全膝关节置换术步骤.

全膝关节置换术步骤.

山东省千佛山医院TKA步骤

进修医师菏泽市第二人民医院王登海总结

一、门诊筛选

二、入院检查

三、备术

四、术前准备（打片、止血带、对灯、装支架）

五、消毒、铺单

六、切皮显露

七、切内侧粘膜皱襞，

八、初步松解

九、切髁上滑膜

十、翻髌骨切髌下脂肪垫

十、股骨远端截骨

十一、测股骨大小，四合一截骨

十二、髁间截骨

十三、胫骨脱位内侧再松解

十四、胫骨截骨

十五、测胫骨平台大小，打龙骨

十六、中间处理（先两端后中间）

十七、安装假体测试

十八、髌骨截骨

十九、测髌骨轨迹

二十、软组织平衡，再松解

二十一、堵眼、打麻药

二十二、冲洗

二十三、安装假体

二十四、冲洗、放引流

二十五、缝合

二十六、包扎

一、门诊筛选

1.询问既往史（血栓史，感染史，外伤史，膝关节周围有创操作史，化疗患者至少半年以后，术前治疗前列腺增生）

2.用药史：阿斯匹林（增加出血，腰硬联合麻醉有形成硬膜外血肿风险，最低停5天，否则全麻。必须抗凝者改用代谢快的药物手术当天停药），利血平（术中升压困难，停药1周），类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）等长期用激素（患者长期使用皮质激素，自身肾上腺皮质功能低下，因此围手术期需要加大皮质激素剂量，以增强病人的应激能力。围手术期激素保护，常用方法：术前一日静脉点滴氢化可的松50mg ，术中应用100mg ，术后50mg 再用1~2天，然后恢复术前口服剂量。必要时可根据术前激素剂量作适当调整。注意防感染，大剂量抗生素，缩短手术时间，严格无菌操作。术前查皮质醇水平）

二、入院检查

4.术前检查：传染病（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血常规、血型、凝血常规、肝功、肾功、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白、尿常规加沉渣、粪便沉渣分析、交叉配血、心电图、心脏彩超、双下肢全长正位片（负重）、双膝侧位片、腰椎正侧位片、胸部正位片。怀疑类风湿患者查抗-O、RF

5.检查膝关节稳定性（内、外侧副韧带）

检查膝关节活动度（步态，皮肤，既往刀口，主动和被动活动度，畸形，交叉韧带和侧副韧带）

6、触摸足背动脉（确认有无，方便术后对比）

7、检查有无脚气、排除全身和（或）局部感染（龋齿、牙龈炎等）

三、备术

8、备术（备皮：铺一次性大中单，用碘伏纱布擦拭患侧膝关节上10cm至脚趾，然后用湿

碘伏纱布缠绕脚趾，半小时后取下纱布，术前一天1次，手术当天1次）

四、术前准备

8+、阅片灯打片

9、麻醉成功后患肢大腿根部捆扎充气止血带（一般定压300mmHg左右，根据年龄、体重适当调整）

10、手术床旁安装支架

10+、对灯光（伸直位、屈曲位）

五、消毒、铺单

11、外科洗手、手消毒

12、戴无菌手套

13、足至止血带碘伏消毒

14、上方中单

15、下方大单（上提）

16、小单，于止血带远侧约2cm缠腿并用巾钳夹（圆柱状防滑）

17、下方大单，于缠腿小单远侧约2cm上提缠腿（圆柱状防滑）并用巾钳夹（注意2把巾钳错位夹持）

18、上方中单（记忆：中大小大中）

19、远端3块小单

双膝：上方中单～下方大单上提~小单盖会阴~两小单编腿巾钳夹~下方大单（不上提）~中单盖会阴两侧缠腿巾钳夹（记忆同单膝：中大小大中）~远端3块小单~上方2小单斜铺中间钳夹

20、摘手套，手消毒

21、穿手术衣

22、戴第一副手套

23、转身完成穿手术衣

24、患者脚带8号手套

25、酒精棉球患者腿脱碘

26、纱布擦干

27、贴膜（先近端后远端）

28、胸被，注意大腿根部后方贴敷到位不要妨碍术中屈膝

29、防水大单，注意大腿根部后方贴敷到位不要妨碍术中屈膝

30、戴第二副手套

31、患者足跟部缠弹力绷带防滑

32、上电刀、吸引管、冲洗枪

33、冲洗枪吸引管、冲洗管分离

34、电池置于防水单侧兜

35、纱布（或绷带）缠绕管道，爱丽斯固定于会阴部胸被单上，注意留足够长度

36、冲洗枪闭管置于防水单侧兜

37、小单盖电线、管道

38、检查电刀、吸引器工作状态

39、检查麻醉状态下患膝活动度和内外翻畸形（估计股骨远端截骨量和韧带松解程度）

40、屈髋屈膝各90度，止血带加压

六、切皮，显露

41、屈膝

42、足部外旋背屈抵于术者同侧腹股沟处维持稳定

43、（以右膝为例）左手中指置于髌上3~4cm，示指置于髌骨外缘，拇指置于胫骨结节，刀柄确定髌骨中点位置

44、取前正中切口联合关节囊内侧髌旁入路（髌上3cm~髌骨中点~胫骨结节稍内侧切开皮肤。先切小口，不够再延长）

45、切开皮下组织至髌前腱膜（腱膜切开勿伤髌腱）

46、干纱布向内侧推开皮下组织及髌前腱膜

47、两把甲状腺拉钩拉开刀口两端（用短头）上端显露出股四头肌腱与股内侧肌交界处（红白交界），下端显露髌腱内缘

48、更换刀片（切皮刀不能切里面）分离内侧深筋膜

49、左手拇指向内牵开刀口内侧皮肤确定髌骨内缘（必要时用刀继续分离局部筋膜）

50、距髌骨内上角约0.5cm向上沿股四头肌腱内缘（红白交界区，保留白区0.5cm）全层切开关节囊一步到位，适当立起手术刀切开近端未完全切开部分

51、同时吸引器吸走溢出的关节液

52、绕髌骨内缘距髌骨约0.5cm（利于缝合）全层切开关节囊至胫骨结节内缘（勿伤髌腱）

53、翻转手术刀（刀刃向上）自胫骨结节内缘向上切开髌腱内缘胫骨附着部与上方切口相延续

54、左手拇指外牵髌骨同时切开深部连接及膝横韧带和内侧半月板前角（便于将还残留半

月板的内侧关节囊翻转，并插入尖钩行前内侧结构松解）

七、切内侧粘膜皱襞

55、上方拉钩拉刀口内侧皮肤以显露内侧滑膜皱襞

56、干纱布一角塞于刀口远端并拉钩固定（止血、吸血）

57、齿镊并电刀切除内侧滑膜皱襞

58、电刀电凝切开胫骨结节内侧缘

八、初步松解

59、齿镊夹持内侧半月板前角关节囊残留部分，电刀分离出胫骨平台内侧缘（利于尖钩插入）

60、手持尖钩（拇指插入手柄洞内以稳定）于内侧半月板下方插入胫骨平台内缘与关节囊之间（由前方斜插到内后）

61、左手持尖钩向内牵

62、电刀只切冠状韧带，下方内侧副韧带胫骨附着处顺势松开

63、用骨膜剥离器松解内侧副韧带胫骨附着处，利于胫骨前脱位（仔细保护胫骨结节前内侧软组织，术后将其缝合于髌腱内侧缘）

64、去掉下方拉钩

65、伸膝

66、两把甲状腺拉钩（用长头）拉开近端刀口两侧皮肤显露股骨前髁上方滑膜

67、内少外多（钢琴状）切除股骨前髁上方滑膜（方便观察前髁