儿童获得性凝血障碍

1.出血表现： 77.3%
2.肾损害：
46.4%
3.呼吸道表现： 42.2%
4.肝损害：
39.5%
5.休克： 34.5%
S表现： 22.8%
7.血栓栓塞： 22.2%
8.肢端苍白： 6.8%
Hale Waihona Puke 9.其它2020/11/14
15
四、凝血障碍的实验室检查
• 血小板计数 • 凝血因子相关的检查 • 纤溶指标 • 自然抗凝物质 • 凝血分子标志物 • 血栓弹力图
的凝血因子的灭活 • 血液中的抗凝因素：
TFPI 、AT-III、Haparin、蛋白C
2020/11/14
4
抗凝机制
2020/11/14
5
凝血与抗凝血系统保持相对平衡
循环
血管内 血管外
止血
不凝
凝固
（正常） （异常）
血液
凝固
（血栓性疾病）
不凝
（血友病）
多发性微血栓
消耗性凝血障碍
出血
2020/11/14 DIC
2020/11/14
16
血小板计数
• 血小板计数：血小板计数的减少或进行性下降是DIC 的敏感指标，但是缺乏特异性。约98%的DIC患者存 在血小板减少，需动态观察是否进行性下降。
2020/11/14
17
凝血因子消耗的检查
① 凝血时间（CT）：DIC早期<5min，晚期多延长 ② 凝血酶原时间（PT） ：延长3秒以上。 ③ 凝血酶时间（TT） ：延长3秒以上。 ④ 活化部分凝血酶时间（APTT） ：延长10秒以上。
合成凝血因子能力 下降,清除能力下降
低凝或高凝
状态
11
获得性的血小板疾病
• 抗血小板药物：如阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷以及 GPIIb/IIIa抑制剂等；
• 尿毒症引起的血小板功能缺陷：透析或去氨加压素可改 善；
• 体外循环：可导致血小板减少、血小板破裂、血小板功 能异常；
• 骨髓增殖性疾病：常导致血小板功能异常。
2020/11/14
Thachil J, et al. Blood Rev, 2009.
Linden MD. J Thromb Thrombolysis, 2003.
12
获得性抑制物
• 凝血因子抑制物常发生在血友病，或其他接受了凝血因子 治疗的患儿。
• 一些自身免疫性疾病和肿瘤患儿也可存在获得性抑制物， 例如，在Wilms瘤病人中的抗vwF抗体、SLE病人中的前凝 血酶抑制物、自身免疫性疾病中的VIII因子抑制物等。
凝血
2020/11/14
8
维生素K缺乏
正常儿童并不多见，慢性营养不良，特别是口服广谱抗生素 的儿童仍可能发生VitK缺乏； 也见于胆汁淤积性肝病、胰腺异常、吸收障碍综合征、恶性 疾病和长期应用抗生素者。
主要表现是出血，婴儿期常伴颅内 出血，甚至以颅内出血为首发表现。 早期PT延长，随后APTT也延长。
组织因子（III）
XI
XIa
VII
IX
IXa VIII
X
Ca2+
Ca2+
凝 血
PF3
与
Xa V Ca2+
纤溶过程
纤
PF3 凝血酶原激活物
纤溶酶原
溶
系
凝血酶原
凝血酶
XIIa 激肽释放酶
统
纤维蛋白原
纤维蛋白单体
Ca2+
可溶性纤维蛋白
FDP
纤溶酶
Ca2+
2020/11/14
稳定性纤维蛋白
3
抗凝系统
• 完整的血管壁、正常的血流速度 • 纤维蛋白形成保持在较低活性 • 单核巨噬细胞（肝脏、脾脏）对血液循环中活化
– PT和APTT正常不能排除凝血系统活化，需反复检测。 ⑤ 纤维蛋白原(Fg) ：含量减低＜1.5g/L，高凝期可增高，＞
4.0g/L。
2020/11/14
18
纤溶指标
① 血FDP测定：FDP含量升高
② 3P试验(血浆鱼精蛋白副凝试验 )：反映FDP，尤 其是碎片X存在，阳性率较高，操作简单。阳性 见于DIC早、中期。阴性见于正常人，DIC晚期 及原发性纤溶。
6
二、获得性凝血障碍的病因
• 感染 • 创伤和大量输液 • VitK缺乏 • 肝病 • 噬血细胞综合征 • 肿瘤性疾病
• 获得性的血小板疾病 • 血管壁异常 • 获得性抑制物 • 体外循环 • 医源性因素
2020/11/14
7
感染
感染是儿科疾病导致凝血障碍的重要原因。
感染 内毒素
血管内皮损 伤
组织因子、ET-1释 放入血
• 感染后、体外循环或外科大手术后均可出现凝血因子抑制 物。
• 若病人出现不能解释的出血，而又排除DIC或其他可以明 确的病因，要考虑到该病。
2020/11/14
13
医源性因素
• 药物：多种解热镇痛药，某些生物及酶制剂、纤溶抑制剂、 糖皮质激素和少数抗生素等。
• 大型手术、体外循环及其他医疗操作（PICC、介入治疗等） • 肿瘤治疗：肿瘤的溶解和破坏；骨髓抑制；继发感染；长
期卧床 。 • 医疗过程中的意外，如：溶血性输血反应； 革兰阴性菌等
污染性输入；某些中药及在大量非等渗性液体输注所致的 严重溶血反应等。
2020/11/14
14
三、凝血障碍的临床表现
以DIC为例，根据6组报道平均发生率
(Williams Hematology-6th Edition，Table 126-2)
儿童获得性凝血障碍
一、概 述
获得性凝血障碍在儿科急性疾病中相对少见，但是常常 发生在危急状态，且与原发病的病理状态有关，可由多 种疾病引起，感染、失血、各种创伤、及肝功能衰竭是 最常见的原因。
2020/11/14
2
内源性凝血系统
外源性凝血系统
表面接触
激肽释放酶
XII
XIIa
组织损伤 释放
激肽释放酶原
肝脏疾病还可能影响活化凝血因子的清除会 进一步导致凝血障碍。
2020/11/14
10
噬血细胞综合征
噬血细胞综合征是由多种病因引起的一种过度炎症反应综合
征。该病病情进展迅速，病死率高。其中凝血功能障碍与该
病的高病死率密切相关。
噬血细胞综合征
2020/11/14
血小板减少
凝血功能障碍 出血倾向
肝功能异常
2020/11/14
Van Winckel M, et al. Eur J Pediatr, 2009.
Alperin JB. JAMA, 1987.
9
肝病
肝脏是合成凝血因子的主要部位，肝脏疾病 可导致多种凝血因子(Ⅴ、Ⅶ及纤维蛋白原) 合成障碍及可能的VitK缺乏，故可引起致命 性出血。 肝功能衰竭导致的凝血异常应进行凝血因子 的替代治疗，同时常规给予VitK的治疗。
③ 血D-D二聚体：为交联纤维蛋白特异性降解产物 分子标志之一，DIC时阳性率93%，原发性纤溶 阴性。