医院病历质量控制流程图
病历管理科运用PDCA循环提高病历首页手术及操作项目填写完整率
提高病历首页手术及操作项目填写完整率主题选定：国家卫计委医管司关于开展《医院质量监测评价》工作的通知中，要求全国各类三级医院在20XX年12月31日前必须完成医院质量监测系统（Hosp信息a1Qua1信息yMon信息OringSystem,HQMS）数据接口对应，启动医院质量指标监测工作。
病案首页数据浓缩医疗全过程，直接反映一家医院的综合管理水平和医疗质量。
启动HQMS,对医院、病案室、临床科室既是一种挑战.更是提高管理的一次契机。
按照国家卫计委的工作部署，我院从20XX年1月起启动病历首页与HQMS对接工作，在开展该项工作的过程中看到一些问题，比如，临床医生缺乏疾病及手术操作编码知识、对首页填报上传国家卫计委的重要性认知不足等，表现在病历首页手术及操作项目漏填等，其结果不能真实反映医院医疗技术和管理水平，也间接影响卫计委分析数据。
现况把握与原因分析：我院通过回顾分析20XX年3、4月病历首页上传HQMS数据.发现首页中手术及操作项目填写完整率分别为56.47%和61.72%o原因主要集中在以下4个方面：1.医院层面：制度和流程不够明确没有相关制度规定手术及操作编码必须填写范围；归档病历缺少对首页质控流程；直接上传电子病历首页而未经病案室编码员核实；信息逻辑判断能力欠缺，导致数据上传被系统退回；临床医师录入首页遇到困燎，难以找到具体沟通部门。
2.科室层面：科主任、主管医生对首页质量重要性认识不足；病历首页填写不及时，错过上传时限。
3.信息系统欠完善：电子病历系统对手术及操作漏写无提醒功能。
4.部门间协作需进一步加强：首页上传涉及医务部、信息、质管办、临床、病案室等多个部门，需要团队成员通力合作。
PDCA循环：P为改变上述现状，我院成立“提高病历首页手术及操作项目填写完整率”专项小组，组员来自医务部、病案室、信息中心、护理部、质量管理办等。
指标分子为“手术及操作项目填写例数”，分母为“病案统计系统中手术及操作例数”.目标值设定为98%。
医院质量管理流程图
医院管理流程化，是当今医院管理最常用、最先进的管理方法之一。
是集全面质量管理、目标任务管理、医院标准化管理为一体的重组、整合、完善。
使医院管理工作程序更加科学化、合理化、规范化。
本图是结合北京金桥医院的实际情况，以图表的流程形式，整理和归纳了现代医院管理大部分岗位的工作流程。
全书共分四大部分115个岗位，流程内容合理、实用性强。
各科室可结合临床参照应用。
流程图中的图形说明:表示实践活动的开始或结素：表示实践活动的实施过程；表示实践活动的附加说明；表示实践过程的方向；表示实践过程中有选择性的某一项活动。
流程图中的要点说明是质量控制的关键点，理解和执行这些说明，能使我们的工作达到事半功倍的效果。
本书中流程图的使用意图是，帮助管理人员建立一种管理思路，即任何管理的内容都可以按照过程模式来识别、分析和提出控制的要点，使得管理能够系统化、标准化，但在应用时是要在对管理内容分析的基础上来实施的。
所以管理流程不是一成不变的，最终要通过不断改进，直至体现出管理效果来。
希望各职能部门、各临床科室、各岗位工作人员，必须按自己的工作范围，认真学习，严格执行；临床各科室专业技术人员要熟练掌握各种诊疗仪器的维护保养和操作原理，严格操作规程，爱护仪器设备。
新调入的各级各类专业人员，要在专业人士的指导下考察、实践诊疗仪器的功能特点、工作原理、治疗方法，合格者方可上岗。
鉴于上述流程图医院首次试行，各科室在应用中如发现存在问题，要及时向医院反映，以便总结经验，使其不断完善。
一、行政管理工作流程图（一）行政办公流程图1、总经理/院长工作流程图总经理/接受上级指令卓有成效的完成上级交办的各项任务资源配置I 人、物、环境、组织机构、责任和权方针、目耳把握和制定医院发展的方向和原则医疗服务质曷医疗服务全过程的管理、指导、监督、规章制度I 医院管理的基本要求和各项规章制度科研技术I 提高医疗服务质量的重要手段，加强医院发展I 创造良好的社会效益、经济效益企业文化I 追求精神文明，增加员工凝聚力，树重大事宜决掂包括对市场、品牌、管理的决策2、业务副院长工作流程图业务副院3、办公室主任工作流程图5、医务部主任工作流程图6、临床部主任工.程图主任（总护士长）负责全院护理工作考核奖惩护理部u殳成工作7、护理部主任工作流程图反与各科室主任取得联系计划实施沟通协调培训教育拟订全年的工作计划、目标，安排全年学习计划, 检查护理工作质量，按期总结汇报组织全体护理人员的政治学习和业务学习培训I, 严格执行各项规章制度和法律法规，提高整体素质，组织和指导全院的教学工作，开发和应用护理新技术掌握本院各科室的护理工作情况，加强对护士长及主管护师的指导与培养，定期组织她们相互检查、学习和交流经验，不断提高护理质量各科室护理之间关系，合理调配护理人员，协同人事部门做好各科护士和护士长的任免、考核、晋升工作负责对全院护士的职业道德、职业责任教育，培养她们树立全心全意为患者服务的思想，热爱护理专业，杜绝护理差错事故发生，并负责对有关问题进行处理检查各科室的消毒隔离工作、操作常规及清洁工作监督考核奖惩挂钩考核奖惩循环改进10、总经理/院长办公会议流程图n、院质量控制会议流程图12、医院总值班（24小时）工作流程图13、领导、总值班晚查房流程图14、假日全院安排值班表工作流程图15、印章使用管理工作流程图16、文件借阅工作流程图员工档案 人力资源负责员 工 学 历 培 训 记 n 员工(三证)资料员工奖惩表 员工专业技术表 员工调动表 员工工资档案表 员工考核表员工履 历 表18、文件接收工作流程图19、文件复印工作流程图20、车辆派遣工作流程图21、全面质量管理工作流程图22、医疗查房工,乍流程图医务科组织相关院领制定医疗查房计划23、全院组织会诊工作流程图24、临床科会诊工作流程图25、病人转诊工作流程图26、病历质量检查工作流程图医务科、质控办公室制定病历质量检查计划入院病历检查质量出院病历检查质量上一历书写质量检查小组周会讲评(^1 ri]G n历完成及时性查、报告单情况〕月质量控制会j馈科室情况与个人奖金挂钩和合质I 书报制度落实质量信息通报建立病历检查档案登记制度TTrn_ill _TT-(种费用情况一治愈符合率」一符合率」一首页填写质量-医技科室质量控满意度测评报告质量控诊断质量控工作质量控报告质量考诊断质量考27、鸟疗质量控制工作流程写医疗质量控制办J 制定侦高拴制计医疗质量控临床科室质量控医德医风检a 满意度则评 I工去疗制度落实情I;治IIT I 质量考评1 ，诊断质量考评 I 上IX I 作质量考评 I 士为病人服务情况 I 上矢方纠纷惜兄 I 工夫德去风病历质量控在院病历质量考医院方面▼技术因素▼ 一责任因素医德医风因素抢救不及时▼语言不当▼服务态度不好*病历记录不完整▼手术因素*本科工作人员之间矛*科室间矛盾▼行政管理因素▼生活饮食不周*环境因素提出改进措施病人方面▼病人无力支付医疗费▼与医院有遗留矛盾未*住院期望值太高▼缺乏医学知识▼病人及家属动机不良*认为服务不满意*认为医生承诺兑现不▼认为手术不理想*受他人指使*家庭经济困难想减免▼对医院个别人不满意▼对医院环境不满意*对医院管理不满意*提出改进措施医务科质控部院感控制办公科室院感控制控制结果分析in完善控制措施工作情况总结30、医务人员参加学术会议流程图考核结果讲评半年业务考核年度业务考核、讲考核结果奖惩兑办理新员审核申请入科前培入科实习制订培训 制订培训办理进修入科前培入科进修33、医学计量工作流程图每月、季、半年、年度资料保存动态分析数据真实nn kt rz=r35、病案建立过程流程图1，用药正确，一般用量为3天.慢件病酌情G）处方药品数量：一律用阿拉伯字书写⑥用量：用克、毫克、毫升等国际单位计算⑷剂量：以片、丸、胶囊示医务正确、全面、清晰认直埴写各项目八（三）护理工作流程图 1、护理业务查房工作流程图根据工作情况安排病区卫生情况陪护制度落实情况急救器材、药品情毒麻药品管理情况无菌技术执行情况护理技术操作情况整体护理落实情况护理常规落实情况护理文书书写质量危重病人护理情况检查小结周会讲护理查房资料保2、护理人员业务培训工作流程图预检台中心供应一各科室消毒隔离G）主动问候③对传染病患者及时分诊隔离。
医院全面质量管理手册流程图
药
置
制定护理计划
填写护理病历
执行护理计划 完成护理病历
办理离科手续
整理住院病历
出院宣教
出院结算
病历质量控制与检查并签字
完成病历
住院病历归档
临床科室新入 院病人医生工
作流程
出院小结
病程记录 病例分析 每日查房 病历讨论
接诊病人
问病史、 查体 制定诊疗计划
书
开
写
诊
病
诊
历
断
医 疗
医 嘱
至护理程序
操
作
观察病情 调整诊疗方案
参加科早会、交接班
临床科室医生 日常医疗工作
流程
正常班医生
修改医嘱
正常班医生
至护理程序
书
开
医参 专
写
检
疗加 业
病
查
操科 学
历
单
作主 习
任
查
房
观察病情
调整诊疗方案
出院
转科
死亡
临 床 教 学
处理医疗纠纷
完成病历
正常班医生
值班医生
正常班医生
入
院
正常班医生
病 人
处
正常班医生
置
临
科
巡
时
间
视 病
医
会
房
疗诊
处
置
至收治病人工作程序
书写交班记录
临床科室8-4 班护士工作流
程
4.2 临床科室早班护士工作流程
7点接班 查对输液记录本、液体、药品
配置第一组液体 完成输液治疗
巡视病房，观察病人输液情况 接班，明确午间护理工作
维
第一章--护理_质量安全管理关键流程图
第一章护理质量安全管理关键流程一、病人出入院管理（一）病房接诊新病人流程（见图1—1）1．病人持住院病历到护士站时，主班护士主动站立相迎并办理相应手续，核对病人信息后按规佩戴腕带，根据病情及时安排床位。
通知值班医生和责任护士。
2．责任护士护送病人到病房，根据病情进行安置。
对病情轻的病人嘱休息，将随身携带物品妥善放置；对病情重的病人协助其卧床休息，遵医嘱及时进行治疗和护理。
3．责任护士为病人测体重、血压、脉搏、呼吸、体温，进行入院评估，并记录在体温单上。
4．请病人及家属详细阅读《住院须知》，填好相应条款并分别签字。
签字后《住院须知》由护士妥善保存。
5．帮助病人（重病人为其直系亲属代替）熟悉病室环境及讲解病房管理制度。
责任护士应耐心回答病人及其家属提出的相关问题。
6．新病人如暂时不能安排床位，应耐心向病人讲明原因并给予妥善安置。
7．遵医嘱进行各种治疗。
8．加强巡视、重点交班。
图1—1病房接诊新病人流程图（二）、病人办理出院流程（见图1—2）1．由主管医生根据病人病情决定出院时间。
2．医生开出院医嘱，并通知病人及其家属。
3．责任护士为病人再次做出院指导，去除腕带。
4．协助病人在病区办理出院带药和费用结算手续。
5．指导病人及家属携住院押金单据，到住院处或农合办公室或医保办公室办理出院手续。
6．协助病人整理病人物品，并送病人至电梯口。
7．床单位终末处理。
图1—2病人办理出院流程（三）病人转出流程（见图1—3）1．病房主管医生根据病人病情变化确定转出病人。
2．主班护士见到转出医嘱后，通知责任护士。
3．责任护士协助医生通知病人及其家属，并协助整理物品。
4．主班护士将转出病人所有病历按转出要求书写、整理，并通知转入病区，做好接待准备。
5．转出前，责任护士评估病人的一般情况、生命体征，危重病人需由医生和护士同时护送，并备好转送途中所需的急救药物、器械及物品6．转至新病室后，由医生交代病情，护士将病历及所用药物等与新病区护士交接。
病案管理流程图
实施部门病案室流程编号XX-013流程单元出院管理处病案室统计室病案录入员病案库房节点A B C1 23 4 5 67 8 9 10 11 12列出前一日出院病人的名单回收核对相应病历根据名单核对病历，确认签收排序整理，首页审核催补不完善病历ICD-10、CM-3编码，书写病案袋编码人签字确认首页列项审核单病种统计统计情况列表，并签字确认审核统计列项及病案质量录入首页信息统计项逻辑审核修改错误录入信息签字确认审核病案整理入库日常保养借阅复印病案管理工作制度本规定促进病案管理正规化、电脑化。
二、适用范围病案的订正、归档、借阅、登记、保存。
三、职责1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。
2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；?3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。
提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。
4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。
四、工作程序1.日常管理(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。
按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。
病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。
(2)住院病案不外借。
使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
(4)严守病案资料保密制度。
住院病案原则上要永久保存。
(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。
重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。
(6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。
及时为科室提供病案检索服务；(7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。
(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。
每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。
(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
病历质量质控管理制度
病历质量控制管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1.负责确立病历质量管理目标；2.对全院病历质量进行全程监控；3.对重大病历质量问题进行研究处理；4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量，主要职责：1.确立本科室病历质量管理目标；2.对本科室病历质量进行全程监控；3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写规范（一）严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。
（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月日”，或盖有同等字样的章。
（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》(卫医政发【2010】24号）的相关要求。
三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3.医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。
病案管理流程图
病案管理工作流程病案管理工作制度一、目的本规定促进病案管理正规化、电脑化。
二、适用范围病案的订正、归档、借阅、登记、保存。
三、职责1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。
2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。
提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。
4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。
四、工作程序1.日常管理(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。
按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。
病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。
(2)住院病案不外借。
使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
(4)严守病案资料保密制度。
住院病案原则上要永久保存。
(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。
重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。
(6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。
及时为科室提供病案检索服务；(7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。
(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。
每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。
2.病案供应(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。
(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。
(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。
3.病案编目(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。
(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。
4.病案交接(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。
病历质量管理办法
病历质量管理办法一、监控组织(一)医院设有病案管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。
主要负责确立病历质量管理目标、对全院病历质量进行全程监控、对重大病历质量问题进行研究处理、对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
（二）各科室成立病历质量控制小组，科主任任组长，2－3名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室、病区病历质量，科室病历质量控制小组名单报医务科、护理部备案。
病历质量控制小组主要负责确立本科室病历质量管理目标、对本科室病历质量进行全程监控、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写要求（一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》（最新版)、山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
(二)病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、知情同意书、检查报告单等要与病历纸张大小一致,上边预留装订线，宋体打印,并提交病案管理委员会讨论,通过后方可使用，病历书写基本规范中有明确规定的表格,打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三)打印病历应符合卫生部《病历书写基本规范》(最新版）及医院打印病历规定的相关要求．(四)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须由病史陈述人对所提供的现病史的真实性进行签字认可。
在入院记录“家族史”记录下方，“体格检查"上方,记录“以上病史属实,患者或家属签字"，或盖有同等字样的章,并签字。
（五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范(试行)》和《卫生系统电子认证服务管理办法(试行）》等法规和规范性文件要求。
三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围包括门(急）诊病历、运行病历、终末病历．五、病历质量全程监控流程(一)基础教育质量控制1、新职工入院教育期间,医院统一安排关于病历书写基本规范、病历质量评定标准等相关内容的教学课程.2、各科室由教学秘书或带教医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写基本规范和本科室病历书写要求.3、医院每年组织１-２次全院性的病历书写规范讲座.（二)环节质量控制主要由科室病历质量控制小组负责。
出院病历管理流程
出院病历管理流程流程的关键点是确定了病历的出科时间，将纸质病历于患者出院72小时内提交，保证了临床医生完善病历和科室实施质量控制的时间，提高出科前病历质量；实行费用网络预审，提高工作效率；病案室直接收取病历，并现场质控，提高病案的归档率和归档质量。
一、出院病历流程下“明日出院”医嘱（出院前一日）↓收费处收取病历部分资料（出院前一日）↓收费结算处、医保办网络审核费用▲（出院前一日）↓患者结账（出院当日）↓科室质控病历▲（出院三日内）↓病案室下科室收取纸质病历、病历归档▲（出院第三日）注：1.▲为流程关键点；2.收费处收取的资料有：“出院证”、“出院诊断证明书”、“出院带药处方”、“医保患者医患协议书”（医保办）；3. 收费结算处、医保办对电子病历费用进行网络预审。
二、关键时间点（实行24小时制）1．患者入院时间：为患者真实的入科时间；入科时间跨零点时，由住院登记处协助修改入院时间；实施抢救患者，入院时间应为开始实施抢救的时间。
2．下“明日出院”医嘱时间：出院前一日8:00～10:00。
3．病人出科时间：出院当日7:50，护士在计算机上将病人信息提交出科。
4．病人结账时间：出院当天8:00以后，医保患者10:30以后。
5．执行科室记帐截止时间：执行当日16:00之前。
6．病案室收取纸质病历时间：出院第三日8:00～17:00。
7．科室完善病历时间：下“明日出院”医嘱～出院第三日8:00。
8．质控科检查病历时间：全程。
9．收费结算处审核出院费用时间：出院前一日16:00～出院当日8：00。
10.收费处收取部分资料时间：出院前一日15:00之前，于16:00之前送达收费结算处、医保办。
三、具体要求1．出院医嘱分为：明日出院、今日出院、自动出院三种。
明日出院：常规出院病人，于出院前一日10:00之前下临时医嘱；今日出院：患者因紧急情况或要求立即出院的，下临时医嘱；自动出院：患者自动离院等情况，下临时医嘱。
7日病历归档率PDCA
累积百分比
护士未整理
1.主题选定
PDCA
计 划 Plan
2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定 5.解 析
6.对策拟定 实 施 Do 7.对策实施与检讨
8.效果确认
确 认 Check 9.标 准 化
处 置Act
10.检讨与改进
努力完成“三乙”医 院标准，加 油！！！
120.0% 100.0% 80.0%
治本问题
1.主题选定
PDCA
计 划 Plan
2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定 5.解 析
6.对策拟定
实 施 Do 7.对策实施与检讨
8.效果确认
确 认 Check 9.标 准 化
处 置Act
10.检讨与改进
改进方案
问题 病案室未建立催交机 制 奖惩不到位 重视程度不高，书写 不及时，责任心不强 医师签名不及时，科 主任审查签名时间过 长 培训不到位 对策 制定完善病案归档催交机制 制度里增加奖惩及经费保障 加强管理，科主任要求主管医师在患者出院当日完成病 历的书写并签字 1.医生每日早晨交班后对已办理完成的出院病历进行签 字。 2.由科主任当天进行审核签字，护士整理，交由病案室 归档。 3.授权医师在科主任不在时签字,提高办事效率。 制定培训计划，进行院科两级培训学习。 可行性评价计 分 82 78 76 负责人 朱洪征 王庆涛 王洪雷
应用PDCA管理工具提高病案归档率
沂南县人民医院医务科 2018年7月
1.主题选定
PDCA
计 划 Plan
2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定 5.解 析
6.对策拟定 实 施 Do 7.对策实施与检讨
病案管理流程图
病案管理工作流程病案管理工作制度一、目的本规定促进病案管理正规化、电脑化。
二、适用范围病案的订正、归档、借阅、登记、保存。
三、职责1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。
2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。
提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。
4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。
四、工作程序1.日常管理(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。
按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。
病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。
(2)住院病案不外借。
使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
(4)严守病案资料保密制度。
住院病案原则上要永久保存。
(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。
重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。
(6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。
及时为科室提供病案检索服务；(7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。
(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。
每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。
．2.病案供应(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。
(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。
(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。
3.病案编目(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。
(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。
4.病案交接(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。
某某人民医院电子病历质控方法与流程、流程图
****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
质控的需求：①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。
同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。
病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织：建立四级病历质量管理体系。
第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。
第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。
（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。
（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。
7日病历归档率PDCA
活动 计划 拟定
现状 把握
P
目标
设定
解析
对策 拟定
D
对策 实施
检讨
C
效果 确认
A标Βιβλιοθήκη 化检讨 与反 省4月 16日
1
4月 23日
2
4月 30日
3
WHEN
5月7 5月 5月
日
14日 21日
4
5
6
5月 28日
7
6月4 日
8
6月 11日
9
6月 18日
10
6月 25日
11
7月2 日
12
WHO
负责 人
PDCA
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Act
1.主题选定
2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定
5.解 析 6.对策拟定
7.对策实施与检讨
8.效果确认 9.标 准 化
10.检讨与改进
第一页，共37页。
头脑风暴
第二页，共37页。
病历归档不及时：
1. 影响医院信息统计
2.不利于医疗纠纷的处理 3.影响医院声誉
第三十一页，共37页。
例数, 病程未完成, 7
数据分析
例数, 护士未整理, 10
例数, 主任未签字, 3
例数, 忘记出科, 0 累积百分比, 护士未整理,
累积百分比, 病程未完累成积, 百分比, 主任未签字累,积百分比, 忘记出科,
100%
35%
50.00%
50.00%
第三十二页，共37页。
例数 累积百分比
努力提高医疗质量，提高医 院的竞争力
继续加强病历质量管理
全院医疗质量与安全管理工作流程图
全院医疗质量与安全管理工作流程图***** 医院汇编目录1、科教管理工作流程图1.1 科研项目设立申报流程图 (9)1.2 临床科- 研项目使用医疗技术审批程序流程图 (10)1.3 医学伦理审查申请程序流程图 (11)1.4 实习流程图 (12)2、入院出院流程图2.1 入院流程图 (13)2.2 出院流程图 (14)3、医务工作流程图3.1 “三无”患者住院管理流程图 (15)3.2 医疗安全（不良）事件报告流程图 (17)3.3 病历质量控制流程图 (18)3.4 出院患者的随访及指导流程图 (19)3.5 医疗护理差错补救善后处理工作流程图 (20)3.6非计划再次手术上报监管流程图 (21)3.7辐射损伤的处置流程图 (22)3.8手术患者身份识别流程图 (23)3.9急诊科、病房、产房、儿科之间的患者身份识别流程图 (24)3.10 昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、手术患者、新生儿身份识别流程图 (25)3.11 口头医嘱流程图 (26)3.12 临时改变手术方式或扩大预定手术范围的报告授权流程图 (27)3.13 危急值报告流程图 (28)3.14 严重创伤的处理流程图 (29)3.15 医务人员对模糊不清有疑问医嘱的澄清流程图 (30)3.16 预约转诊服务流程图 (31)3.17院内常规会诊流程图 (32)3.18院内紧急会诊流程图 (33)3.19 全院会诊流程图 (34)3.20门诊会诊流程图 (35)3.21 住院普通患者诊治工作流程图 (36)3.22 住院疑难患者诊治工作流程图 (37)3.23 可疑急性呼吸道传染病的处理流程图 (38)3.24 手术术前准备流程图 (39)3.25 病人转科、赚院工作流程图 (40)3.26申请院外会诊工作流程图 (41)3.27 院内开展新技术、新项目审批流程图 (42)3.28 医疗工作请示报告流程图 (43)4、门诊工作流程图4.1 门诊就诊流程图 (44)4.2 门诊预检分诊流程图 (45)4.3 预检分诊流程图 (46)4.4 门诊部医师工作流程图 (47)4.5 电子胃肠镜检查预约诊流程图 (49)4.6 犬（或其他温血动物）咬伤处理流程 (50)4.7 急诊于手术室转接流程图 (51)4.8 急诊于病房转接流程图 (52)4．9 急诊留观室流程图 (53)5、医疗工作流程图5.1 急诊内科群体突发事件处置流程图 (54)5.2 感染门诊就诊流程图 (55)5.3 肠道门诊患者就诊流程图 (56)5.5 重症患者转运流程图 (58)5.6 儿童急诊就诊流程图 (60)5.7 儿童急诊转诊流程图 (61)5.8 儿童危急重症患者抢救流程图 (62)5.9新生儿疾病诊疗流程图 (63)5.10麻醉意外与并发症处理流程图 (64)5.11 麻醉效果评定流程图 (65)5.12麻醉科输血沟通流程图 (66)5.13急诊手术患者入手术室流程图 (67)5.14手术安全核查流程图 (69)5.15手术部位标示流程图 (71)5.16 手术风险评估流程图 (72)5.17 手术术前准备流程图 (73)6、医技工作流程图6.1 危急值报告流程图 (76)6.2 不合格样本拒收流程图 (77)6.3螺旋CT流程图 (78)6.4 放射、CT、B超室夜间急诊检查流程图 (79)6.5病理科工作流程图 (80)7、药学工作流程图7.1 临床药师病区配液异常处理流程图 (81)7.2 门诊调配处方流程图 (82)7.3 门诊药房药品效期流程图 (83)7.4 药库破损药品管理流程图 (84)7.5 药库效期、滞销药品管理流程图 (85)7.6 药库药品验收操作流程图 (86)7.7 药剂科各药房药品管理流程图 (87)7.8 药剂科应急状态药品处理流程图 (89)7.10中药房煎药流程图 (91)7.11 中药房调配处方流程图 (92)7.12 住院药房调配处方流程图 (93)7.13 住院药房药品效期管理流程图 (94)8、应急管理工作流程图8.1医院总值班应急管理流程图 (95)8．2 应急处置工作流程图 (96)8. 3 突发公共卫生事件急救流程图 (97)8.4 院外应急救援流程图 (98)8.5 应对突发事件大批伤员的应急预案流程图 (99)8.6大批创伤患者抢救流程图 (100)8.7急性创伤患者救治流程图 (101)8.8 大批食物中毒患者抢救流程图 (102)8.9大批中暑患者抢救流程图 (103)8.10 大批烧伤患者抢救流程图 (104)8.11紧急情况下部门、科室协作流程图 (105)8.12住院患者出现输血反应的应急处理流程图 (106)8.13住院患者出现输液反应的应急处理流程图 (107)8.14手术室突发意外伤害事件应急处理流程图 (108)8.15手术患者发生呼吸心跳骤停的应急处理流程图 (109)8.16 非医疗意外伤害事故的应急处理流图 (110)8.17 急性肺水肿患者的应急处理流程图 (111)8.18 患者发生空气栓塞的应急处理流程图 (112)8.19 患者突发呼吸心跳骤停的应急处理流程图 (113)8．20急性失血性休克患者的应急处理流程表 (114)8.21 住院患者应用化疗药物出现外渗的应急处理流程图115 8.22 患者突然发生病情变化时的应急处理流程图 (116)8．23患者住院期间出现摔伤的应急处理流程图 (117)8.24 住院患者发生误吸时的应急处理流程图 (118)8.25 住院患者发生躁动时的应急处理流程图 (119)8.26住院患者发生心脏性猝死的应急处理图 (120)8.27 住院患者发生意外自杀的应急处理流程图 (121)8.28 住院患者发生精神症状的应急处理流程 (122)8.29门诊患者突然发生猝死的应急处理流程图 (123)8.30 门诊晕厥应急处理流程图 (124)8.31封存患者病历前的应急处理流程图 (125)8.32封存患者病历的应急处理流程图 (126)8．33封存反应标本的应急处理流程图 (127)1.1 科研项目设立申报流程图1.2 临床科研项目使用医疗技术审批程序流程图1.3 医学伦理审查申请程序流程图1.4 实习流程图3.1 “三无”患者住院管理流程图3.2 医疗安全（不良）事件报告流程图3.3 病历质量控制流程图3.4 出院患者的随访及指导流程图3.5 医疗护理差错补救善后处理工作流程图3.6非计划再次手术上报监管流程图3.7辐射损伤的处置流程图3.8手术患者身份识别流程图3.9急诊科、病房、产房、儿科之间的患者身份识别流程图3.10 昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、手术患者、新生儿身份识别流程图3.11 口头医嘱流程图3.12 临时改变手术方式或扩大预定手术范围的报告授权流程图3.13 危急值报告流程图3.14 严重创伤的处理流程图3.15 医务人员对模糊不清有疑问医嘱的澄清流程图3.19 全院会诊流程图3.20门诊会诊流程图1）科间会诊：2）科内会诊：3.21 住院普通患者诊治工作流程图3.22 住院疑难患者诊治工作流程图3.23 可疑急性呼吸道传染病的处理流程图3.24手术术前准备流程图3.25 病人转科、转院工作流程图3.26申请院外会诊工作流程图3.27 院内开展新技术、新项目审批流程图3.28 医疗工作请示报告流程图4.1 门诊就诊流程图4.2 门诊预检分诊流程图4.3 预检分诊流程图4.4 门诊部医师工作流程图4.5 电子胃肠镜检查预约诊流程图4.6 犬类（或其他温血动物）咬伤处理流程。
医疗质量管理考核体系与管理流程图
考核方法
采取多种形式，包括问卷调查、现场检查、患者访谈、专家 评估等。
考核流程
制定考核计划、明确考核指标和标准、实施考核、汇总分析 考核结果、制定改进措施、监督改进措施的落实等。
考核结果与反馈
考核结果
根据考核结果对医疗机构和医护人员进行综合评价，并针对存在的问题提出整改意见和建议。
反馈机制
建立反馈机制，及时将考核结果和整改意见反馈给医疗机构和医护人员，同时监督整改措施的落实情况，确保医 疗质量的持续改进。
药品管理质量
评估药品采购、储存和使用的规范性和安全性。
处方质量
评估处方的规范性和合理性。
用药安全性
评估药品不良反应和相互作用的发生率。
患者用药依从性
评估患者按照医嘱用药的情况。
感染控制指标
01
感染发生率
评估住院患者感染的发生率。
耐药菌株发生率
评估耐药菌株的发生率和分布情 况。
03
02
感染部位分布
评估不同部位感染的分布情况。
医疗质量检查
定期检查与评估
01
定期对医疗质量进行检查和评估，包括对医疗文书的审核、临
床路径的评估等。
不定期抽查与专项检查
02
不定期对各科室进行抽查和专项检查，发现问题及时进行整改
和反馈。
患者满意度调查
03
通过问卷调查、电话随访等方式，了解患者对医疗质量的满意
度，及时发现并改进存在的问题。
医疗质量改进
问题分析与整改
问题识别与分类
对评估和反馈中识别出的 问题进行分类和优先级排 序。
原因分析
针对每个问题，深入分析 原因，找出根本原因并制 定相应的整改措施。
整改实施
病历归档管理规定和流程图
xxxxxx医院病历归档管理规定病历的及时完成、及时归档，是医疗质量管理最基本的要求，也是培养医务人员加强工作责任心、提高工作效率、养成良好工作习惯的需要。
我院是二级专科医院，病历管理必须规范化。
鉴于近期病历管理较混乱，甚至出现病历遗失、互推责任等现象，医务科经研究并报院长审核同意，制订本规定：1、在架住院病历，统一按《湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》所要求的时限，完成相关记录。
未按时完成者，每发现一次记1个中度缺陷。
2、出院病历，应在病人出院当天归入病案室，病案室登记、编号（时间2天）后，由科质控员到病案室借出病历质控，科质控时间为6天（含医、护质控），质控完成后由科质控员将病历送还病案室。
上述未按时完成者，每份病历每天记1个轻度缺陷。
质控借阅病历必须认真履行借出、归还的登记手续。
关于病历归档的具体要求和流程，详见附件《病历归档流程图》。
3、病历未完成严禁归入病案室，否则记为重度缺陷。
4、医师个人借阅病历，必须自借出之日起48小时內归入病案室，未按时归还者，每份病历每天记1个轻度缺陷。
5、确定每月6日，为上月月末病历完成质控后归档的最后时限，每月7日病案室将查病历归档情况并报医务科，凡未按时归档者，将按每份病历记一个轻度缺陷予相应扣分。
上述凡质控扣分均以科室医生的总绩效为基数进行。
6、该规定自2016年4月1日起执行。
医务科2016年3月25日附件病历归档流程图医嘱病人出院主管医师于病人出院当天完成病历当天下午17：00前将病历交主班护士主班护士立即交护士长护士长清点病历，立即送病历至病案室，病案室依每日报表核实名单交医务科长。
医师自送病历至病案室登计、编号科室医疗质控员借出病历医疗、护理质控（各限48h完成）科主任审核（限48h完成）医疗质控员归还病历给病案室（借出后6天内）病历上架注意：1、医嘱病人12：00前出院，17：00未交病历者；12：00后出院，第二天17：00未交病历者，均按中度缺陷扣分；2、特殊情况病历不能按时归档者，征得科主任同意后可缓交1天；3、其它相关要求见《病历归档管理规定》。