上肢及肩部的体格检查

上肢及肩部的体格检查

临床上有些脏疾病，可以通过神经反射表现为体表某些区域疼痛；因此遇到肩部疼痛的病人，首先要排除因脏疾病而引起的疼痛。如左肩疼痛要排除心脏疾病；右肩疼痛要排除肝胆疾病。另外有些肩痛是由于颈椎病而引起的，称之为“颈肩综合征”。所以对肩部疼痛进行整体检查是十分必要的。天民针刀医学研究院整理上肢及肩部的体格检查。

肩部

望诊

肩部的望诊必须两侧对比检查。检查时，两肩都要裸出，对比两肩是否等高，外观其皮肤颜况，肩部有无畸形、肿胀、窦道肿块及静脉怒，对比两侧三角肌的发育及锁骨上、下窝的深浅是否对称，肌肉有否萎缩；然后检查背面，对比两肩胛骨高低是否一致，肩胛骨缘与脊椎距离是否相等，肩胛冈的上下肌肉有无萎缩。还要借助肩关节主动或被动运动来观察其肌肉及关节的形态和功能状况，如果发现两侧不对称，则应进一步检查。若肩胛骨高耸，多为先天性肩胛骨高耸症；若肩胛骨缘向后突起，尤在用手抵墙时更为明显，则为前锯肌瘫痪，又称翼状肩；对于急性损伤患者，如果在肩后部有明显肿胀，则提示可能有肩关节脱位或肩胛骨骨折。三角肌膨隆消失成“方肩”，多提示肩关节脱位。对比两肩，看锁骨外端是否高突，患肩是否向下、前、移位，前者说明肩锁关节脱位或锁骨外端骨折，后者则为胸锁关节脱位或锁骨骨折。

触诊

肩部触诊，首先要了解肩部的正常解剖结构、活动幅度及其骨性标志，肩峰在肩外侧最高点骨性突出处；其下方的骨性高突处为肱骨大结节；肩峰前方为锁骨外端锁骨外、中l/3交界的下方一横指、肱骨头上方为喙突。

触诊时，用拇指、按压检查，寻找压痛点，并注意关节结构是否正常，活动时有无异常状态及摩擦音等，并应注意排除骨折。对肩部压痛点，须和肩关节功能检查结合，来判断病变的部位。如压痛点在肩峰前下方，一般是肱骨小结节附近的病变；压痛点在肩峰外侧，多见于肱骨大结节附近的病变。

在望诊时如发现两侧上肢不等长，肌肉萎缩，需进行测量。上肢的长度一般测量从肩峰至肱骨外髁或尺骨茎突的距离，两侧对比；测量上肢周径时一般选择两臂相应的部位，并标明该部位距离肩峰或尺骨鹰嘴突的长度。

活动

肩部活动功能检查时，应固定肩胛下角，避免肩胛骨一起参与活动造成假象，因为上臂上举动作不仅仅是肩关节的运动，而是肩关节屈曲或外旋到最大幅度(90°）的基础上，再加上肩胛骨旋转的结果，肩关节的正常活动幅度见图4-7。

特殊试验

⑴搭肩试验（杜加氏试验）正常人手搭于对侧肩部时，肘关节可以紧靠胸壁，而杜加氏试验阳性时，可见到当手搭于对侧肩部时，肘关节不能靠紧胸壁；提示有肩关节脱位的可能。

⑵骨性三角检查肩峰、喙突和大结节三点组成三角形。脱位时，因大结节位置变动，故所成三角形与对侧不同。

⑶肩关节外展试验此试验对于肩部疾病能作大致的鉴别。

①肩关节功能丧失，并伴有剧痛时，可能为肩关节脱位或骨折。

②肩关节炎时从外展到上举过程皆有疼痛。

③外展开始时不痛，越近水平位时肩越痛，可能为肩关节粘连。

④外展过程中疼痛，上举时反而不痛，可能为三角肌下滑囊炎。

⑤从外展至上举60~120°围有疼痛，超越此围时反而不痛，可能为冈上肌肌腱炎。

⑥外展动作小心翼翼，并有突然疼痛者，可能为锁骨骨折。

⑷肱二头肌长腱试验

①肩关节旋试验：让患者主动作肩极度旋活动，即在屈肘位，前臂置于背后引起肩痛者为阳性。说明肱二头肌长头腱鞘炎。

②抗阻力试验患者肘关节用力屈曲；医生手握患者腕部，对抗用力，使患者肘关节伸直，若患者疼痛加剧，为抗阻力试验阳性，说明肱二头肌长头腱鞘炎。

肘部

望诊

肘部望诊需两肘裸出、两侧对比检查，首先观察肘关节的轮廓有无肿胀和变形。

轻度肿胀时，仅见鹰嘴侧窝鼓起，严重肿胀时，整个肘部粗大，甚至肘横纹消失；梭形肿胀，多属慢性关节炎症；一侧肿胀常因肱骨上髁或外上髁骨折所致。神经麻痹时，可以起广泛的肌肉萎缩。

正常肘关节伸直位时，有5°-7°的携带角，一般女性比男性度数稍大。携带角增大为肘外翻，减小或前臂尺偏则为肘翻。

肘关节的形态如有改变，应注意有否骨折和脱位。肘关节脱位或髁上骨折时，患肢常处于半屈肘位；肱骨髁上伸直型骨折或肘关节后方脱位时，鹰嘴后突明显；小儿桡骨小头半脱位者，以前臂旋前畸形多见。

触诊

肱骨髁、外髁和尺骨鹰嘴是肘关节触诊的重要骨性标志。此三点所构成的“肘直线”和“肘三角”有无改变，对鉴别肘关节脱位和骨折有实际意义[见肘部特殊检查(3)］。触诊时要注意压痛点的位置。肱骨外上髁有前臂伸肌群附着，外上髁炎时（网球肘），该处压痛明显；肱骨上髁有前臂屈肌群附着，也可因炎症而有明显压痛；鹰嘴部可因骨折或滑囊炎等而有压痛或肥厚感；桡骨头可于肘后桡侧窝处触及，同时旋转前臂，可触到桡骨头转动的感觉，骨折时此窝鼓起并有压痛；尺骨喙突在肘前不易摸到，需要以拇指在肘前深压，骨折时该处可有压痛；尺神经位于肘后尺侧，如尺神经有病变，局部可有肥厚感，并有压痛和串麻等现象。肱骨外上髁、上髁、桡骨小头和鹰嘴骨折时，除局部肿胀和压痛外，可触到骨擦感和异常活动。若前臂外展或收活动受限，则表示、外侧前臂屈、伸肌起点或侧副韧带的损伤，或、外上髁撕脱骨折。肘关节脱位或骨折时，可出现异常的外展和收活动。

活动

肘关节活动以屈伸为主，活动的关节主要在肱尺关节。前臂的旋转则依赖于尺桡上、下关节和骨间膜的相互活动。肱桡关节虽参与屈伸和旋转活动，但处于次要位置。肘伸直位无侧方活动，但当侧副韧带损伤时，会出现异常的侧方活动。

肘关节的正常活动幅度见图4-8。

特殊检查

⑴网球肘试验[密耳氏（Mill）试验]前臂稍弯曲，手半握拳，腕关节尽量屈曲，然后将前臂完全旋前，再将肘伸直。如在肘伸直时，肱桡关节的外侧发生疼痛，即为阳性。

⑵前臂屈、伸肌紧（抗阻为）试验

①患者握拳、屈腕，检查者以手按压患者手背，患者抗阻力伸腕，如肘外侧疼痛则为阳性、提示肱骨外上髁有炎性病灶。

②患者伸手指和背伸腕关节，检查者以手按压患者手掌，患者抗阻力屈腕，肘侧痛为阳性，提示肱骨上髁的病变。

③肘三角肱骨、外上髁和尺骨鹰嘴三者的关系，在伸肘位呈一直线，在屈肘90°位构成一等腰三角形，称为肘三角。肘后脱位时，肘三角即失去正常关系。

腕掌指部

望诊

手的自然体位（休息位）是自然半握拳状态，犹如握茶杯姿势，手部各组拮抗肌力相互平衡。腕关节背屈约10°～15°，并轻度尺偏，拇指处于对掌位，轻度外展，指腹接近或触及食指远侧指间关节的桡侧缘。其它各指的掌指关节和指间关节均呈半屈位，食指屈曲较小，越向小指屈曲约大。食指轻度向尺侧倾斜，小指轻度向桡侧倾斜。当手部受伤，由于肌力不平衡，即可出现手部功能位的异常。