妊娠合并糖尿病的临床研究现状

妊娠合并糖尿病的临床研究现状妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM），是一类能导致多种不良妊娠结局的重要疾病，近年来患病率持续上升，越来越受到临床重视。

研究表明，微生物与妊娠期代谢性疾病密切相关。

妊娠期高血糖对母体的影响表现为糖代谢异常、心血管疾病、代谢综合征、产后抑郁症的风险增加，对子代的影响表现为胎儿死亡、畸形等不良妊娠结局以及远期发生糖代谢异常、肥胖的风险增加。

GDM的早期诊断具有重要的临床意义，血糖管理应贯穿孕前、孕期及产后全程，良好血糖控制可改善母婴的近远期预后，生活方式干预是基本策略，药物治疗首选胰岛素，选择符合生理性分泌特征的基础胰岛素是优化治疗策略。

本文就国内外的相关研究现状进行综述，以期为临床诊疗提供有益参考。

[Abstract] Diabetes in pregnancy including pre-gestational diabetes mellitus （PGDM）and gestational diabetes mellitus （GDM）is an important disease which can lead to many adverse pregnancy outcomes. In recent years，the prevalence rate continues to rise，which is attracting more and more attention. Studies have shown that microbes are closely related to the metabolic diseases of pregnancy. The influence of gestation hyperglycemia on maternal body is abnormal glucose metabolism，cardiovascular disease，metabolic syndrome，and postpartum depression. The influence of the offspring is manifested by fetal death，malformation and other adverse pregnancy outcomes as well as the long-term occurrence of abnormal glucose metabolism and obesity. Early diagnosis of GDM has important clinical significance. Blood glucose management should run through the whole course of pre-pregnancy，pregnancy and postpartum. Good blood glucose control can improve the near and long term prognosis of mother and infant. Lifestyle intervention is the basic strategy of blood glucose management. Insulin is the first choice for drug treatment. The selection of basic insulin，which accords with the physiological secretion characteristics，is optimized treatment strategy. In this paper，the relevant research status at home and abroad is reviewed，in order to provide useful reference for clinical diagnosis and treatment.[Key words] Diabetes in pregnancy；Pre-gestational diabetes mellitus；Gestational diabetes mellitus；Adverse pregnancy outcome；Blood glucose management；Insulin妊娠合并糖尿病是孕妇妊娠期最常见的合并症之一，包括糖尿病合并妊娠（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM）。

PGDM是指在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断的糖尿病，GDM是在妊娠中、晚期发生的糖代谢异常，尚未达到非妊娠期糖尿病的诊断标准。

随着全球肥胖和糖尿病患病率持续增长，全球育龄妇女中妊娠合并糖尿病所导致的妊娠期高血糖的发生率也日渐增长。

有统计数据显示，全球20～49岁育龄期妇女中妊娠期高血糖的总患病率高达16.9%[1]。

我国33～39岁育龄期妇女中糖尿病的患病率达到6.6%[2]，全国性流行病学调查结果显示GDM患病率大约为17.5%[3]。

随着对妊娠合并糖尿病及其病理生理机制研究的深入和循证医学研究的不断积累，其诊断治疗越来越受到临床重视。

如何正确认识其对母婴的严重影响，如何早期诊断和有效管理治疗，是值得临床工作者高度关注和深入研究的问题。

1微生物与妊娠既往认为，子宫内无明显微生物群落存在，胎儿存在于无菌环境中，通常在分娩过程中及分娩后才会接触微生物。

Bassols等[4]的研究显示，微生物群落广泛存在于胎盘、羊水、胎粪等宫内环境。

妊娠期间母体的微生物群落（口腔、胃肠、泌尿系、生殖道）可通过血源播散、上行种植等方式进入宫内环境（脐带血、胎盘、羊水、胎儿胃肠道及胎粪），母体、胎儿及微生物組成了“共生功能体”，在妊娠期间可能参与代谢、免疫等多个过程，从而对胎儿生长、发育产生重要影响。

GDM女性胎盘有区别于正常妊娠女性的微生物群落，假单胞菌目、不动杆菌属数量显著减少，这种特异变化与血糖水平、炎症因子水平、免疫细胞数量密切相关。

母亲妊娠前超重/肥胖、不良饮食习惯等都会影响母亲及胎儿微生物分布，微生物群落作为媒介可能使代谢性疾病在母婴间传递，形成代际间恶性循环。

鉴于微生物系统的复杂性和妊娠状态的特殊性，有待更多研究进一步探究两者间相关性的本质。

2 GDM对母体的影响2.1糖代谢异常GDM患者产后发展为糖尿病的风险较正常妊娠人群明显增加。

Benhalima 等[5]的研究显示，约44.4%的GDM患者产后4年内进展为糖调节受损或糖尿病，这些患者多有孕期超重或肥胖、较高的空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）和餐后血糖、需要胰岛素治疗、较早诊断为GDM、明显受损的胰岛B细胞功能和较低的胰岛素敏感性。

Leuridan等[6]的研究显示，产后短期发生糖调节受损的危险因素有产妇高龄、孕前肥胖、较早诊断为GDM、需要胰岛素治疗以及较高的FPG水平，而较高的FPG是GDM进展为2型糖尿病的重要预测因子。

2.2心血管疾病GDM患者通常伴有肥胖、高血压、脂代谢异常，而这些都是心血管疾病的危险因素。

Tobias等[7]的研究显示，GDM与妊娠后期心血管疾病具有正相关性，并且可能由妊娠后期体重增加和缺乏健康生活方式所致。

Goueslard等[8]进行的一项回顾性研究显示，GDM病史是心血管疾病的危险因素，心血管疾病发病率增高，其中心绞痛、心肌梗死、高血压的发病率分别是正常人群的1.68、1.92、2.72倍。

2.3代谢综合征Xu等[9]进行的meta分析研究结果显示，GDM患者产后发展为代谢综合征的风险是正常妊娠妇女的3.96倍，且体重指数越大的患者代谢综合征发病风险越高，孕前肥胖、孕期超重、较高的FPG水平是产后发生代谢综合征的重要影响因素。

2.4抑郁症Stefanie等[10]的研究結果显示，GDM与孕早期和产后抑郁症的风险之间有关联，GDM风险增加了抑郁症的风险，该风险在非肥胖女性和孕早期及产后有持续症状的女性中特别高。

3 GDM对子代的影响3.1糖尿病胚胎病GDM会对胎儿造成多种不良影响，尤其是孕早期，血糖控制不佳会导致胎儿发生死亡、畸形等严重不良妊娠结局。

Eriksson等[11]将GDM对胎儿的影响称为糖尿病胚胎病，并从基础研究角度进行了进一步阐述。

妊娠期1型糖尿病患者中胚胎畸形发生率与妊娠期2型糖尿病患者无显著差异，但病因不明确。

GDM 导致胎儿畸形的重要因素包括血糖、酮体等，血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）升高与胎儿先天畸形风险升高相关，高血糖所致畸形可能与胚胎葡萄糖代谢改变相关。

胚胎摄取葡萄糖增多，糖酵解增加，三羧酸循环线粒体活性增加，氧化磷酸化水平增强，最终导致线粒体超氧化物产生增多，后者有显著致畸作用。

糖尿病母亲肝脏酮体合成增多，其中，β-羟丁酸、乙酰乙酸会透过胎盘被胚胎线粒体作为底物利用，影响胎儿代谢，从而致畸。

糖尿病致畸作用可能涉及胚胎代谢多个过程，如氧化应激、低氧应激、晚期糖基化终末产物产生及其受体激活、内质网应激、细胞凋亡、自噬等。

糖尿病对胚胎代谢的影响还会导致基因表达和表观遗传学改变。

已知高血糖是导致不良妊娠结局的重要因素，既往较多关注餐后高血糖与不良妊娠结局的关联。

Popova等[12]的研究显示，妊娠期FPG升高对母亲及胎儿危害很大，同样是导致不良妊娠结局的重要因素，控制妊娠期FPG对改善妊娠结局和母婴预后有非常重要的意义。

Sesmilo等[13]的一项研究纳入5203例妊娠女性，回顾性分析显示，妊娠中期FPG与母亲和胎儿的不良妊娠结局均显著相关。

Liu等[14]的一项研究报告显示，在1546例母婴配对中（1270例正常糖耐量、2762例GDM），新生儿体重、头围、肩围均与首次产检时的FPG水平相关。

妊娠早期是胚胎生长发育的重要阶段，期间母体脂代谢异常可能对妊娠结局产生显著不良影响。

Wang等[15]的一项回顾性研究纳入5218对母亲及新生儿，分析妊娠期血脂特点与妊娠结局的关系，结果显示，妊娠早期总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高和高密度脂蛋白胆固醇降低可能对不良妊娠结局有预测作用，反之可能有保护作用。

3.2新生儿糖代谢异常、肥胖GDM患者子代远期发生糖代谢异常、肥胖的风险增加。

黄颖等[16]的研究显示，胎儿时期暴露在高糖环境下，过多的能量导致胎儿脂肪增加，胰岛素水平升高，是新生儿肥胖的始动因素之一。

4 GDM的诊断目前，国外推荐单步法诊断[17-18]，即妊娠24～28周测定75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），当FPG水平介于5.1～6.9 mmol/L和（或）1 h 75 g OGTT≥10.0 mmol/L和（或）2 h 75 g OGTT介于8.5～11.0 mmol/L，应考虑GDM的诊断。