医疗高风险管理制度

3.3.5.1高风险诊疗技术操作授权管理制度

及审批程序

为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，制定本制度。

一、高风险技术操作的许可授权范围：应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师。

二、高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理，参照《手术医师资格准入分级授权管理制度》及《麻醉医师资格分级授权管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。

三、由医院医疗质量管理委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。

（二）由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。

（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程

度进行认定。

（五）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

五、审批程序

（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《高风险诊疗技术资质申请表》

（二）科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。

（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医疗质量管理委员；

（四）医疗质量委员会根据《手术分级管理制度》、《手术医师资格准入分级授权管理制度》、《手术医师定期能力评价与再授权制度》、《麻醉医师资格分级授权管理制度》、《麻醉医师定期能力评价与再授权机制》等规定，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。

六、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。

七、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。

（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

（二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生

率超过操作标准规定的范围者。

（三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。

墨玉县妇幼保健院高风险诊疗技术目录

一、高风险诊疗技术目录

（一）妇科高风险诊疗技术

难治性产后出血子宫切除术

（二）麻醉科高风险诊疗技术

1、中心静脉穿刺置管术

2、有创动脉穿刺置管术

（三）耳鼻喉科高风险诊疗技术1、气管镜检查、治疗书2、乳突根治+鼓底成形术3、功能性鼻内镜手术+延伸

墨玉县妇幼保健院高风险诊疗技术资质申请表