上肢及肩部的体格检查

上肢及肩部得体格检查临床上有些内脏疾病,可以通过神经反射表现为体表某些区域疼痛;因此遇到肩部疼痛得病人,首先要排除因内脏疾病而引起得疼痛、如左肩疼痛要排除心脏疾病;右肩疼痛要排除肝胆疾病。

另外有些肩痛就是由于颈椎病而引起得,称之为“颈肩综合征"、所以对肩部疼痛进行整体检查就是十分必要得。

北京天民针刀医学研究院整理上肢及肩部得体格检查。

肩部望诊肩部得望诊必须两侧对比检查、检查时,两肩都要裸出,对比两肩就是否等高,外观其皮肤颜色情况,肩部有无畸形、肿胀、窦道肿块及静脉怒张,对比两侧三角肌得发育及锁骨上、下窝得深浅就是否对称,肌肉有否萎缩;然后检查背面,对比两肩胛骨高低就是否一致,肩胛骨内缘与脊椎距离就是否相等,肩胛冈得上下肌肉有无萎缩。

还要借助肩关节主动或被动运动来观察其肌肉及关节得形态与功能状况,如果发现两侧不对称,则应进一步检查。

若肩胛骨高耸,多为先天性肩胛骨高耸症;若肩胛骨内缘向后突起,尤在用手抵墙时更为明显,则为前锯肌瘫痪,又称翼状肩;对于急性损伤患者,如果在肩后部有明显肿胀,则提示可能有肩关节脱位或肩胛骨骨折。

三角肌膨隆消失成“方肩",多提示肩关节脱位。

对比两肩,瞧锁骨外端就是否高突,患肩就是否向下、前、内移位,前者说明肩锁关节脱位或锁骨外端骨折,后者则为胸锁关节脱位或锁骨骨折。

触诊肩部触诊,首先要了解肩部得正常解剖结构、活动幅度及其骨性标志,肩峰在肩外侧最高点骨性突出处;其下方得骨性高突处为肱骨大结节;肩峰前方为锁骨外端锁骨外、中l/3交界得下方一横指、肱骨头内上方为喙突。

触诊时,用拇指、按压检查,寻找压痛点,并注意关节结构就是否正常,活动时有无异常状态及摩擦音等,并应注意排除骨折。

对肩部压痛点,须与肩关节功能检查结合,来判断病变得部位。

如压痛点在肩峰前下方,一般就是肱骨小结节附近得病变;压痛点在肩峰外侧,多见于肱骨大结节附近得病变。

在望诊时如发现两侧上肢不等长,肌肉萎缩,需进行测量、上肢得长度一般测量从肩峰至肱骨外髁或尺骨茎突得距离,两侧对比;测量上肢周径时一般选择两臂相应得部位,并标明该部位距离肩峰或尺骨鹰嘴突得长度、活动肩部活动功能检查时,应固定肩胛下角,避免肩胛骨一起参与活动造成假象,因为上臂上举动作不仅仅就是肩关节得运动,而就是肩关节屈曲或外旋到最大幅度(９０°)得基础上,再加上肩胛骨旋转得结果,肩关节得正常活动幅度见图4－７。

特殊试验⑴搭肩试验(杜加氏试验)正常人手搭于对侧肩部时,肘关节可以紧靠胸壁,而杜加氏试验阳性时,可见到当手搭于对侧肩部时,肘关节不能靠紧胸壁;提示有肩关节脱位得可能、⑵骨性三角检查肩峰、喙突与大结节三点组成三角形、脱位时,因大结节位置变动,故所成三角形与对侧不同。

⑶肩关节外展试验此试验对于肩部疾病能作大致得鉴别、①肩关节功能丧失,并伴有剧痛时,可能为肩关节脱位或骨折。

②肩关节炎时从外展到上举过程皆有疼痛。

③外展开始时不痛,越近水平位时肩越痛,可能为肩关节粘连。

④外展过程中疼痛,上举时反而不痛,可能为三角肌下滑囊炎。

⑤从外展至上举６０~１20°范围内有疼痛,超越此范围时反而不痛,可能为冈上肌肌腱炎、⑥外展动作小心翼翼,并有突然疼痛者,可能为锁骨骨折。

⑷肱二头肌长腱试验①肩关节内旋试验:让患者主动作肩极度内旋活动,即在屈肘位,前臂置于背后引起肩痛者为阳性。

说明肱二头肌长头腱鞘炎。

②抗阻力试验患者肘关节用力屈曲;医生手握患者腕部,对抗用力,使患者肘关节伸直,若患者疼痛加剧,为抗阻力试验阳性,说明肱二头肌长头腱鞘炎。

肘部望诊肘部望诊需两肘裸出、两侧对比检查,首先观察肘关节得轮廓有无肿胀与变形。

轻度肿胀时,仅见鹰嘴侧窝鼓起,严重肿胀时,整个肘部粗大,甚至肘横纹消失;梭形肿胀,多属慢性关节炎症;一侧肿胀常因肱骨内上髁或外上髁骨折所致。

神经麻痹时,可以起广泛得肌肉萎缩、正常肘关节伸直位时,有５°—7°得携带角,一般女性比男性度数稍大。

携带角增大为肘外翻,减小或前臂尺偏则为肘内翻。

肘关节得形态如有改变,应注意有否骨折与脱位。

肘关节脱位或髁上骨折时,患肢常处于半屈肘位;肱骨髁上伸直型骨折或肘关节后方脱位时,鹰嘴后突明显;小儿桡骨小头半脱位者,以前臂旋前畸形多见。

触诊肱骨内髁、外髁与尺骨鹰嘴就是肘关节触诊得重要骨性标志。

此三点所构成得“肘直线"与“肘三角”有无改变,对鉴别肘关节脱位与骨折有实际意义[见肘部特殊检查(3)］。

触诊时要注意压痛点得位置。

肱骨外上髁有前臂伸肌群附着,外上髁炎时(网球肘),该处压痛明显;肱骨内上髁有前臂屈肌群附着,也可因炎症而有明显压痛;鹰嘴部可因骨折或滑囊炎等而有压痛或肥厚感;桡骨头可于肘后桡侧窝处触及,同时旋转前臂,可触到桡骨头转动得感觉,骨折时此窝鼓起并有压痛;尺骨喙突在肘前不易摸到,需要以拇指在肘前深压,骨折时该处可有压痛;尺神经位于肘后尺侧,如尺神经有病变,局部可有肥厚感,并有压痛与串麻等现象。

肱骨外上髁、内上髁、桡骨小头与鹰嘴骨折时,除局部肿胀与压痛外,可触到骨擦感与异常活动。

若前臂外展或内收活动受限,则表示内、外侧前臂屈、伸肌起点或侧副韧带得损伤,或内、外上髁撕脱骨折。

肘关节脱位或骨折时,可出现异常得外展与内收活动、活动肘关节活动以屈伸为主,活动得关节主要在肱尺关节。

前臂得旋转则依赖于尺桡上、下关节与骨间膜得相互活动、肱桡关节虽参与屈伸与旋转活动,但处于次要位置。

肘伸直位无侧方活动,但当侧副韧带损伤时,会出现异常得侧方活动。

肘关节得正常活动幅度见图4-8、特殊检查⑴网球肘试验[密耳氏(Mｉll)试验]前臂稍弯曲,手半握拳,腕关节尽量屈曲,然后将前臂完全旋前,再将肘伸直。

如在肘伸直时,肱桡关节得外侧发生疼痛,即为阳性。

⑵前臂屈、伸肌紧张(抗阻为)试验①患者握拳、屈腕,检查者以手按压患者手背,患者抗阻力伸腕,如肘外侧疼痛则为阳性、提示肱骨外上髁有炎性病灶。

②患者伸手指与背伸腕关节,检查者以手按压患者手掌,患者抗阻力屈腕,肘内侧痛为阳性,提示肱骨内上髁得病变。

③肘三角肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴三者得关系,在伸肘位呈一直线,在屈肘9０°位构成一等腰三角形,称为肘三角。

肘后脱位时,肘三角即失去正常关系、腕掌指部望诊手得自然体位(休息位)就是自然半握拳状态,犹如握茶杯姿势,手部各组拮抗肌张力相互平衡、腕关节背屈约10°～15°,并轻度尺偏,拇指处于对掌位,轻度外展,指腹接近或触及食指远侧指间关节得桡侧缘。

其它各指得掌指关节与指间关节均呈半屈位,食指屈曲较小,越向小指屈曲约大、食指轻度向尺侧倾斜,小指轻度向桡侧倾斜。

当手部受伤,由于肌力不平衡,即可出现手部功能位得异常、腕掌指部得望诊应强调对比检查,观察骨得轮廓有无畸形、软组织有无肿胀及肌萎缩等。

桡骨远端骨折可见到银叉状畸形或枪刺状畸形。

远端尺桡关节脱位时尺骨茎突向背侧凸出。

非急性损伤所引起得畸形多为神经血管损伤所致、桡神经损伤出现腕下垂;正中神经损伤,拇指不能作对掌,外展动作,拇指与食指不能弯曲,亦不能过伸,大鱼际萎缩、呈猿手畸形;尺神经损伤后,拇指不能内收,其余四指不能作内收与外展运动,第四、五手指指掌关节不能屈曲,远端指间关节不能伸直,骨间肌、小鱼际肌萎缩,呈爪形手、此外,前臂屈肌群缺血坏死,疤痕挛缩所引起得缺血性挛缩患者也可有爪形手畸形。

因骨间肌收缩,骨折端向背侧成角、近节指骨骨折或中节指骨骨折时(骨折线位于屈指浅肌腱止点远端),骨折端向掌侧成角。

末节指骨基底部骨折或伸肌腱远端断裂时,手指末节呈下垂位、此外还应注意软组织肿胀得部位与范围。

鼻烟窝处饱满多为舟状骨骨折。

两侧近端指间关节呈对称性梭形肿胀,多为类风湿性关节炎。

沿肌腱得肿胀多为腱鞘炎或肌腱周围炎。

整个手指呈杵状指,多为肺原性心脏病、支气管扩张或发绀型先天性心脏病等疾患、手指震颤,多见于甲状腺功能亢进、震颤麻痹、慢性酒精中毒等。

震颤性麻痹患者,运动时震颤减轻或消失,静止时出现。

如震颤轻微,可叫病人闭眼,双手前平举,在其双手背上放一张纸,可见倒纸得抖动。

三岁以下得婴幼儿疾病,望指纹(在食指掌面桡侧得浅表静脉)得颜色可作为辨别病情轻重得参考。

食指第一节为风关,第二节为气关,第三节为命关、正常指纹,色呈浅红,隐现于风关之内、如纹色鲜红为感受外邪,色紫为热感,色青为惊风,色淡多属虚寒症。

纹色见于风关为病轻,至气关为病重,透过命关则病笃。

触诊腕掌指部得触诊应注意压痛点、肿块与叩击痛。

桡骨茎突处压痛,多系拇短伸肌、拇长展肌腱鞘炎;掌指关节掌侧处压痛,多见于第1、2、3、４指腱鞘炎。

掌侧腕横纹中央区压痛且伴手指放射痛与麻木感,为腕管综合征,提示正中神经受压;“鼻烟窝"肿胀与压痛,表示舟状骨骨折。

下尺桡关节处压痛,尺骨茎突高凸且有松弛感,为下尺桡关节分离;远侧与近侧指间关节侧方压痛或伴有侧向活动,为侧副韧带损伤。

腕掌部得骨折多在骨折断端有明显肿胀、压痛、畸形与骨擦音,轴心叩击痛,临床上应仔细检查。

腕部背侧触及局限性肿块,且肿块可顺肌腱得垂直方向轻微移动,但不能平行移动者,通常为腱鞘囊肿。

活动腕关节有内收、外展、背伸与掌屈功能。

腕关节得正常活动幅度见图4—９上肢及肩部得体格检查特殊检查⑴握拳试验患手握拳(拇指在里、四指在外),腕关节尺偏:桡骨茎突处疼痛为阳性,提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎(图4—10)。

⑵屈腕试验将患者腕关节极度屈曲,即引起手指麻痛,为腕管综合征得体征。

上肢得一些检查试验1、腕伸肌紧张试验:Mills siｇn患者伸直患侧肘关节,前臂旋前,检查者将患侧腕关节屈曲,若患者肱骨外上髁上疼痛即为阳性、提示肱骨外上髁炎。

2、Cozen ｔｅｓt:即前臂伸肌张力试验。

屈曲肘关节,尽量将前臂旋前,然后伸肘,如肱骨外上髁疼痛即为阳性。

提示肱骨外上髁炎。

3、Ｔhe chair teｓt:患者伸肘,肩前屈6０°,双手举一椅子,如举起困难或伴有肱骨外上髁疼痛即为阳性。

提示肱骨外上髁炎。

4、THomｓｅn tesｔ:患者紧握拳,背伸腕关节、伸肘,当患者背伸腕关节时检查者用力抵抗并使之屈曲,肱骨外上髁疼痛即为阳性。

提示肱骨外上髁炎。

5、Ｈuter trianglｅ:正常情况下,肘关节伸直时,肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴突在一条直线上;肘关节屈曲时,三者连线呈一等腰三角形。

肱骨髁上骨折时三者位置关系不变,肘关节脱位时,三者关系发生改变。

6、芬克斯征:Finkelsｅin sign或Finkeｌ—ｓtｅin siｇn患者拇指握于掌心,使腕关节被动尺偏,桡骨茎突处出现疼痛即为阳性,为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎得体征。

7、杜加征:Dｕgas sign患肢肘关节屈曲,手放于对侧肩关节上,则肘部不能与胸壁相贴;或肘部能与胸壁相贴,但手不能放于对侧肩上即为阳性。