慢性心衰资料

II
体力活动轻度受限。休息无症状， 一般体力活动即引起上述症状 体力活动明显受限。休息无症状， 轻微活动即引起上述症状 体力活动能力完全丧失。休息亦有 症状，活动时加重
III
IV
三、辅助检查及诊断
（一）实验室检查

胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血 UCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不 （舒张性），E/A＞1.2
疾病进展 症状；患病率； 死亡
二、临
床
表
现
（一）左心衰竭
劳力性
症状：呼吸困难
夜间阵发性
端坐呼吸
左心
症状：咳嗽、咯血、声嘶
肺泡和支气管粘膜淤血所致
运动耐力下降与呼吸困难
（一）左心衰竭
2. 体征：
原心脏病体征
HR
奔马律 P2 两肺底湿啰音（多在两肺底，随体位 改变）
（二）右心衰竭
1. 症状：主要表现体循环静脉瘀血
□ 压力负荷过重（后负荷） ---如高血压等 □ 容量负荷过重（前负荷） ---如心瓣膜反流性疾病
（二）诱因

感染：肺部感染、上呼吸道感染
心律失常：房颤最多见
血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过 多 过度体力活动或情绪激动 治疗不当：不恰当停药 高动力循环：严重贫血、甲亢 原有心脏病加重
按 性 质分
慢性心力衰竭
chronic heart failure
慢性心力衰竭
◇ 病因与发病机制
◇ 临床表现 ◇ 诊断要点 ◇ 处理要点 ◇ 护理诊断/问题
◇ 护理措施
一、病因及病理生理
（一）病因
1、原发性心肌损害 缺血性心肌损害、心肌炎及心肌病、代谢 障碍性疾病（维生素B缺乏）
2、心脏负荷过重
药物治疗--洋地黄类药物
禁忌证-预激合并房颤 肥厚型梗阻型心肌病
急性心肌梗死24小时内
病态窦房结综合征
Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞
二尖瓣狭窄呈窦性心律
洋地黄中毒及过敏是绝对禁忌症
（三）药物治疗
3、改善心室重构 ①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)
② 受体阻滞剂
③血管紧张素受体阻滞剂
④醛固酮受体拮抗剂
磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农
药物治疗--洋地黄类药物
机制★ 直接增强心肌收缩力---提高心排血量
★ 电生理作用---抑制传导、提高心房、交界区、心室
自律性 ★ 兴奋迷走神经---对抗交感神经兴奋的不利影响
适应证①心力衰竭，同时伴有快速房颤者最佳
②心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及 房扑伴快速心室率 可改善症状，但不能降低死亡率
（三）全心衰竭
左心衰表现 + 右心衰表现
（四）心功能分级及客观评价
分级 功能状态 体力活动不受限制。一般体力活动 I
不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难 或心绞痛
客观评价
A期：有心力衰竭的 高危因素，但没有器 质性心脏病或心力衰 竭的症状 B期：有器质性心脏 病，但没有心力衰竭 的症状 C期：有器质性心脏 病且目前或以往有心 衰症状 D期：需要特殊干预 治疗的难治性心力衰 竭

辅助检查
胸片、UCG、ECG、电解质、血气、血流 动力学

心理-社会资料 抑郁、焦虑、悲观失望
（二）护理诊断及医护合作性问题
1、气体交换受损 2、活动无耐力 3、体液过多 少有关 4、焦虑 与病程长、病情反复及担心预后有关 与肺瘀血有关 与心排出量下降有关 与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减
5、潜在并发症 洋地黄中毒、电解质紊乱、预防心律失 常和猝死
结构异常 功能异常
心力衰竭的定义
由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系 统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候 群。
心脏能力减损 CO↓
静脉 淤血
动脉 灌注不足
心力衰竭的分类
急性心力衰竭 慢性心力衰竭 按发生部位分 左心衰 右心衰 全心衰 收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭 较常见
按发生速度分
患者应没有ß受体阻滞剂的禁忌征 剂量宜小,增量要慢,可在6-8周达到需要的用量
务必与地高辛,利尿剂合用
严密观察症状,体征,血压和心率的变化
ß -受体阻滞剂
死亡率 心衰患者 猝死率
30％～60％
40％
五、实施护理
（一）护理评估

询问病史 心脏病史、症状、活动耐量、诱发或加 重的因素

身体评估
颈静脉怒张、发绀、水肿、肺部罗音

血流动力学：PCWP12mmHg 右心衰：周围静脉压升高＞15cm H2O
（二）诊断要点
肺循环瘀血的临床表现 器质性心脏病 右心 衰竭
左心
体循环瘀血的临床表现 衰 竭
四、治 疗 要 点
（一）治疗目的
□ 缓解症状----纠正血流动力学
□ 改善生活质量----提高运动耐量
□ 延长寿命----防止心肌损害加重
受损，导致心室反应性肥大和扩张，心肌细胞、胞
外基质、胶原纤维等发生相应的变化，即心室重构
过程。心室重构可使心脏扩大、心肌肥厚、舒缩不
协调，引起心力衰竭的发生发展。
心力衰竭的发生和进展
初始的心肌损害 心肌梗死 前后负荷 炎症 继发性介体 去甲肾上腺素 血管紧张素 机械应力 内皮素 炎性细胞因子 氧化应急 心肌(室)重构 心肌肥厚 心肌细胞凋亡 细胞外基质改变 心室容量 形态改变
（三）护理目标

呼吸困难减轻
血气结果正常
心排出量增加
水肿、腹水减轻或消失
焦虑减轻 无洋地黄中毒及电解质紊乱
（四）护理措施
1、休息与活动
（四）护理措施
（四）护理措施
2、饮食 □低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀 气 的饮食，避免刺激性食物，少量多餐。 □ 限盐、限水 轻度心衰 中度心衰 重度心衰 食盐在5g/d以下 食盐在2.5～3g/d以下 限制食盐在1g/d以下。
（2）神经系统症状
（3）视觉异常 （4）心律失常：最常见为室性期前收缩二联律、 非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传 导阻滞
（四）护理措施

监测
使用洋地黄前、中、后问症状，数心率

洋地黄中毒的处理 ① 立即停用洋地黄为首要措施； ② 有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂 ③ 纠正心律失常，快速型心律失常首选苯妥因钠或利 多卡因；对缓 慢型心律失常可试用阿托品、异丙肾上腺 素治疗或安置临时起搏器；
压力增高时）
A交感神经兴奋性增强 B肾素－血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑 C其他体液因子
（四）病理生理
2、心肌收缩性减弱 收缩蛋白破坏、能量代谢紊乱、心室重构等 3、心脏舒张功能不全 1、心脏主动舒张异常 2、心室顺应性降低 4、心室各部舒缩功能不协调
（四）病理生理
5.心室重构：
原发性心肌损害和容量负荷过重，可使心功能
（二）治疗方法


病因治疗：去除或限制病因，消除诱因
一般治疗：休息、限盐、限水


基础治疗：强心、利尿、扩管
治疗进展：ACEI（ ARB ）、-阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、心脏移植 ICD（植入性复律除颤器）
（三）药物治疗
1、减轻心脏负荷
□
利尿剂---降低心脏前负荷，最常用的药物
① 排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米
□ 胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、
上腹胀痛、黄疸、尿少
□ 呼吸困难
2. 体征
颈静脉充盈
（二）右心衰竭
肝脏肿大
肝颈静脉回流征阳性
水肿：下肢、全身、胸水、腹水
紫绀：周围性
颈静脉怒张 下肢凹 陷 性水 肿
心脏体征
水肿根据部位一般分为三度: 一度 指水肿在踝关节以下
二度 指水肿在膝关节以下
三度 指水肿在膝关节以上
④ 洋地黄特异抗体。
（四）护理措施
（2）利尿剂的应用及护理
□ 给药时间：尽量白天 □ 观察 ☆记24小时出入量（尿量）
☆有无低血钾（低血钾是最主要的副作用）
☆有无高尿酸 ☆体重是否减轻
（四）护理措施
（3）β -受体阻滞剂的应用及护理 血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。 （4）血管扩张剂的应用及护理 观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、
心力衰竭
心功能代偿方式
左心衰发病机理
左心压力增高
肺循环瘀血
心排血量减少
右心衰发病机理
右心压力增高
体 循 环 瘀 血
（四）病理生理
1、代偿机制
(1). Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）
(2). 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）
(3). 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房


总

结
左右心衰表现同时存在是全心衰竭。 心衰都表现为心率快、尿少。 治疗强心、利尿、ACEI应用。



护理时要特别警惕洋地黄中毒、电解质紊乱、药 物副作用。
疾病概要
美国心脏病协会(AHA)将其定义为一种复杂的临床综 合征：心脏结构和功能的异常损害了心室充盈和泵 血功能，在临床上主要表现为气促、疲劳和体液潴 留，最终损害了患者的工作能力和生活质量。
心力衰竭是一个进展性疾病，是逐渐发生发展的过 程，预后严重。
心力衰竭的定义

教材《内科学及野战内科学》 心力衰竭系指在有适量静脉回流的情况下，由于心 脏功能异常引起心输出量减少，不能满足机体组织 代谢需要的一种病理状态。
慢性心力衰竭病人的护理
N2培训内容
2014-9-28
流行病学
2012年ESC（欧洲心脏协会）发布的《急慢性心 力衰竭治疗指南》中指出： 在发达国家心力衰竭的患者占成人的1%-2%并 且正从每年10%的速度逐年增长。其中半数患 者为收缩功能减低的心力衰竭，即慢性心衰 （CHF）在人群中的发病率为1.5%-2%，但65 岁以上人群可达6%-10%，据国内外统计数据 显示，因慢性心力衰竭导致的死亡增加了6倍 ，心衰的预治已成为备受关注的最主要的心 血管疾病。
避光输液，避免长期大剂量使用。
（5）ACEI的应用及护理
观察血压、血钾、干咳、肾功能
（四）护理措施
7、心理支持
8、健康指导
避免诱因；用药指导；门诊随访指导
（五）护理评价
评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理 的身心反应
总

结
慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负荷过 重所致。 左心衰竭表现为肺瘀血（三种呼吸困难、咳嗽、 咳痰、咯血、两肺底湿啰音、左心大）。 右心衰竭表现为体瘀血（消化道症状、水肿、颈 静脉怒张、肝大、肝颈返流征阳性、右心大）。
4、改善心肌能量代谢 5、其他治疗:血液透析、心脏再同步化治疗 （CRT）、心脏移植等
常用ACEI
卡托普利(开搏通) 6.25～25Biblioteka Baidug 2～3/d

依那普利 西拉普利(抑平舒) 苯那普利(洛汀新) 培哚普利(雅施达) 福幸普利 (蒙诺) 雷米普利 (瑞泰)
10mg 2/d 2.5mg/d 2.5～10mg/d 2～4mg/d 5～10mg/d 2.5mg/d
思考：二尖瓣狭窄是心衰 的病因还是诱因？

诱因

感染(主要是呼吸道感染）
诱因

体力、精神负担过重
诱因

妊娠分娩、严重贫血
诱因
心律失常（快速房颤、阵发性心动过速）
诱因
输液过多、过快
（三）发病机制
各 种 病 因
心肌收缩力下降
心肌肥厚 心脏扩大 神经内分泌变化
心功能正常
心脏负荷增加
大量利尿的病人，盐的摄入量应小于5g/d。
（四）护理措施
3、避免诱发因素：避免呼吸道感染、 控制输液量及速度、保持大便通畅 4、病情观察 5、吸氧 注意观察那些内容？ 一般：2-4L/min 肺心病：1-2L/min
（四）护理措施
6、用药护理 （1）洋地黄类药的护理 消（消化）心（心脏）留神（神经） □ 毒性反应主要有 （1）胃肠道反应
ß -受体阻滞剂选用
药物 开始剂量 用法 目标剂量 用法 目标剂量 用法 (mg) (次/日) <75岁 (次/日) >75岁 (次/日) 美托洛尔 6.25 2 50 2 50-75 2 比索洛尔 1.25 1 5.0 1 10.0 1 卡维地尔 3.0 2 25 2 50 2
注意事项

②
□
保钾利尿剂：螺内酯
血管扩张剂---降低前负荷或后负荷
① 扩张静脉：硝酸酯类
② 扩张动脉：ACEI 、肼苯哒嗪
③ 扩张动脉及静脉：硝普钠
（三）药物治疗
2、强心剂—增强心肌收缩力
□ 洋地黄类药物
静脉：西地兰 0.4mg/支
口服：地高辛0.25mg/片
□ 非洋地黄类正性肌力药
1受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺
流行病学
随着急诊经皮经腔冠状动脉介入干预（PCI） 与冠状动脉旁路移植术（CABG）的日益成熟 以及静脉溶栓治疗的普及，心肌梗死的病死 率大大下降，再加上人口的老龄化，使得CHF 的发病率急剧增加，医院负担加重，医疗费 用急剧增加。据报道，55%的CHF患者出院后 3-6个月再次入院。提高慢性心力衰竭护理能 力是降低再住院率的关键。