

（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。

（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。

某某人民医院电子病历质控方法与流程、流程图

****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。

医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。

目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。

质控的需求：①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。

对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。

②监控方式：自动监控、手动监控。

通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。

同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。

③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。

病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织：建立四级病历质量管理体系。

第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。

第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。

第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。

第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。

（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。

（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。

（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。

病历质控方法与流程管理教材

医疗机构应当遵循相关行业标准和规范，建立科学、规范的病历质控体系，提高病历质量。
各地卫生行政部门可以制定地方性法规和规章，对病历质控提出更具体的要求和规定，医疗机构应当遵守。
02
病历质控方法
病历书写规范
病历书写应当规范、准确、及时，按照规定的内容和格式书写。
病历书写应当使用中文和医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通
培训与教育
加强医务人员的培训和教育，提高其对病历质控的认识和重视程度。
激励机制
建立有效的激励机制，鼓励医务人员积极参与病历质控工作
。
病历流程管理的持续改进策略
01
02
03
04
优化流程
对病历流程进行全面梳理和优化，消除冗余环节，提高工作
效率。
信息化管理
利用信息技术手段，实现病历流程的自动化、智能化管理。
病历流程管理在医院管理中的应用
病历流程管理是医院管理的重要组成部分，通过优化病历管理流程，提高病历的流通效率和利用价值，为医院决策提供数据支持。
病历流程管理有助于提升医院的服务水平，改善患者就医体验，提高患者满意度和忠诚度。
病历质控与流程管理的协同作用
病历质控与流程管理相互促进，通过加强病历质控，提高病历质量，优化病历流程管理；同时，优化病历流程管理可以提高病历质控的效率和质量。
原则
依法管理、科学规范、安全可靠、高效便捷。
要求
建立健全病历管理制度，加强病历质量控制，提高病历管理水平，保障医疗质量和安全。
病历流程管理的实施步骤与方法
步骤
制定病历管理制度和流程，明确各级管理人员职责，建立病历质量监控体系，加强病历培训和教育，定期开展病历质量评价和改进工作。

医院质控病历管理制度及流程

一、目的为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和卫生行政部门的规定，结合我院实际情况，特制定本制度及流程。

二、组织机构1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责全院病历质量管理工作。

2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长或高年资护师任质控护士，负责本科室病历质量管理工作。

三、病历书写规范1. 严格执行国家卫生行政部门发布的病历书写基本规范。

2. 病历书写应规范、清晰、完整，确保病历记录的真实性、准确性和完整性。

3. 病历书写应使用规范医学术语，避免使用模糊不清、口语化表达。

4. 病历书写应遵循一定的顺序，包括病史采集、体格检查、诊断、治疗、护理等内容。

四、病历质量控制标准1. 病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。

2. 病历书写规范，符合国家相关法律法规和卫生行政部门的规定。

3. 病历记录真实、准确、完整，无虚假、篡改、伪造等情况。

4. 病历记录及时、完整，无遗漏、延迟等情况。

五、病历质量监控流程1. 各科室病历质量监控小组负责本科室病历质量日常监控，发现问题及时整改。

2. 医院病历质量管理委员会定期对各科室病历质量进行抽查，发现问题及时通报相关科室，要求整改。

3. 对重大病历质量问题，医院病历质量管理委员会组织专题研究，提出整改措施，并监督实施。

4. 对违反病历书写规范、造成不良后果的，按照相关规定追究相关人员责任。

六、奖惩措施1. 对病历质量优良、成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励。

2. 对病历质量不合格、存在重大问题的科室和个人，依法依规进行处理。

七、附则1. 本制度及流程自发布之日起施行。

2. 本制度及流程由医院病历质量管理委员会负责解释。

3. 各科室应严格执行本制度及流程，确保病历质量管理工作落到实处。

病历质控标准与流程

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1. 完整性，病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、医嘱等内容，确保信息的完整性。