全膝关节置换术步骤.

全膝关节置换术步骤.山东省千佛山医院TKA步骤进修医师菏泽市第二人民医院王登海总结一、门诊筛选二、入院检查三、备术四、术前准备（打片、止血带、对灯、装支架）五、消毒、铺单六、切皮显露七、切内侧粘膜皱襞，八、初步松解九、切髁上滑膜十、翻髌骨切髌下脂肪垫十、股骨远端截骨十一、测股骨大小，四合一截骨十二、髁间截骨十三、胫骨脱位内侧再松解十四、胫骨截骨十五、测胫骨平台大小，打龙骨十六、中间处理（先两端后中间）十七、安装假体测试十八、髌骨截骨十九、测髌骨轨迹二十、软组织平衡，再松解二十一、堵眼、打麻药二十二、冲洗二十三、安装假体二十四、冲洗、放引流二十五、缝合二十六、包扎一、门诊筛选1.询问既往史（血栓史，感染史，外伤史，膝关节周围有创操作史，化疗患者至少半年以后，术前治疗前列腺增生）2.用药史：阿斯匹林（增加出血，腰硬联合麻醉有形成硬膜外血肿风险，最低停5天，否则全麻。

必须抗凝者改用代谢快的药物手术当天停药），利血平（术中升压困难，停药1周），类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）等长期用激素（患者长期使用皮质激素，自身肾上腺皮质功能低下，因此围手术期需要加大皮质激素剂量，以增强病人的应激能力。

围手术期激素保护，常用方法：术前一日静脉点滴氢化可的松50mg ，术中应用100mg ，术后50mg 再用1~2天，然后恢复术前口服剂量。

必要时可根据术前激素剂量作适当调整。

注意防感染，大剂量抗生素，缩短手术时间，严格无菌操作。

术前查皮质醇水平）二、入院检查4.术前检查：传染病（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血常规、血型、凝血常规、肝功、肾功、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白、尿常规加沉渣、粪便沉渣分析、交叉配血、心电图、心脏彩超、双下肢全长正位片（负重）、双膝侧位片、腰椎正侧位片、胸部正位片。

怀疑类风湿患者查抗-O、RF5.检查膝关节稳定性（内、外侧副韧带）检查膝关节活动度（步态，皮肤，既往刀口，主动和被动活动度，畸形，交叉韧带和侧副韧带）6、触摸足背动脉（确认有无，方便术后对比）7、检查有无脚气、排除全身和（或）局部感染（龋齿、牙龈炎等）三、备术8、备术（备皮：铺一次性大中单，用碘伏纱布擦拭患侧膝关节上10cm至脚趾，然后用湿碘伏纱布缠绕脚趾，半小时后取下纱布，术前一天1次，手术当天1次）四、术前准备8+、阅片灯打片9、麻醉成功后患肢大腿根部捆扎充气止血带（一般定压300mmHg左右，根据年龄、体重适当调整）10、手术床旁安装支架10+、对灯光（伸直位、屈曲位）五、消毒、铺单11、外科洗手、手消毒12、戴无菌手套13、足至止血带碘伏消毒14、上方中单15、下方大单（上提）16、小单，于止血带远侧约2cm缠腿并用巾钳夹（圆柱状防滑）17、下方大单，于缠腿小单远侧约2cm上提缠腿（圆柱状防滑）并用巾钳夹（注意2把巾钳错位夹持）18、上方中单（记忆：中大小大中）19、远端3块小单双膝：上方中单～下方大单上提~小单盖会阴~两小单编腿巾钳夹~下方大单（不上提）~中单盖会阴两侧缠腿巾钳夹（记忆同单膝：中大小大中）~远端3块小单~上方2小单斜铺中间钳夹20、摘手套，手消毒21、穿手术衣22、戴第一副手套23、转身完成穿手术衣24、患者脚带8号手套25、酒精棉球患者腿脱碘26、纱布擦干27、贴膜（先近端后远端）28、胸被，注意大腿根部后方贴敷到位不要妨碍术中屈膝29、防水大单，注意大腿根部后方贴敷到位不要妨碍术中屈膝30、戴第二副手套31、患者足跟部缠弹力绷带防滑32、上电刀、吸引管、冲洗枪33、冲洗枪吸引管、冲洗管分离34、电池置于防水单侧兜35、纱布（或绷带）缠绕管道，爱丽斯固定于会阴部胸被单上，注意留足够长度36、冲洗枪闭管置于防水单侧兜37、小单盖电线、管道38、检查电刀、吸引器工作状态39、检查麻醉状态下患膝活动度和内外翻畸形（估计股骨远端截骨量和韧带松解程度）40、屈髋屈膝各90度，止血带加压六、切皮，显露41、屈膝42、足部外旋背屈抵于术者同侧腹股沟处维持稳定43、（以右膝为例）左手中指置于髌上3~4cm，示指置于髌骨外缘，拇指置于胫骨结节，刀柄确定髌骨中点位置44、取前正中切口联合关节囊内侧髌旁入路（髌上3cm~髌骨中点~胫骨结节稍内侧切开皮肤。

先切小口，不够再延长）45、切开皮下组织至髌前腱膜（腱膜切开勿伤髌腱）46、干纱布向内侧推开皮下组织及髌前腱膜47、两把甲状腺拉钩拉开刀口两端（用短头）上端显露出股四头肌腱与股内侧肌交界处（红白交界），下端显露髌腱内缘48、更换刀片（切皮刀不能切里面）分离内侧深筋膜49、左手拇指向内牵开刀口内侧皮肤确定髌骨内缘（必要时用刀继续分离局部筋膜）50、距髌骨内上角约0.5cm向上沿股四头肌腱内缘（红白交界区，保留白区0.5cm）全层切开关节囊一步到位，适当立起手术刀切开近端未完全切开部分51、同时吸引器吸走溢出的关节液52、绕髌骨内缘距髌骨约0.5cm（利于缝合）全层切开关节囊至胫骨结节内缘（勿伤髌腱）53、翻转手术刀（刀刃向上）自胫骨结节内缘向上切开髌腱内缘胫骨附着部与上方切口相延续54、左手拇指外牵髌骨同时切开深部连接及膝横韧带和内侧半月板前角（便于将还残留半月板的内侧关节囊翻转，并插入尖钩行前内侧结构松解）七、切内侧粘膜皱襞55、上方拉钩拉刀口内侧皮肤以显露内侧滑膜皱襞56、干纱布一角塞于刀口远端并拉钩固定（止血、吸血）57、齿镊并电刀切除内侧滑膜皱襞58、电刀电凝切开胫骨结节内侧缘八、初步松解59、齿镊夹持内侧半月板前角关节囊残留部分，电刀分离出胫骨平台内侧缘（利于尖钩插入）60、手持尖钩（拇指插入手柄洞内以稳定）于内侧半月板下方插入胫骨平台内缘与关节囊之间（由前方斜插到内后）61、左手持尖钩向内牵62、电刀只切冠状韧带，下方内侧副韧带胫骨附着处顺势松开63、用骨膜剥离器松解内侧副韧带胫骨附着处，利于胫骨前脱位（仔细保护胫骨结节前内侧软组织，术后将其缝合于髌腱内侧缘）64、去掉下方拉钩65、伸膝66、两把甲状腺拉钩（用长头）拉开近端刀口两侧皮肤显露股骨前髁上方滑膜67、内少外多（钢琴状）切除股骨前髁上方滑膜（方便观察前髁截骨，防notch）（类风湿性关节炎患者先手法分离再切除全部滑膜）九、切髌下脂肪垫68、撤掉甲状腺拉钩69、一把甲状腺拉钩牵开刀口内侧皮肤、关节囊70、左手外翻髌骨71、屈膝（注意髌腱张力，髌骨较大或骨赘较多外翻困难者可先做髌骨，将髌骨立于外侧，注意术中带假体试模操作以保护截骨面。

如髌腱张力过大将1枚光滑固定钉置于胫骨结节可进一步防止髌腱撕脱）72、齿镊、电刀切除髌下脂肪垫连同外侧半月板前角，方便尖钩插入（注意勿伤髌腱）（先由髌骨下极内侧开切，此处张力最大，向下即现髌腱下间隙然后沿髌腱轮廓切除）73、以次于股骨、胫骨止点切除前、后交叉韧带十、股骨远端截骨74、一把单齿钩置于内侧半月板与股骨内侧髁之间，显露股骨髁（注意牵拉力量，保护内侧副韧带股骨止点）75、一把尖钩置于胫骨Gerdy结节外侧横放，将髌骨挡于外侧，显露股骨髁76、于后交叉韧带股骨止点前约7mm电刀标记开髓点（注意股骨髁间窝增生骨赘避免定位错误，一般在髁间窝中点稍偏内侧）77、沿股骨干纵轴方向钻入，开始用力，进入髓腔然后顺势滑入78、拔出开髓钻，吸引器吸髓腔减压，防脂肪栓塞79、确定股骨远端截骨外翻角（5~7度）80、确定股骨远端截骨量（每屈曲10度加截2mm，最大截骨量15mm）81、确认刻度调节准确，安装股骨髓内定位杆和股骨远端截骨模块。

注意：定位杆插入髓腔约1/3后上抬远髁截骨导向器并将组合模块紧贴股骨远端，然后再稍旋转插入剩余定位杆82、外侧“0”孔、内侧“0”孔打入截骨模块固定钉（先轻敲定方向然后重敲到底）（外翻膝先打内侧钉，因为外侧骨关节炎骨质硬，先打骨质松的一侧）83、按下截骨模块按扭84、拔出髓内定位杆（留下截骨模块）85、库克钳夹钉固定截骨模块86、甲状腺拉钩保护刀口内侧皮肤（外侧尖钩保护外侧）87、镰刀（蟹爪）测试截骨量88、股骨远端截骨（每屈曲挛缩10度，远端截骨量增加2mm。

包括软骨最大截骨量不能超过15mm ），注意保护两侧组织，摆锯要与模块截骨槽相平行，锯片在槽内进出两次感觉有无卡锯片，左右倾斜注意避开固定钉对摆锯的阻挡。

摆锯技巧：齐头并进、适当停顿，进退结合。

记忆：我们今天大踏步的后退是为了明天大踏步的前进！89、松解库克钳90、去除远端截骨模块91、测量截骨厚度（锯片占1mm）92、“试一把”检验截骨面是否平整93、拔钉十一、测股骨大小，四合一截骨94、测量股骨髁大小（将测量器后腿紧贴股骨后髁，如难插入需适当伸膝或极度屈膝露出后髁，测量器触角置于股骨外髁前方皮质移行处）95、读出测量尺寸96、内侧上方孔，外侧下方孔打钉（外旋3度，邦美分左右）打出四合一截骨模块定位孔（A3先钉钉再测量大小）97、拔钉98、去除测量器99、画出两钉孔连线（Insall 线的平行线）与whiteside线（股骨髁前后轴线），两线应互相垂直100、安装四合一截骨模块，注意紧贴远端截骨面（按测量尺寸选取，中间号就小选取，为防notch 可先选大一号截前髁，A3可先前移截骨）101、两把甲状腺拉钩保护近端刀口皮肤102、镰刀测试前髁截骨量，估计是否notch103、前髁截骨（先槽内截骨，如感觉会notch改由槽外截骨并调整锯片方向）104、库克钳夹持骨块（或手捏），电刀切开软组织连接去除骨块观察是否notch，前髁截骨面出现“钢琴征”105、更换标准四合一截骨模块106、外侧、内侧斜钉固定截骨模块107、前髁二次截骨108、咬骨钳去除二次截骨骨屑，连同部分髌上囊滑膜109、后髁截骨（落空即停），注意单齿钩保护内侧副韧带110、后斜截骨，注意单齿钩保护内侧副韧带111、前斜截骨（注意到内外侧时摆锯尾勿使锯片头摆掉边缘骨块。

前斜截骨块较后斜骨块大，为了稳定故最后截），注意保护皮肤（对于开放槽的四合一截骨器左手辅助向中间推锯防止伤皮肤、韧带）112、拔钉113、去除截骨模块114、宽凿插入外侧、内侧后髁截骨间隙撬动后髁及后斜截骨块（手拍，不能用锤子，否则凿子易改变方向）115、咬骨钳去除截骨块116、安装股骨髁假体试模观察与截骨面吻合度（中间放置，左手小指固定持髁器螺栓防松动，永远先插后髁手向前轻推股骨髁）117、去除把持器118、骨凿去除内、外髁骨赘119、去除试模十二、髁间截骨120、安装髁间截骨器121、前髁外侧孔，远端内侧孔打钉固定122、RPF后髁加截骨123、髁间截骨（邦美用磨锉，A3用环钻，RP、RPF用摆锯需更换窄锯片）124、骨锉锉平截骨面（RP、RPF）125、库克钳夹持骨块股骨定位孔下方骨质（此处不易夹碎）（A3、RP、RPF），电刀去除髁间截骨块126、拔钉127、移除髁间截骨器128、宽凿、咬骨钳去除后髁加截骨块（RPF）129、咬骨钳修整，去除残留骨块十三、胫骨脱位内侧再松解130、保留外侧尖钩，去除拉钩及内侧单齿钩131、半伸膝132、甲状腺拉钩牵开刀口内侧皮肤、关节囊133、前推胫骨并极度屈膝使胫骨平台向前脱出（对于磨损严重呈锅状平台难脱出时不要强行，否则内侧副韧带损伤。