急性心肌梗死

急性心肌梗死

心肌梗死（myocardial infarction,MI）是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

1. 临床表现：持久的胸骨后剧烈疼痛、发热。可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征（ACS）的严重类型。

心电图有进行性的改变，对MI的诊断、定位、范围、病情估计演变和预后都有帮助。

2. 心电图的特征性改变：

ST段抬高性MI者心电图表现特点为

（1）S T段抬高呈弓背向上型：在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。

（2）坏死性Q波（病理性Q波，宽而深的Q波）：在面向透壁性心肌坏死区的导联上出现。

（3）T波倒置：在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。

在背向MI区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低、T 波直立并增高。

非ST段抬高性MI者心电图有两种类型：

（1）无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mv，但avR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置为心内膜下

MI所致。

（2）无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。

ECG的动态性改变

ST段抬高性MI：

（1）起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两支不对称的T波，为超急性期改变。

（2）数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时-2日内出现病理性Q波，同时R波减低，是为急性期改变，Q波在3-4天内稳定不变，以后70-80%永久

性存在。

（3）在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。（4）数周至数月后，T波呈V型倒置，两支对称，波谷尖锐，是为慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐

恢复。

非ST段抬高性MI：

上述类型（1）先是ST段普遍性压低（除avR,有时V1导联外），继而T波倒置加深呈对称型。ST段和T波的改变持续数日或数周后恢复。类型（2）T波改变在1-6个月内恢复。

定位和范围：ST段抬高性MI定位和范围可根据特征性改变的导联数来判断。

3. 实验室检查：白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高

4. 诊断

（1）具有冠心病史，典型的心前区疼痛史，心电图符合AMI改变、心肌酶谱增高、肌钙蛋白阳性者可做出诊断。

（2）凡诊断不明确又怀疑AMI者应认真进行鉴别诊断，包括心绞痛、夹层动脉瘤、急性心包炎、肺部疾患等应立即作相关检查，特别X光胸片，必要胸腹部CT等检查。

5. 治疗

一、西医治疗：

1．有条件病人应住入CCU病房，并做特护记录，内容包括HR、R、BP和病情的变化，用药的药名、剂量、给药的浓度及其他治疗方法，绝对卧床休息5～7天，有并发症可适当延长。

2．氧气吸入。

3．止痛，在硝酸甘油静滴的基础上，按病况用止痛剂。注意掌握用药的指征，用硝酸甘油需注意血压、心率的改变，按病情不断调整剂量，用镇痛剂特别是吗啡、度冷丁止痛剂，应注意是否合并阻塞性肺部疾病，严格掌握禁忌证。

4．控制好血压。

5．处理并发症：如心律失常、心力衰竭、休克等。

6．对合并症的处理：如糖尿病、高血压、高血脂症、痛风等。

7．有条件在发病12小时内，可行溶栓等治疗。

8．抗凝治疗，防止血栓形成和栓塞，可选用小剂量阿司匹林，力抗栓、华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂，有出血疾病、活动性胃溃疡病、近期外伤及上述药物过敏者都是禁忌证。

二、中医分型论治

（一）急性发作期：

（1）胸痛发作时予复方丹参滴丸、麝香保心丸、速效救心丸4-10粒舌下含服，可有效缓解疼痛，必要时可重复使用。胸痛剧烈，四肢厥逆，大汗淋漓，属阳脱阴竭者可用参麦注射液或参附注射液20ml加5%葡萄糖生理盐水20ml静脉注射，继用40ml加5%葡萄糖生理盐水250ml静脉输液维持，以回阳救逆。

（2）中医外治：

1、针灸：瘀血心痛主穴取内关（双）、膻中，配穴为足三里（双）；寒凝心痛主穴取心俞、巨阙，配穴为厥阴俞。

2、穴位注射：杜冷丁10mg，用生理盐水稀释至5ml，于双侧内关穴注射，每侧穴2.5ml。

3、穴位按压：按压至阳穴可有效缓解心痛症状。

（二）症状缓解期

（1）心血淤阻

证候特点：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时有心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。

治法：活血化瘀

方药：血府逐淤汤加减

当归 10 生地 10 桃仁 6 红花 6

枳壳 10 赤芍 10 柴胡 12 桔梗 12

川芎10 牛膝 10 郁金 10 甘草 4

（2）痰浊痹阻

证候特点：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。

治法：燥湿化痰

方药：栝蒌薤白半夏汤加味

栝楼10 半夏10 薤白6 党参20

白术12 茯苓12 陈皮6 砂仁6

甘草4

（3）心阳不振

证候特点：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，神倦乏力，面色晄白，四肢欠温，舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟。

治法：温振心阳

方药：参附汤合桂枝甘草汤

党参10 附子6 桂枝10 甘草6

（4）中成药

1、血栓通针250mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴一天一次。

2、红花针20ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴一天一次。

3、生脉针20 —60ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴一天一次。

4、参脉针20 —60ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴一天一次。

5、口服中成药：如速效救心丸，丹参滴丸，通心络胶囊，稳心颗粒等。

（5）中医外治