医疗损害法规学习及案例分析

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《司法解释》第11条 委托鉴定书，应当有明确的鉴定事项和鉴定要求。鉴定人应当按照委托鉴 定的事项和要求进行鉴定。 下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项 （一）实施诊疗行为有无过错； （二）诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小； （三）医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务； （四）医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小； （五）患者损伤残疾程度； （六）患者的护理期、休息期、营养期； （七）其他专门性问题。 鉴定要求包括鉴定人的资质、鉴定人的组成、鉴定程序、鉴定意见、鉴定期限等。
9、保守秘密原则
• 保守鉴定秘密，（1）是维护鉴定当事人和鉴定专家的合法利益，（2）保证鉴定 结论在不受任何干扰的条件下顺利做出所应重视的一项原则，（3）同时也是鉴定 机构和鉴定人的义务之一和一项严肃的工作纪律。 • 具体要求保密的事项有： • 鉴定会前，主要是对组成本案的鉴定组成员信息、当事人的身份及隐私、医疗机 构名称保密。 • 鉴定会后，主要是对鉴定会的合议内容及经过，包括表决情况保密。鉴定结论必 须通过法定程序送达，在未送达前不应私自传播鉴定结论。
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• （1）医疗损害鉴定机构要相对独立，鉴定机构之间是平等的、独立的，相 互间无隶属及经济关系，医疗鉴定鉴定结论不受相互的制约和影响。 • （2）医疗损害鉴定实行鉴定人（专家鉴定组）负责制，鉴定人（专家鉴定 组）应对鉴定结论独立承担法律责任。从形式上，鉴定人所承担法律责任 的内容包括：不得随意拒绝参加鉴定、个人意见要详细记录在案、要在鉴 定结论上签名、依法回答法庭质询、因出具虚假鉴定书造成严重后果的， 依法追究刑事责任或行政责任。 • 鉴定机构作为组织者，又在鉴定书上盖鉴定专用章，对鉴定结论也应负有 一定责任。
2、公正、公平原则
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公正、公平原则，是医疗鉴定的基本原则。
根据我国相关的证据法律规则，鉴定意见是协商解决、行政处理、司法 审判医疗争议时，证据效力最大的“书证”。 公正公平---是医疗鉴定的“生存法则”和“生命线”。
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• 对医疗行为过错与否的判断，临床医师是最有发言权的——这一客观事实 无人能够否认。
两个“确认”
坚持“ 二问”
专人办案责任制
两个“把关”
完善鉴定制度和鉴定流程
两个“坚持 ”
4、定性准确、责任明确的原则 坚持定性准确、责任明确的原则，要严格遵循“医疗损害”的定义和概念。 在鉴定书中，措辞不应矛盾、歧义、模棱两可，要事实清楚、观点鲜明。 对存在的医疗过错，要对照相关规定的具体要求，评价其：是否“违反诊 疗护理规范常规”，或者是否“未尽到相应、合理的诊疗义务”。 医疗损害责任的认定：必须是医疗行为存在过错，患者存在损害后果，医 疗行为存在的过错与患者发生的损害后果之间存在因果关系三个要件同 时具备的情况。 对多种因素共同造成患者人身损害结果的案例，应实事求是地认定医疗过 失行为的参与程度。
• 根据2017年10月30日江苏省高级人民法院（苏高法电【2017】728号）关于 委托医疗损害鉴定案件有关问题的通知 • 关于适用伤残标准 • 在最高人民法院明确《人体损伤致残程度分级》的适用范围前，医疗损害 鉴定案件涉及伤残等级评定的，仍参照适用《医疗事故分级标准（试 行）》，并须在委托书中予以明确，写明“伤残等级参照《医疗事故分级 标准（试行）》进行评定”。
7、公开原则 • •
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公开原则有利于全社会对医疗鉴定的监督，最大限度地防止和克服腐败、 维护公平公正。 坚持公开原则的内容为（1）医疗鉴定委托面向社会公开，（2）鉴定项 目及其标准公开，（3）鉴定组织程序公开，（4）专家备选名单及相关 信息向当事人公开，（5）鉴定会设立向医患双方公开现场调查的程序， （6）可以邀请办案法官旁听，鉴定的证据公开，适用的法律公开等等。 遇重大案件的鉴定，（7）邀请当地人大代表、政协委员列席旁听，对 提高鉴定的公信力和可信性也是一种尝试。 （8）鉴定专家在鉴定书上签名、（9）鉴定专家出庭质证。
四、医疗损害鉴定书如何分析
医疗损害分析意见---按照三段论整理大致的分析意见框架，第一段：概括 诊治经过；第二段：围绕争议要点，以充分的论据来论证事实的过程；第 三段：得出结论性意见； 相当于一篇论文（论点、论据、结论）
一、医疗损害原因力大小： 第二十五条 医疗过错行为在产生损害后果中的原因力分为以下几种情形： • （一）完全因素，即患者损害后果完全由医疗过错行为造成； • （二）主要因素，即患者损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素起 次要作用； • （三）同等因素，即医疗过错行为和其他因素难分主次； • （四）次要因素，即患者损害后果主要由其他因素造成，医疗过错行为起 次要作用； • （五）轻微因素，即患者损害后果主要由其他因素造成，医疗过错行为起 轻微作用； • （六）无因果关系，指患者损害后果与医疗过错行为无关。 • 损害后果包括对疾病治疗后的自然转归造成的组织器官缺损和功能障碍， 也包括医疗过错行为造成的不良后果。 • 医疗损害后果及伤残等级的评定意见，应当按照国家规定和有关规范、标 准进行检查、分析后作出。
（2）鉴定对象合法。 医疗鉴定的对象和问题必须是由法律法规规定的案件中的专门性问题。 医疗损害鉴定：鉴定的对象和内容是患者在诊疗活动中，医疗机构及其医务人员的医疗行为是 否过错，包括是否违反了由法律法规、规章、诊疗护理规范、常规所规范的合理、相应的诊疗 义务（注意义务），与患者的人身损害结果是否存在因果关系，及其过错参与程度大小及伤残 等级。
3、程序优先原则 • 医疗鉴定结论是否合法、科学、客观、公平公正，除了取决于鉴定专家和 鉴定人的学识水平和思想观念之外，也离不开程序正义这一前提和基本要 素。 • 《江苏省医疗纠纷预防与处理条例》和《江苏省医疗损害鉴定管理办法》 对医疗损害鉴定的各个环节做出了明确的程序性规定。 • 对医疗鉴定来说，具体的程序规范、程序正义的维护，有利于最终实现医 疗鉴定的实体正义。
新的司法解释有关内容
•最高人民法院关于审理医疗损害责任 纠纷案件适用法律若干问题的解释 •下列专门性问题可以作为申请医疗损 害鉴定的事项： （一）实施诊疗行为有无过错； （二）诊疗行为与损害后果之间是否 存在因果关系以及原因力大小；
新的司法解释有关内容
（三）医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者 或者患者近亲属书面同意的义务； （四）医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果 之间是否存在因果关系以及原因力的大小； （五）患者损伤残疾程度； （六）患者的护理期、休息期、营养期； （七）其他专门性问题。
（5）鉴定的方法、标准合法。
• 鉴定要重证据，遵守法律的证据规则，包括举证规则。
• 鉴定标准是按照法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的规定来要 求。 • 鉴定文书的形式和内容要符合法律的要求。
6、独立鉴定原则
• • 独立鉴定原则是由于科学技术自身的特殊性和鉴定结论的证据要求所 决定的。 医疗鉴定是鉴定专家和鉴定人提供证据的专业活动，这种活动必须独 立进行，才能有利于鉴定结论的科学客观性和公正性。 独立鉴定原则是鉴定结论客观性和公正性的保证。
• 第一，要以事实为根据。本着尊重科学、尊重事实、尊重客观证据的精神， 对清楚明确的客观事实，不能过分夸大，也不能视而不见或避重就轻。 • 第二，科学运用医学原理和专业理论知识。鉴定分析必须符合医学科学原 理和专业理论知识。要分析医疗行为是否存在违法违规、未尽相应诊疗义 务的过错，以及与患者人身损害结果的因果关系。所有分析判定及结论都 必须符合逻辑，具有科学性，以理服人。 • 医学上的是非判定（医疗鉴定）因果关系应该是事实因果关系（三要件）， 不是推理存在因果关系（不等同于法律上的推理因果关系）。
认真贯彻《江苏省医疗损害鉴定管理办法》 积极做好医疗损害鉴定工作
唐在荣 2018年4月17日
医疗损害鉴定的定义
• 本办法所称医疗损害鉴定是指鉴定机构运用 专业技术知识对医疗机构及其医务人员在诊 疗活动中医疗行为有无过错、损害后果以及 医疗过错行为与损害后果之间的因果关系、 医疗过错行为在损害后果中的原因力大小等 进行鉴别和判断，并提供鉴定意见的活动。
• （3）独立进行鉴定是要求鉴定组专家运用自己的专业知识和经验对医疗行 为进行分析判断，不受外界干扰和其他人观点的左右。 • 鉴定不受机关、团体、社会组织和个人的干扰，诉讼当事人干扰鉴定活动 要承担相应的法律责任。 • 为了保证专家独立鉴定，任何单位或者个人不得威胁、利诱、辱骂、殴打 专家鉴定组成员。 • 扰乱医疗鉴定工作的，依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定，依法追究刑 事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予治安管理处罚。
二、 医疗鉴定必须坚持的基本原则
1、科学鉴定原则。
• 医疗损害鉴定首要的是科学性，没有科学性做前提，何谈其公正，这是 专业技术鉴定的特征，专业领域内的同行评议是医疗技术类及各类司法 鉴定的国际惯例。
• 对待科学必须要有实事求是的科学态度，科学的前提就在于实事求是。 • 医疗鉴定必须以医学科学原理和专业理论知识，在技术上对诊疗活动中 的是非问题做出科学鉴别和实事求是的判断，最终提供的鉴定意见必须 具有科学性，经得起检验。 • 医疗损害鉴定的结论要达到实现“三个认可”的目标。
8、及时和便民原则 • 落实及时、便民的原则，以提高鉴定效率，合理降低成本，尽可能减少当 事人的负担。负担的提高必然导致当事人的合法权益在另一方面受到损失。 • 鉴定机构----鉴定程序。 • 鉴定专家----鉴定实体。 • （1）回避问题； • （2）及时审阅鉴定材料，针对缺少鉴定定性、定级、定责的关键证据，要 及时向鉴定机构反馈，以便尽早另行安排或者及时组织调查取证，以避免 影响鉴定会的召开或影响鉴定结论。
（3）鉴定材料合法。
对委托方和医患双方提交的相关病历等鉴定材料应当完整、真实、客观， 且由委托方对鉴定材料进行书面确认和质证。 为了避免鉴定结论因鉴定材料的争议而无效，鉴定机构应当要求委托方对 鉴定材料的真实性、合法性和关联性进行确认或质证。
（4）鉴定程序合法。 医疗争议鉴定的申请委托、受理、专家鉴定组的学科专业组成、鉴定组成 员资格和人数、回避、调查取证、受理至送达鉴定书时限等各个环节上必 须符合相关法律法规的规定。
• 鉴定结论是否必须被法院采信，取决于政府、法院和社会对鉴定的科学公 正性是否认可！所以，医疗鉴定的公信力是要有每个鉴定专家、鉴定人公 正、公平地进行每一次鉴定来体现和维护的。 • 公正公平是政府、社会和法院对鉴定专家和鉴定人的要求。 • 鉴定机构作为鉴定组织者，也必须对每一次鉴定提出秉公鉴定的明确要求。 • 鉴定专家和鉴定人应当自觉在鉴定中以追求科学、公平、公正。
• 第三，要结合医学发展水平和临床工作特点。鉴定中也要实事求是地看待 临床医疗活动，不能用追求完美的过高标准去衡量，否则便会有违医学科 学规律，有违实事求是的原则。 • 鉴定应根据该医疗机构等级、类别，所承担的医疗服务科目、范围，及其 医务人员相应的执业资格，分析其是否违反了应知应会的、应该做到而又 必须做到的、相应/合理的诊疗义务。 • ----最低标准而不是最高标准。 • 《司法解释》第16条 对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、 行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情 的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质 等因素。
5、依法鉴定原则
• 医疗鉴定活动必须严格遵守国家法律、法规的规定，这是评断鉴定过程与 结果是否合法和鉴定结论是否具有证据效力的前提。 • 这一原则在立法和鉴定过程中主要体现为：鉴定主体合法、鉴定对象合法、 鉴定材料合法、鉴定程序合法、鉴定步骤、方法、标准合法等方面。
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（1）鉴定主体合法。《江苏省医疗纠纷预防与处理条例》和《江苏省医疗 损害鉴定管理办法》明确规定： • 省、设区的市医学会 • 具有法医临床鉴定、法医病理鉴定、法医精神病鉴定业务范围的司法鉴定 机构