病案质控作业流程通用
病患档案质量控制流程
病患档案质量控制流程一、背景介绍病患档案是医院管理和提供医疗服务的重要组成部分，对于保证医疗质量和科学决策具有至关重要的作用。
为了确保病患档案的质量和完整性，需要建立一套科学的质量控制流程。
二、流程概述1. 档案录入：医务人员负责将病患的个人信息、病史、诊断结果等录入到电子病历系统中。
2. 质控检查：质控人员会定期对病患档案进行抽查，核对档案的完整性、准确性和合规性。
3. 反馈和改进：质控人员会将发现的问题进行记录，并及时向相关部门或个人反馈，促使问题的解决和流程的改进。
4. 审核和认证：经过质量控制部门的审核和认证，认可档案的质量达到了要求，并将其标识为合格档案。
5. 维护和管理：质控人员负责对合格档案进行维护和管理，包括文件的保管、备份和转移等。
三、流程详细步骤1. 档案录入- 医务人员根据患者提供的个人信息和诊断结果，将相关信息录入电子病历系统。
- 在录入过程中，医务人员必须遵守医疗信息管理相关法规和标准，确保信息的准确性和安全性。
2. 质控检查- 质控人员根据一定的抽查比例和随机抽取原则，对病患档案进行检查。
- 检查内容包括病历信息的完整性、准确性、合规性等方面，确保档案符合相关规定和标准。
3. 反馈和改进- 质控人员将检查发现的问题记录，并及时向医务人员或相关部门进行反馈。
- 反馈内容包括问题的具体描述、影响的程度以及需要采取的改进措施等。
- 医务人员和相关部门需及时解决问题，并将改进措施纳入到质量控制流程中。
4. 审核和认证- 质量控制部门对经过质控检查合格的档案进行审核和认证。
- 审核过程包括对档案的全面评估，判断档案是否符合相关规定和标准。
- 认证是指质量控制部门给予档案合格的认可，并将其标识为合格档案。
5. 维护和管理- 合格档案由质控人员负责进行维护和管理。
- 维护包括对档案的定期保管和备份，确保档案的安全性和完整性。
- 管理包括对档案的流转、转移和销毁等，确保档案的合规性和可追溯性。
病案质控流程与反馈
目的是通过查找质量缺陷分析造成缺陷原因，最终达到弥
补缺陷(提高服务效果、降低成本、增加效益等)。
病案质控概述
病案管理：是医疗管理的重要内容之一， 也是一种创造 知识修正知识和整理知识的探索性工作。医疗质量的监控 并不等于病案质量监控。 病案质控：是医疗质量管理的重要组成部分。病案可以在 一定程度上反映医疗效果及工作流程、工作效率的情况。 因此，病案质控就成为医疗质量监控的资料来源之一。 病案质控的目标：确保病案的书写内容质量及格式能够满 足医疗、研究、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等 方面提出的质量要求。
病案质控流程与反馈
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前言
我国病案管理起步较缓，各级医院多数沿袭或掺杂传统 习惯作法，工作和服务流程重复繁琐，造成人力物力的浪 费，不适应高效创优的服务理念。 随着病案使用价值取向的改变，适应信息时代的特点和 客观现实的需要，再造系统、规范、科学的病案管理工作
流程，建立病案质量控制体系已成为现代医院质量管理的目
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病案质控流程管理
（2）“三基三严”能力的培养 每年进行2次理论知识与基本技能考核，考核成绩张榜公 布，并与晋职晋级、年终奖励挂钩。 定期选派优秀医生外出进修。邀请国内外专家、学者来院 进行不同专业的知识讲座。 增加学术交流频度与深度，吸纳众多前沿信息，以逐步提 高年轻医生的综合能力。
2、病案管理质控流程
1）基本概念
流程管理：是指以流程为主线的管理方法。流程管理模式所强调的管理 对象是业务流程，强调以流程为目标，以流程为导向来设计组织框架， 同时进行业务流程的不断再造和创新。
基本方法：分为三个阶段，即流程诊断、流程优化、流程固化。
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病案质控流程管理
病案质控流程：是指病案质量监管事项的活动流向顺序， 病案质控流程管理是病案流程管理的一部分。 病案质控流程包括：病案质控实际工作过程中的工作环节、 步骤和程序。工作流程的组织系统中各项工作之间的逻辑 关系，是一种动态关系。
建立病案质量监测制度
建立病案质量监测制度一、背景和目的病案是医院紧要的信息资源，对医院的医疗质量和管理水平起侧紧要作用。
为了加强对病案质量的监测和管理，提高医疗服务的质量，本医院决议建立病案质量监测制度。
该制度的目的是规范病案填写流程，提高病案质量，同时为医院供应科学数据支持，促进医疗质量的改进。
二、病案质量监测的范围病案质量监测的范围涵盖本医院收治的全部病例，包含门急诊病案和住院病案。
监测的指标重要包含病案的完整性、准确性、规范性和及时性等方面。
三、病案质量监测的流程1.病案归档阶段：–全部病案在患者出院后，应尽快归入归档库，由归档人员负责。
–归档人员应对归档的病案进行初步审核，确保病案资料的完整性和准确性。
–归档人员需将病案归档情况上报给相关部门，并保存相关归档记录。
2.病案质控阶段：–由特地的病案质控小组定期对病案进行质量检查。
–质控小组应依据肯定比例，随机抽取肯定数量的病案进行质量检查。
–质控小组对病案进行综合评估，包含病案的完整性、准确性、规范性和及时性等内容。
–对于检查出的问题，质控小组应及时反馈给相关科室，并帮助进行整改，确保问题得到及时解决。
–质控小组需定期向医务部汇报病案质控工作情况。
3.病案数据统计和分析阶段：–医务部应建立健全病案数据统计和分析系统，对质控数据进行统计和分析。
4.病案质量改进阶段：–医务部应结合病案质量监测结果，定期开展病案质控培训和教育活动，提高医务人员的病案填写本领和规范意识。
–医务部应依据病案质量监测结果，订立相应的改进措施，连续改进病案质量。
5.信息公开与反馈：–医务部需定期向医院全体员工公开病案质量监测的结果和改进情况。
–医务部应设立病案质量监测的特地咨询服务，接受医务人员和患者的病案质量监测问题反馈，并及时做出回应。
四、责任分工1.归档人员：–负责病案的归档和初步审核，确保病案资料的完整性和准确性。
–及时上报病案归档情况，并保存相关归档记录。
2.病案质控小组：–负责定期对病案进行质量检查，包含病案的完整性、准确性、规范性和及时性等内容。
病案质控流程与反馈
病案质控流程管理
2）流程管理基本方法 病案质控流程方法随着管理要求在发生变化。比如：采用 随机化的抽样方法设计；多指标多角度的综合评价体系； 揭示共性问题的思路；与管理层临床医生建立通畅的信息 反馈机制等等。 病案质控流程管理应采取系统化，流程式管理方法，将环 节质量控制放在首要位置，通过不断挖掘质量管理新思维， 及时调整质控手段，方能保证病案质量与医疗服务质量持 续性改进。
病案质控流程管理
（6）健全科室三级病历质控 要求各临床科室必须建立住院医师一主治医师(含高级职 称)一科主任三级病历质控科级管理体系。 将终末质控变为过程质控。
病案质控流程管理
（7）加大终末病历质控力度 设专人负责纸质打印病历归档前逐份质量审核工作，重点 检查客观病历部分和三大病例讨论记录情况，查找病历中 存在的主要内涵质量缺陷。 统计检查结果并及时反馈至各科室，要求经治医生在24小 时内修正，然后装订成册归档以备患者复印使用。
病历23份，与上月比较，优点 : 病历排列整齐，记录内容详细，盲目拷贝减少，病程记录 及时，化疗病历的整体运行良好，规范，化疗分表填写基 本符合要求，化疗毒副反应处理及时，准确。
提出表扬：于**，俞**，李**
2月新进修医师书写病历问题：对化疗分表，总表填写理 解不充分，有缺项和小错误。入院记录，拟诊讨论，首次 查房记录思路不够清晰全面。
的医疗干预。
病案质控概述
3、病案质控的常用方法
建立质控流程： 制定标准、执行标准、检查执行情况、信息反馈。
选择质控手段：
终末质控，目标管理；环节质控，过程管理。
讲授提纲
一、病案质控概述
二、病案质控流程管理
三、病案质控反馈管理
四、存在问题与发展趋势
病案统计质控工作流程
病案统计质控工作流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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在开展病案统计质控工作之前，需要做好充分的准备。
病案质控方案
病案质控方案病案质量是医院及其医疗行为及质量管理的重要指标之一。
病案质量不好不仅影响医院的声誉，而且可能损害患者的利益。
因此，要确保病案质量，需要建立严格的质控方案，以提高病案质量水平。
一、病案质量控制的意义病案质量是医院提供优质医疗服务的重要衡量指标之一。
一份高质量的病案不仅可以提高医院的知名度、口碑和竞争力，更能为患者提供最优质的医疗服务，提高患者的满意度和信任度。
病案作为医疗服务的重要质量证明，对医院的质量管理和运行至关重要，认真质控可以提高病案质量，消除可能产生的差错，预防医疗纠纷的发生，提高医院知名度和信誉度。
二、病案质控的主要内容和工作环节病案质量控制是一个综合性的工作，具体包括以下几个方面：（一）病案的规范性控制规范病案的记录和编写是病案质量的基础，是进行病案质量控制的前提和保障。
医生应严格按照诊治规范和医学知识撰写病历，护士应严格按照病案的记录方法和规范进行记录。
编写病案需要使用统一的诊断和手术编码系统，病历中的各项信息应完整、准确、清晰，病案的文本内容应易懂，条理清晰。
此外，病案中的各项信息应密切配合，无冲突、无遗漏，需注意保护患者的隐私和医疗机密。
（二）病案的及时性控制及时性是质量控制的重中之重。
医生应及时记录和编制病案，护士应及时完成病历记录，内科、外科等各科室应当及时汇总和传递病案，在最短的时间内提交至医务部，并建立起防止遗漏和延迟的措施，以确保病历和病案的及时性。
（三）病案的准确性控制病历和病案的准确性是病案质量的重要保障之一。
病历和病案文本中必须准确反映患者的病情、病史、检查结果、治疗过程、诊断结论等各项关键信息。
必要时，可以对病案进行多次核查和审核，掌握病情的全面信息，避免不符合实际的情况和误解引起的差错。
（四）病案的完整性控制完整性是质量控制的又一重要指标。
对于同一位患者来说，病历中的每一部分、每一次记录和修改都应该完整记录，病案中应包括筛查、诊断和治疗过程的各个环节，避免遗漏和疏失。
病案质控的步骤与流程
病案质控的步骤与流程英文回答：The steps and process of medical record quality control involve several key stages to ensure the accuracy and completeness of patient information. Here is an overview of the typical steps and flow of medical record quality control:1. Data Collection: The first step is to collect all relevant patient data, including medical history, diagnostic tests, treatment plans, and progress notes. This information is typically gathered from various sources, such as electronic health records, laboratory reports, and physician documentation.2. Review and Assessment: Once the data is collected, it is reviewed and assessed by a team of healthcare professionals, including physicians, nurses, and quality control specialists. They analyze the information toidentify any discrepancies, errors, or missing data.3. Coding and Classification: After reviewing the data, the next step is to assign appropriate codes and classifications to the medical records. This helps in standardizing the information and facilitates data analysis for quality improvement purposes. For example, diagnostic codes are used to categorize diseases or conditions, while procedure codes are used to identify specific treatments or interventions.4. Documentation Improvement: Based on the findingsfrom the review and assessment, any necessary improvementsor corrections are made to the medical record documentation. This may involve clarifying ambiguous or incomplete information, adding missing details, or correcting inaccuracies. The goal is to ensure that the medical record accurately reflects the patient's condition and the care provided.5. Peer Review: In some cases, medical record quality control may involve a peer review process, where healthcareprofessionals from the same specialty review each other's documentation. This helps to identify areas for improvement and promote consistency in documentation practices.6. Performance Analysis: Once the necessary improvements are made, the medical records are analyzed to evaluate the quality of care provided. This includes assessing adherence to clinical guidelines, identifying any patterns or trends in patient outcomes, and measuring the effectiveness of interventions.7. Feedback and Education: The final step is to provide feedback and education to the healthcare professionals involved in the quality control process. This helps them understand the areas where improvement is needed and provides guidance on best practices for documentation and patient care.中文回答：病案质控的步骤与流程涉及几个关键阶段，以确保患者信息的准确性和完整性。
病案质控流程管理制度
病案质控流程管理制度一、病案质控流程管理制度的概述病案质控是医疗机构全面提高医疗服务质量和管理水平的重要手段，是医疗质量管理的基础工作。
病案质控流程管理制度是规范病案管理工作流程、提高病案质量、确保医疗质量和医疗安全的重要管理制度。
二、病案质控流程管理制度的内容1. 病案管理流程的规范病案管理流程是指医疗机构对病历和病案的全过程管理，包括病历的书写、整理、归档、质量评价等环节。
医疗机构应当规范病案管理流程，确保病历书写规范、完整、准确，做到及时记录、完整记录、真实记录，同时还要加强病案归档管理，确保病案资料的完整性和安全性。
2. 病历质量评价标准医疗机构需要建立病历质量评价标准，对病历质量进行定量和定性评价。
评价标准包括但不限于病历书写规范性、完整性、准确性、可读性等方面。
评价结果作为病案质控的依据，通过定期评价和排查，发现问题，及时纠正，保障病案质量。
3. 病案质控标准和指标医疗机构需要根据国家相关法律法规、标准和规范，结合医疗机构的实际情况，建立病案质控标准和指标。
标准和指标要求医疗机构对病案的各个环节进行监测和评价，包括病历书写、病人信息记录、医嘱执行、病案归档等方面，以确保医疗质量和医疗安全。
4. 病案质控的管理体系医疗机构需要建立病案质控的管理体系，制定病案质控流程管理制度，将病案质控纳入医疗机构的总体质量管理范畴中。
医疗机构应当明确病案质控的责任部门和责任人，明确各个环节的责任要求，做好病案质控工作的组织和管理。
5. 病案质控的监测和反馈医疗机构需要建立病案质控的监测和反馈机制，定期监测和评价病案质量，收集病案质控的数据和信息，对病案质量进行定期分析和评估。
同时，还要及时进行问题反馈，发现问题，分析原因，提出改进措施，不断完善病案质控工作。
6. 病案质控的持续改进病案质控是一个持续改进的过程，医疗机构需要不断改进病案质控工作，提高病案质量和医疗服务质量。
医疗机构应当定期进行病案质控工作的总结和评估，发现问题，提出改进意见，推动病案质控工作不断提升。
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文件修订履历一、目的：建立此病案质量控制流程，使病案质量控制人员在病案质量管理过程中，能依作业标准规范，落实于工作上，以保障病案首页填写及病历书写质量，以及病案资料完整性，确保首页数据完整规范，病历书写符合诊疗实际，病案资料完整准确。
二、范围：所有出院病案。
三、工作目标：3.1提升首页填写完整性、合格率，提升首页填写质量，为DRGs推进奠定基础。
3.2统计分析不合格病历情况，提升病历书写质量，提高病案内涵质量。
3.3保证病案完整性，消除丙级病案。
四、确认步骤：4.1首页填写审核：4.1.1一般项目：项目是否完整，是否存在常识性、逻辑性错误（地址与邮编，联系人关系、病人来源等），新生儿科及产科需注意新生儿体重。
4.1.2诊疗信息与过程信息：4.1.2.1主要诊断是否恰当，其他诊断是否完整，入院病情及出院情况是否填写与准确性。
4.1.2.2手术操作各个项目是否完整，正确，主要操作选择是否恰当。
4.1.2.3门急诊诊断、入出院时间、确诊日期，入院途径、入院情况是否正确，转科信息是否完整，离院方式是否正确，再入院计划、颅脑损伤昏迷时间是否填写。
4.1.2.4损伤（中毒）外部原因及疾病编码、病理诊断及编码、药物过敏史、死亡患者尸检、血型及输血反应是否填写。
4.1.2.4符合情况、抢救情况，危重情况是否准确填写。
4.2病历书写质量审核：4.2.1入院记录：4.2.1.1一般项目：各项是否齐全，正确，书写时间是否在入院24H内。
4.2.1.2主诉：是否由症状和持续时间组成，简练直白，特殊情况才能为疾病名称。
4.2.1.3现病史：症状及时间与主诉准确呼应，包含诱因、症状、鉴别意义的阴性症状，加重缓解因素，诊疗情况，起病或受伤后的精神食欲睡眠大小便等一般情况，各项内容应有所交代，且合乎逻辑，简单明了。
4.2.1.4既往史：各系统健康状况回顾，既往病史、手术史，传染病史要记录发布时间、地点，治疗方式及预后情况，目前治疗及恢复情况，外伤史包含伤时、伤情及预后，输血史包含时间，原因，血型、输血种类、血量，过敏史包含过敏食物及药物名称，预防接种史记录时间疫苗及感染情况等。
4.2.1.5个人史、月经生育史、家族史：应记录出生地、居留地，生活习惯，烟酒药物嗜好，职业及工作环境情况，毒物粉尘、放射性物质接触情况，冶游情况，婚姻情况，结婚年龄，配偶及子女情况，女性记录月经初潮、天数，末次月经日期（闭经年龄），月经量及痛经生育情况。
父母兄弟姐妹健康状况，加重遗传病或遗传倾向情况，婚姻情况应与首页及一般项目保持一致。
4.2.1.6体格检查：生命体征记录完整准确，各系统间检查记录完整，重要体征无遗漏，阳性体征注意部位、范围、性质，肿瘤病人注意浅表淋巴结情况，房颤注意心率脉率情况，风心病先心病注意心脏杂音情况，既往手术注意切口疤痕情况，专科检查的应注明“见专科情况”。
4.2.1.7专科情况：应重点突出，各阳性阴性体征准确真实，外伤情况的记录清楚部位，形状、长度深度，出血情况等。
4.2.1.8辅助检查：分类按检查时间顺序记录与本次疾病相关的主要检查及其结果。
外院结果应写明该机构名称及检查号。
4.2.1.9初步诊断及修正补充诊断：主次分明，排序恰当，诊断用词准确规范，待查症状应列出可能性较大的诊断。
4.2.1.10签名：字迹清楚，清晰可辨。
4.2.1.11病史确认：体格检查前的主观部分，经患方确认无法并签名确认，签名及日期清晰可辨。
4.2.2病程记录：4.2.2.1：首次病程记录：书写时间是否入院后8H内，一般信息准确性，病史特点按照年龄、性别病程特点，主要症状，体格检查需包含生命体征及重要阳性阴性体征，已经完成且具有辅助意义的辅助检查记录准确具体；拟诊诊断及鉴别诊断：所有诊断主次恰当，依据充分、对未明确诊断列出不少于3个鉴别诊断，诊疗计划：与诊断有针对性，有具体检验、治疗、手术的具体意见，与医嘱相对应。
4.2.2.2：查房记录：首次查房，是否入院后48H内书写，内容包含查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划，以及对疾病的前沿诊疗进展分析等。
日常查房：至少每周一次，间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
4.2.2.3：疑难讨论记录：书写日期、讨论日期符合逻辑，参加人员包含医护及相关专业人员，主持人为科主任或副高以上职称，讨论内容包含：病史汇报、讨论意见（诊断、诊疗方案，特殊情况应对及处置建议、方案，需要报告请示的有关事项等）及主持人总结意见。
对另页书写讨论记录的，病程记录可以简要记录讨论结论性意见。
4.2.2.4：交接及转科记录：书写时间合理，内容包含：入院日期、交转日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交转后注意事项或诊疗计划、医师签名等。
交接避免复制粘贴，应各有侧重。
可替代阶段小结。
4.2.2.5：阶段小结：自入院（上一小结、接班、转入）后30天左右完成，内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等，避免与上一次复制导致的内容雷同。
4.2.2.6：抢救记录：不超过抢救结束后6H完成。
内容包括病情变化情况、抢救时间及具体措施措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
抢救时间应当具体到分钟。
4.2.2.7：有创诊疗操作记录：在操作完成后即刻书写，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，向患者说明术后注意事项，操作医师签名等。
4.2.2.8：术前讨论记录：手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
4.2.2.9：术前小结在手术前完成。
内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
4.2.2.10：麻醉相关记录：术前访视为麻醉医师术前完成，内容包括患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
麻醉记录在病人离开手术室前完成，内容包括一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、手术参与者信息、麻醉医师签名等。
术后访视记录由麻醉医师对麻醉术后患者恢复情况的记录。
内容包括患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
4.2.2.11：手术记录：术后24小时内由主刀完成，特殊情况下由第一助手书写，内容包含：手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现及处理、增加修改术式的告知及执行，相关信息与麻醉记录、手术审批文书的符合情况等。
4.2.2.12：手术相关其他记录：安全核查：三方三次，符合麻醉、切皮及离室时间及流程，核对内容完整，项目齐全；手术清点记录：巡回护士在手术结束后即时完成。
内容包括手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等；风险评估：术前完成切口、病情、麻醉风险、术后预后回复评估，签名完整及时。
4.2.2.13：术后首次病程记录：参加手术的医师在患者术后即时完成。
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
4.2.2.14：出院（死亡）记录：经治医师出院后24小时内完成，内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、具有具体诊疗项目的检验检查情况以及诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱包含具体用药、康复、休养等嘱托、医师签名等。
死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等，时间应当具体到分钟。
4.2.2.15：死亡讨论记录：患者死亡一周内完成尸检的可以适当延长，科主任或高级职称医师主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名（参加人至少包含主管医生、上级医师、参加抢救的医护人以及与其疾病相关专业的人员）、专业技术职务、具体讨论意见（入院情况、诊疗经过，死亡及抢救情况）及主持人小结意见及经验教训总结、记录者的签名等。
4.2.2.16：日常病程记录：病重至少2天一次，病危至少每天一次，内容包含主要症状转变情况，精神食欲睡眠大小便等一般情况，辅助检查及结果分析，体格检查情况，诊断的补充及变更，医患沟通情况，下一步治疗计划，重要诊疗处置的调整及理由依据、诊疗计划落实完成情况及分析，诊疗计划未执行分析说明等。
4.2.2.17：会诊记录：申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊应在申请发出后48小时内完成，急会诊应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
应在病程中记录会诊意见执行情况。
4.3：医患沟通记录：项目齐全，内容具体，医患双方签字及手印、日期完整规范，同类文书按时间先后顺序排序归档。
4.3.1：手术同意书：经治医师告知拟施手术的相关情况，包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险，并由患者签署是否同意手术，患者或委托人签署意见并签名、经治医师和术者签名等，术中临时变更的告知也应医患双方签名。
4.3.2：麻醉同意书：麻醉医师告知拟施麻醉的相关情况，包括术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，并由患者或委托人签署是否同意麻醉签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
4.3.3：输血治疗知情同意书：医师告知输血的相关情况，包括患者诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，患者或委托人签署是否同意输血，签署意见并签名、医师签名并填写日期。
4.3.4：特殊检查、特殊治疗同意书：经治医师在实施特殊检查、特殊治疗前，告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等，并由患者或委托人签署是否同意检查、治疗的医学文书。