甲状腺病例分析

患侧腺叶+峡部切 除术
青少年分化型甲状腺癌进 展缓慢，甲状腺全切术并没 有降低复发率和死亡率 即使复发，只要及时再次 手术也没有降低其生存率 手术范围对预后的影响差 异无统计学意义 全甲状腺切除却增加了甲 状旁腺功能低下和喉返神经 损伤的发生率 患者大部分有生长发育、 生育等需求，此术式能提高 其生活质量
• 分期：pT3N1bM0，I期。 • 危险度分层：中度复发风险。
• 问题2：请问您会给她做碘131治疗吗？
ATA指南关于初次RAI治疗的目标
甲状腺全切术后的首剂 RAI的主要目标是 1）消融残余物（有利于 发现复发病灶和初步分 期）； 2）辅助治疗（通过杀死 可疑转移病灶来降低疾病 复发及疾病死亡风险）； 3）RAI治疗（治疗已知 的疾病，如复发灶、转移 灶）。
青少年甲状腺癌临床特点
➢ 局部侵犯率高，淋巴结转移率高
－40–80%患者可有淋巴wenku.baidu.com转移， －高达 90％患者有局部侵犯 －50％患者以颈部淋巴结肿大而非甲状腺肿块就诊 ➢ 术后复发率高
肺转移率高（20－30%），骨、脑、软组织转移少见 ➢ 预后较好，总体生存率较高
20年存活率可达90-99%
Thyroid carcinoma in childhood: management and follow-up of 11 cases. Eur J Pediatr 1994; 153:17–22. Differentiated thyroid carcinomas in children and adolescents. Cancer 1991; 67:2186–2190. Thyroid cancer in children and adolescents. Surgery 1988; 104:1143–1148. Childhood thyroid cancer: characteristics and long-term outcome in children irradiated for benign conditions of the head and neck. Arch Pediatr Adolesc Med 1994; 148:260–263. Differentiated thyroid carcinoma in children and adolescents. World J Surg 1992; 16:47–54. Differentiated thyroid carcinoma in childhood: long term follow-up of 72 patients. J Clin Endocrinol Metab 1987; 65:1088–1094.
影响RAI治疗决策的因素--ATA
青少年乳头状癌RAI治疗的困惑
利
弊
有利于发现复发病 灶和进一步分期(血清 Tg浓度监测或Rx-
WBS) 通过杀死可疑转移 病灶来降低疾病复发 及疾病死亡风险(肺转 移率高达20－30%)
青少年甲状腺癌病例分享
临床资料
患者女性，18岁，未婚未育，以“发现右颈前肿物2周” 为主诉入院，无声音嘶哑、吞咽困难。 儿童时期无放射线接触史。 其母亲在40岁时发现“甲状腺乳头状癌”，目前术后5年 ，情况良好。
阳性体征：双侧甲状腺无肿大，右侧甲状腺扪及一2x2cm 肿物，质韧偏硬，界欠清，稍固定，可随吞咽上下活动， 左侧甲状腺未扪及明显肿物；右侧颈部可扪及数枚肿大淋 巴结，较大约2x1cm，质韧，界清。
辅助检查
彩超提示：右侧甲状腺中下极见一2.2x2.0cm低回声结节 ，形态不规则，界欠清，可见多发细小点状强回声，右侧 颈部大血管旁探及多个低回声结节，部分见点状强回声。 左侧甲状腺未见明显异常。 CT平扫+增强提示：右侧甲状腺恶性肿瘤伴右颈部淋巴结 转移；肺部平扫未见异常。 电子喉镜示双侧声带运动正常。骨扫描未见明显异常。 CEA、降钙素正常。
+左侧中央区淋巴结清扫 F 其他
2009年版ATA指南
除非存在手术禁忌症，肿 瘤直径>1cm 的甲状腺癌 患者起始治疗均应接受甲 状腺全部或近全切除术。 对于直径小于1cm、低风 险、单个病灶、甲状腺内 的乳头状癌且无头颈部放 射线暴露史或无颈部淋巴 结转移的患者可以只行甲 状腺侧叶切除术。推荐等 级：A
初始治疗结果
• 该患者我们给予的手术方式为：近全甲状腺切除+右颈淋 巴结改良性清扫术
• 术后病理示：右侧甲状腺乳头状癌，侵及甲状腺被膜和周 围肌肉组织，左侧甲状腺组织未见肿瘤累及。右侧淋巴结 ：2A组(1/4) 、2B组(0/2) 、3组(4/10) 、4组(6/12)、 5A组 (0/2) 、5B组(1/8) 、中央区(4/7)查见转移癌。
全/近全甲状腺切 除术
可降低复发率，至少 40% 青少年分化型甲状腺癌是多中 心癌灶，较保守的甲状腺切除 范围则可能会失去根除肿瘤的 机会 甲状腺全切除允许术后放射 碘治疗 可利用甲状腺球蛋白动态监 测随诊 经验丰富的甲状腺外科医生 手术中永久性甲状旁腺功能低 下发生率＜2%，永久性喉返 神经损伤发生率在 1%左右
2013年NCCN指南
NCCN指南关于甲状腺乳头状癌 行全甲状腺切除术的纳入标准 （符合下列任一条件）： 年龄＜15岁或＞45岁 头颈部放射史 已知的远处转移 双侧甲状腺结节 甲状腺外侵犯 肿瘤直径＞4cm 颈淋巴结转移 侵袭性亚型（高细胞型、柱状 细胞型、弥漫硬化型、实体亚型 和低分化型等）
手术方式选择
术中探查：右侧甲状腺中下极一2x2cm肿物，肿物侵出甲状腺包膜， 与颈前肌肉稍粘连，右侧颈部多发淋巴结肿大，先行右侧甲状腺腺叶 +峡部切除，术中冰冻示右侧甲状腺乳头状癌。
问题1：您认为该患者还需补充行何种术式
A 右颈淋巴结改良性清扫 B 左侧甲状腺大部切除 +右颈淋巴结改良性清扫 C 全/近全甲状腺切除+右颈淋巴结改良性清扫 D 全/近全甲状腺切除+右颈淋巴结根治性清扫 E 全/近全甲状腺切除+右颈淋巴结改良性清扫