全膝关节置换术步骤.

全膝关节置换术步骤.
山东省千佛山医院TKA步骤
进修医师菏泽市第二人民医院王登海总结
一、门诊筛选
二、入院检查
三、备术
四、术前准备（打片、止血带、对灯、装支架）
五、消毒、铺单
六、切皮显露
七、切内侧粘膜皱襞，
八、初步松解
九、切髁上滑膜
十、翻髌骨切髌下脂肪垫
十、股骨远端截骨
十一、测股骨大小，四合一截骨
十二、髁间截骨
十三、胫骨脱位内侧再松解
十四、胫骨截骨
十五、测胫骨平台大小，打龙骨
十六、中间处理（先两端后中间）
十七、安装假体测试
十八、髌骨截骨
十九、测髌骨轨迹
二十、软组织平衡，再松解
二十一、堵眼、打麻药
二十二、冲洗
二十三、安装假体
二十四、冲洗、放引流
二十五、缝合
二十六、包扎
一、门诊筛选
1.询问既往史（血栓史，感染史，外伤史，膝关节周围有创操作史，化疗患者至少半年以后，术前治疗前列腺增生）
2.用药史：阿斯匹林（增加出血，腰硬联合麻醉有形成硬膜外血肿风险，最低停5天，否则全麻。

必须抗凝者改用代谢快的药物手术当天停药），利血平（术中升压困难，停药1周），类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）等长期用激素（患者长期使用皮质激素，自身肾上腺皮质功能低下，因此围手术期需要加大皮质激素剂量，以增强病人的应激能力。

围手术期激素保护，常用方法：术前一日静脉点滴氢化可的松50mg ，术中应用100mg ，术后50mg 再用1~2天，然后恢复术前口服剂量。

必要时可根据术前激素剂量作适当调整。

注意防感染，大剂量抗生素，缩短手术时间，严格无菌操作。

术前查皮质醇水平）
二、入院检查
4.术前检查：传染病（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血常规、血型、凝血常规、肝功、肾功、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白、尿常规加沉渣、粪便沉渣分析、交叉配血、心电图、心脏彩超、双下肢全长正位片（负重）、双膝侧位片、腰椎正侧位片、胸部正位片。

怀疑类风湿患者查抗-O、RF
5.检查膝关节稳定性（内、外侧副韧带）
检查膝关节活动度（步态，皮肤，既往刀口，主动和被动活动度，畸形，交叉韧带和侧副韧带）
6、触摸足背动脉（确认有无，方便术后对比）
7、检查有无脚气、排除全身和（或）局部感染（龋齿、牙龈炎等）
三、备术
8、备术（备皮：铺一次性大中单，用碘伏纱布擦拭患侧膝关节上10cm至脚趾，然后用湿
碘伏纱布缠绕脚趾，半小时后取下纱布，术前一天1次，手术当天1次）
四、术前准备
8+、阅片灯打片
9、麻醉成功后患肢大腿根部捆扎充气止血带（一般定压300mmHg左右，根据年龄、体重适当调整）
10、手术床旁安装支架
10+、对灯光（伸直位、屈曲位）
五、消毒、铺单
11、外科洗手、手消毒
12、戴无菌手套
13、足至止血带碘伏消毒
14、上方中单
15、下方大单（上提）
16、小单，于止血带远侧约2cm缠腿并用巾钳夹（圆柱状防滑）
17、下方大单，于缠腿小单远侧约2cm上提缠腿（圆柱状防滑）并用巾钳夹（注意2把巾钳错位夹持）
18、上方中单（记忆：中大小大中）
19、远端3块小单
双膝：上方中单～下方大单上提~小单盖会阴~两小单编腿巾钳夹~下方大单（不上提）~中单盖会阴两侧缠腿巾钳夹（记忆同单膝：中大小大中）~远端3块小单~上方2小单斜铺中间钳夹
20、摘手套，手消毒
21、穿手术衣
22、戴第一副手套
23、转身完成穿手术衣
24、患者脚带8号手套
25、酒精棉球患者腿脱碘
26、纱布擦干
27、贴膜（先近端后远端）
28、胸被，注意大腿根部后方贴敷到位不要妨碍术中屈膝
29、防水大单，注意大腿根部后方贴敷到位不要妨碍术中屈膝
30、戴第二副手套
31、患者足跟部缠弹力绷带防滑
32、上电刀、吸引管、冲洗枪
33、冲洗枪吸引管、冲洗管分离
34、电池置于防水单侧兜
35、纱布（或绷带）缠绕管道，爱丽斯固定于会阴部胸被单上，注意留足够长度
36、冲洗枪闭管置于防水单侧兜
37、小单盖电线、管道
38、检查电刀、吸引器工作状态
39、检查麻醉状态下患膝活动度和内外翻畸形（估计股骨远端截骨量和韧带松解程度）
40、屈髋屈膝各90度，止血带加压
六、切皮，显露
41、屈膝
42、足部外旋背屈抵于术者同侧腹股沟处维持稳定
43、（以右膝为例）左手中指置于髌上3~4cm，示指置于髌骨外缘，拇指置于胫骨结节，刀柄确定髌骨中点位置
44、取前正中切口联合关节囊内侧髌旁入路（髌上3cm~髌骨中点~胫骨结节稍内侧切开皮肤。

先切小口，不够再延长）
45、切开皮下组织至髌前腱膜（腱膜切开勿伤髌腱）
46、干纱布向内侧推开皮下组织及髌前腱膜
47、两把甲状腺拉钩拉开刀口两端（用短头）上端显露出股四头肌腱与股内侧肌交界处（红白交界），下端显露髌腱内缘
48、更换刀片（切皮刀不能切里面）分离内侧深筋膜
49、左手拇指向内牵开刀口内侧皮肤确定髌骨内缘（必要时用刀继续分离局部筋膜）
50、距髌骨内上角约0.5cm向上沿股四头肌腱内缘（红白交界区，保留白区0.5cm）全层切开关节囊一步到位，适当立起手术刀切开近端未完全切开部分
51、同时吸引器吸走溢出的关节液
52、绕髌骨内缘距髌骨约0.5cm（利于缝合）全层切开关节囊至胫骨结节内缘（勿伤髌腱）
53、翻转手术刀（刀刃向上）自胫骨结节内缘向上切开髌腱内缘胫骨附着部与上方切口相延续
54、左手拇指外牵髌骨同时切开深部连接及膝横韧带和内侧半月板前角（便于将还残留半
月板的内侧关节囊翻转，并插入尖钩行前内侧结构松解）
七、切内侧粘膜皱襞
55、上方拉钩拉刀口内侧皮肤以显露内侧滑膜皱襞
56、干纱布一角塞于刀口远端并拉钩固定（止血、吸血）
57、齿镊并电刀切除内侧滑膜皱襞
58、电刀电凝切开胫骨结节内侧缘
八、初步松解
59、齿镊夹持内侧半月板前角关节囊残留部分，电刀分离出胫骨平台内侧缘（利于尖钩插入）
60、手持尖钩（拇指插入手柄洞内以稳定）于内侧半月板下方插入胫骨平台内缘与关节囊之间（由前方斜插到内后）
61、左手持尖钩向内牵
62、电刀只切冠状韧带，下方内侧副韧带胫骨附着处顺势松开
63、用骨膜剥离器松解内侧副韧带胫骨附着处，利于胫骨前脱位（仔细保护胫骨结节前内侧软组织，术后将其缝合于髌腱内侧缘）
64、去掉下方拉钩
65、伸膝
66、两把甲状腺拉钩（用长头）拉开近端刀口两侧皮肤显露股骨前髁上方滑膜
67、内少外多（钢琴状）切除股骨前髁上方滑膜（方便观察前髁
截骨，防notch）（类风湿性关节炎患者先手法分离再切除全部滑膜）
九、切髌下脂肪垫
68、撤掉甲状腺拉钩
69、一把甲状腺拉钩牵开刀口内侧皮肤、关节囊
70、左手外翻髌骨
71、屈膝（注意髌腱张力，髌骨较大或骨赘较多外翻困难者可先做髌骨，将髌骨立于外侧，注意术中带假体试模操作以保护截骨面。

如髌腱张力过大将1枚光滑固定钉置于胫骨结节可进一步防止髌腱撕脱）
72、齿镊、电刀切除髌下脂肪垫连同外侧半月板前角，方便尖钩插入（注意勿伤髌腱）（先由髌骨下极内侧开切，此处张力最大，向下即现髌腱下间隙然后沿髌腱轮廓切除）
73、以次于股骨、胫骨止点切除前、后交叉韧带
十、股骨远端截骨
74、一把单齿钩置于内侧半月板与股骨内侧髁之间，显露股骨髁（注意牵拉力量，保护内侧副韧带股骨止点）
75、一把尖钩置于胫骨Gerdy结节外侧横放，将髌骨挡于外侧，显露股骨髁
76、于后交叉韧带股骨止点前约7mm电刀标记开髓点（注意股骨髁间窝增生骨赘避免定位
错误，一般在髁间窝中点稍偏内侧）
77、沿股骨干纵轴方向钻入，开始用力，进入髓腔然后顺势滑入
78、拔出开髓钻，吸引器吸髓腔减压，防脂肪栓塞
79、确定股骨远端截骨外翻角（5~7度）
80、确定股骨远端截骨量（每屈曲10度加截2mm，最大截骨量15mm）
81、确认刻度调节准确，安装股骨髓内定位杆和股骨远端截骨模块。

注意：定位杆插入髓腔约1/3后上抬远髁截骨导向器并将组合模块紧贴股骨远端，然后再稍旋转插入剩余定位杆
82、外侧“0”孔、内侧“0”孔打入截骨模块固定钉（先轻敲定
方向然后重敲到底）（外翻膝先打内侧钉，因为外侧骨关节炎骨质硬，先打骨质松的一侧）
83、按下截骨模块按扭
84、拔出髓内定位杆（留下截骨模块）
85、库克钳夹钉固定截骨模块
86、甲状腺拉钩保护刀口内侧皮肤（外侧尖钩保护外侧）
87、镰刀（蟹爪）测试截骨量
88、股骨远端截骨（每屈曲挛缩10度，远端截骨量增加2mm。

包括软骨最大截骨量不能超过15mm ），注意保护两侧组织，摆锯要与模块截骨槽相平行，锯片在槽内进出两次感觉有无卡锯片，左右倾斜注意避开固定钉对摆锯的阻挡。

摆锯技巧：齐头并进、适当停顿，进退结合。

记忆：我们今天大踏步的后退是为了明天大踏步的前进！
89、松解库克钳
90、去除远端截骨模块
91、测量截骨厚度（锯片占1mm）
92、“试一把”检验截骨面是否平整
93、拔钉
十一、测股骨大小，四合一截骨
94、测量股骨髁大小（将测量器后腿紧贴股骨后髁，如难插入需适当伸膝或极度屈膝露出后髁，测量器触角置于股骨外髁前方皮质移行处）
95、读出测量尺寸
96、内侧上方孔，外侧下方孔打钉（外旋3度，邦美分左右）打出四合一截骨模块定位孔（A3先钉钉再测量大小）
97、拔钉
98、去除测量器
99、画出两钉孔连线（Insall 线的平行线）与whiteside线（股骨髁前后轴线），两线应互相垂直
100、安装四合一截骨模块，注意紧贴远端截骨面（按测量尺寸选取，中间号就小选取，为防notch 可先选大一号截前髁，A3可先前移
截骨）
101、两把甲状腺拉钩保护近端刀口皮肤
102、镰刀测试前髁截骨量，估计是否notch
103、前髁截骨（先槽内截骨，如感觉会notch改由槽外截骨并调整锯片方向）
104、库克钳夹持骨块（或手捏），电刀切开软组织连接去除骨块观察是否notch，前髁截骨面出现“钢琴征”
105、更换标准四合一截骨模块
106、外侧、内侧斜钉固定截骨模块
107、前髁二次截骨
108、咬骨钳去除二次截骨骨屑，连同部分髌上囊滑膜
109、后髁截骨（落空即停），注意单齿钩保护内侧副韧带
110、后斜截骨，注意单齿钩保护内侧副韧带
111、前斜截骨（注意到内外侧时摆锯尾勿使锯片头摆掉边缘骨块。

前斜截骨块较后斜骨块大，为了稳定故最后截），注意保护皮肤（对于开放槽的四合一截骨器左手辅助向中间推锯防止伤皮肤、韧带）112、拔钉
113、去除截骨模块
114、宽凿插入外侧、内侧后髁截骨间隙撬动后髁及后斜截骨块（手拍，不能用锤子，否则凿子易改变方向）
115、咬骨钳去除截骨块
116、安装股骨髁假体试模观察与截骨面吻合度（中间放置，左手小指固定持髁器螺栓防松动，永远先插后髁手向前轻推股骨髁）117、去除把持器
118、骨凿去除内、外髁骨赘
119、去除试模
十二、髁间截骨
120、安装髁间截骨器
121、前髁外侧孔，远端内侧孔打钉固定
122、RPF后髁加截骨
123、髁间截骨（邦美用磨锉，A3用环钻，RP、RPF用摆锯需更换窄锯片）
124、骨锉锉平截骨面（RP、RPF）
125、库克钳夹持骨块股骨定位孔下方骨质（此处不易夹碎）（A3、RP、RPF），电刀去除髁
间截骨块
126、拔钉
127、移除髁间截骨器
128、宽凿、咬骨钳去除后髁加截骨块（RPF）
129、咬骨钳修整，去除残留骨块
十三、胫骨脱位内侧再松解
130、保留外侧尖钩，去除拉钩及内侧单齿钩
131、半伸膝
132、甲状腺拉钩牵开刀口内侧皮肤、关节囊
133、前推胫骨并极度屈膝使胫骨平台向前脱出（对于磨损严重呈锅状平台难脱出时不要强
行，否则内侧副韧带损伤。

此时要用骨凿打断内侧平台后方骨块，可脱位，先不要取
出骨块，但不要遗忘）
134、外侧尖钩立起，纱布擦拭胫骨平台骨髓、骨屑
135、尖钩置于平台内后侧半膜肌腱处，向内挡开内侧皮肤
136、小腿外旋，进一步松解冠状韧带
137、库克钳夹持外侧半月板后角并向前牵拉
138、切除外侧半月板
139、切除后叉胫骨残留
十四、胫骨截骨
140、弯单齿钩置于胫骨平台后方并向前推出平台
141、足中立位（背屈稳定踝关节）
142、助手扶患者脚尖维持脚尖向前
143、安装胫骨髓外定位器（抱踝器中心位于中心偏内4~5mm，
因为外侧腓骨）
144、截骨模块中间凹槽对准髁间棘，连杆位于胫骨结节内1/3 ，与胫骨嵴平行（注意后倾角）
144+、定截骨量（测量尺刻度）
145、测量尺连接截骨模块
146、测量尺触角下落至外侧平台最高点（内侧磨损）
147、外侧“0”孔、内侧“0”孔打钉固定平台截骨模块
148、去除测量尺
149、镰刀评估截骨厚度
150、库克钳夹钉防止截骨模块移动
151、移除髓外定位器（可不移除）
152、平台截骨
153、注射器向锯片喷水降温并润滑
154、库克钳夹持截骨片内侧硬化部分
155、电刀切开外侧软组织连接，去除骨块
156、测量截骨厚度
157、检查截骨平面平整度
158、摆锯清理平台外侧缘
159、咬骨钳去除平台外侧缘残留骨质和软组织
160、移除截骨模块
161、拔钉
162、电刀标记平台外侧弧形边缘
十五、测胫骨平台大小，打龙骨
163、测量胫骨平台大小（试模外缘平行于平外侧缘，靠外放置。

前后左右均不超出平台的最大覆盖，注意内侧骨赘。

）
164、外侧孔、内侧孔打钉固定平台试模
165、抬头看无影灯位置防止测力线时污染
166、安装力线杆，测量力线
167、移除平台试模固定把手连同力线杆
168、直咬骨钳咬除平台前方和内侧骨赘以减少内侧副韧带张力169、弯咬骨钳咬除平台内后方骨赘，以减少内后方韧带、关节囊张力（骨赘较大或硬时也可用窄凿）
170、安装胫骨扩髓导向器
171、锤击使到位（RP、RPF）
172、胫骨扩髓
173、移除导向器（RP、RPF）
174、观察无影灯位置
175、打龙骨
176、拔除外侧、内侧固定钉
177、宽凿撬动去除平台试模
178、平台内侧硬化骨钻孔以增强骨水泥-骨界面稳定
179、看无影灯位置
180、加深翼状截骨槽（锐角的翼状截骨不加深）
十六、中间处理（先两端后中间）
181、去除内、外侧钩
182、吸大眼（股骨定位孔）
183、提钩插入股骨髓腔
184、上提股骨显露后关节囊
185、助手外翻髌骨
186、一把甲状腺拉钩于关节线位置拉开内侧刀口皮肤（勿拉半月板）
187、库克钳夹持内侧半月板后角
188、向前牵拉半月板
189、电刀切除内侧半月板
190、内侧甲状腺拉钩长头拉入关节间隙
191、电刀切除外侧半月板残留
192、间隙撑开器撑开屈膝间隙（撑内侧硬化骨）
193、手摸股骨后髁骨赘
194、弯凿去除后髁骨赘
195、刮匙、咬骨钳去除骨块
十七、安装假体测试
196、去除撑开器、拉钩、提钩、
197、抱腿（两侧拇指抠住刀口皮肤屈膝）
198、安装股骨试模（注意观察贴合截骨面）
199、去除抓持器
200、都放手
201、安装胫骨组合试模（注意响声与力量）
202、去除把持器
203、伸膝，检查伸直度并估计后方关节囊及半膜肌腱进一步松解程度
204、检查伸膝稳定性（2mm）
205、检查屈曲30度稳定性（2mm）
206、检查屈曲90度稳定性（2mm）
十八、髌骨截骨
207、伸膝
208、外翻髌骨
209、电刀松解髌骨外侧使能放平
210、测量髌骨厚度
211、选择髌骨截骨器刻度（或髌骨成形，去神经化：一把库克夹髌腱一把库克夹股四头肌腱放平并稳定髌骨，摆锯做成形）212、髌骨截骨器夹持髌骨纵轴放平（勿夹皮肤）（关节面正常的，较薄的，年轻活跃的，体重大的，骨质疏松的不换）
213、纱布覆盖刀口（防骨屑）
214、甲状腺拉钩下压髌骨上极皮肤（方便放摆锯）
215、髌骨截骨（左手示指在髌骨截骨器下方，拇指在锯片上方稳定。

进退结合，要保证内侧截骨顺利，勿摆掉内侧骨块）
216、去除截骨块，拇指触摸检查平整度
217、去除截骨器
218、去除纱布
219、选择合适髌骨钻孔导向器置于髌骨截骨面内缘
220、拇指按压钻孔导向器以稳定
221、髌骨钻孔，注意钻要垂直截骨面
222、移除钻孔导向器
223、安装髌骨试模
224、咬骨钳咬除周边多余骨质，注意由内下向外上方斜咬（与髌骨假体弧度向延续）
225、咬骨钳撕除股四头肌腱滑膜（防髌骨撞击综合征）
十九、测髌骨轨迹
226、复位髌骨，无拇指试验检查髌骨轨迹（如果髌骨轨迹不良，行外侧髌支持带松解）
二十、软组织平衡，再松解
227、去除所有试模(带胫骨复合试模锤击取下股骨试模，防损伤胫骨平台。

需电刀撬下髌骨试模)
228、伸膝
229、抱腿
230、极度屈膝使平台向前脱出
231、助手拇指向外翻髌骨
232、甲状腺拉钩拉内侧皮肤
233、左手示指向后推股骨髁后关节囊
234、紧贴骨面行股骨髁后关节囊松解
235、紧贴骨面行胫骨平台后关节囊松解
236、内侧甲状腺拉钩长头放平向下拉，小腿外旋并膝外翻
237、进行内侧副韧带、半膜肌腱松解
238、伸膝
239、安装间隙测量块测量间隙检查伸直及韧带平衡（或再次安装股骨、胫骨假体测试）
240、安装力线杆测量力线
241、去除间隙测量块
二十一、堵眼、打麻药
242、抱腿
243、屈膝
244、外牵髌骨
245、吸大眼
246、骨栓堵塞开髓口
247、打平骨栓尾端
（打麻药，1支罗哌卡因配到30ml）
248、外侧间隙
249、内侧间隙
250、中间
251、股骨外侧髁
252、股骨内侧髁
253、准备假体打开包装
二十二、冲洗
254、伸膝
255、拽小腿，准备冲洗（或间隙撑开器撑开内侧间隙）
256、吸引器置于胫骨大孔（留缝隙），干
纱布置于刀口远端
（冲洗枪响开始和骨水泥）
257、先冲胫骨内侧副韧带松解处
258、内侧浅层刀口
259、外侧浅层刀口
260、髌骨截骨面
261、深层刀口
262、股骨前髁
263、抱腿
264、屈膝
265、助手拇指向外牵髌骨
266、屈膝同时小开刀巾置于患足下
267、冲洗股骨远髁、后髁
268、同时术者左手持纱布挡于刀口近端，防水四溅和流向手术台269、暂停冲洗，二齿钩置于Gerdy结节，向外挡开髌骨
270、甲状腺拉钩长头拉开内侧刀口皮肤（竖着向下拉，露出平台边缘）
271、弯单齿钩置于平台后方约后交叉韧带止点处，向前推出平台272、助手持纱布置于胫骨结节处防水四测和流向手术台
273、吸引器置于胫骨大孔（留缝隙）
274、平台冲洗，注意冲洗枪与吸引器交错移位互不干扰
275、吸净水
276、止血钳去除截骨面残留的软组织或骨囊肿中软组织
二十三、安装假体
277、干纱布擦干胫骨截骨面（轻拍）
278、纱布擦干手
279、吸净胫骨大孔内水
280、压舌板放置骨水泥
281、示指轻压胫骨大孔处使部分骨水泥进入
282、均匀摊开骨水泥
283、干纱布沾净骨水泥表面水
284、确认假体型号大小正确
285、放置胫骨假体注意方向勿放反
286、手轻压使假体下沉到底
287、观察无影灯位置防打锤时污染
288、打器锤击
289、手扶稳定假体（旋转平台假体左手示指插进中央孔下压并向前牵出）向前牵出胫骨脱
位
290、小弯钳去除溢出骨水泥
291、去除拉钩、尖钩
292、抱腿，后推胫骨平台到股骨髁下方露出屈曲间隙
293、助手拇指向外翻髌骨充分显露股骨外侧髁
294、干纱布擦干股骨截骨面（轻拍纱布），注意使部分纱布塞入屈曲间隙擦干后髁和后关
节囊积水
295、纱布擦干手
296、股骨放置骨水泥（勿超过后斜面）
297、纱布沾净骨水泥表面水
298、确认假体型号大小正确
299、安装股骨假体，手推到位
300、锤击
301、去除持髁器
302、手扶股骨髁假体防松动移位
303、小弯钳去除两侧溢出骨水泥
304、去除髁间窝骨水泥
305、冲洗关节间隙，注意左手掌稳定假体并防止水溅出
306、吸净水
307、安装垫片，手掌向后下轻拍可到位（大小型号固定平台看胫骨，旋转平台看股骨）
308、复位关节
309、助手手指压股骨髁假体防松动移位
310、单齿钩置于垫片外侧检查有无软组织卡入垫片与金属托之间并清理出卡压组织
311、单齿钩检查内侧有无软组织卡入并清理
312、垫片卡插入卡槽
313、锤敲入槽
314、卡夹入位
315、伸膝
316、跟腱部垫高（衣服卷）
317、助手轻压胫骨结节使膝伸直
318、外翻髌骨放平
319、干纱布擦干髌骨截骨面（轻拍纱布）
320、吸引器吸净髌骨钻孔内积水
321、放置骨水泥
322、示指三个孔处按压骨水泥（至少按出两个孔）
323、骨水泥表面如有水，纱布沾净
324、确定髌骨型号准确
325、放置髌骨假体（递假体时在台中间，防假体掉落地面）
326、拇指按压入位
327、髌骨夹夹髌骨（勿夹皮）
328、松开髌骨夹
329、小弯钳去除溢出骨水泥
330、髌骨夹夹紧
331、抱腿
332、外翻髌骨
333、手扶股骨髁假体防松动
334、单齿钩置于垫片外缘清除胫骨、股骨溢出骨水泥
335、单齿钩置于垫片内缘清除胫骨、股骨溢出骨水泥
二十四、冲洗、放引流
336、伸膝
337、跟腱部垫高
338、助手轻压胫骨结节膝伸直
339、吸引器置于关节间隙
340、冲洗去除“第三体”，主要为骨水泥颗粒，减少假体异常磨损（先浅后深冲洗）
341、放置引流管
342、外、内剪断引流管
343、缝固定线
344、打结于标记处固定引流管，血管钳闭管（活动度约0.5cm）345、去除髌骨夹
346、皮下注射麻药
二十五、缝合
347、两把爱丽斯夹内侧刀口皮下组织向外翻出，方便缝合
348、髌骨上极、下极“8”字缝合固定关节囊，注意对位
349、1号可吸收线连续缝合关节囊，髌腱内侧缘为重点。

350、缝合过程中间断手摸关节腔内引流管，勿缝住
351、冲洗刀口
352、擦净积水
353、从引流管向关节腔注射止血水约40ml （氨甲苯酸注射液10ml／支，2支配到40ml）
354、止血钳夹闭引流管
355、检查关节囊有无漏水
356、放松止血带
357、自体血回输器闭合管道
358、安装自体血回输器（注意引流管粗细再剪三通管，勿漏血）359、小贴粘住接口
360、骨水泥凝固
361、屈膝约40度
362、0号可吸收线连续缝合皮下组织深2/3（两头与中间打结）363、冲洗刀口
364、擦净水
365、0号可吸收线连续缝合皮下组织浅1/3（与尾线打结）
366、冲洗刀口
367、擦净水
368、撕除刀口周边贴膜
369、酒精棉球擦拭刀口皮缘
370、3-0可吸收线皮内缝合刀口皮肤
二十六、包扎
371、撕除贴膜至踝部
372、酒精棉球擦刀口周边皮肤
373、缺口纱布盖引流管出口
374、凡石林纱布盖刀口
375、纱布、纱布垫覆盖刀口
376、纱布垫置于腘窝
377、绷带固定敷料
378、去除无菌单（注意保护引流管）
379、去除足部手套
380、弹力绷带自足部螺旋缠至刀口上缘（小腿勿太紧，勿露足跟）381、侧身麻醉师拔除硬膜外置管
382、安装PCA（患者自控镇痛）镇痛泵
383、移至担架车
384、护送至病房监护室
385、手术结束
注意事项：1、假体选择原则：70岁以上老年患者不推荐使用高屈曲和（或）旋转平台；类风湿性关节炎、血友病、整体状况差的患者使用旋转平台无意义（平时活动量少），以上两种情况使用国产假体足够；体重指数大的尽量选旋转平台
2、TKA术后不能从事重体力劳动，不能跑跳，谨防“布氏标菌” 感染
3、术中交流、要操作器械时不要扭头，眼睛不离手术野
4、术中尽量减少身体转动
5、术中不用的器械及时交给护士，不要放在手术台上以防掉落
6、一个轨迹，两个间隙，三个截骨，四个角度
问题处理：1、当膝前已存在以前切口时，应选用最近刚良好愈合或最外侧切口
2、内侧副韧带损伤的病人选用限制型假体
3、髌骨轨迹不良时行外侧髌支持带松解
4、内外侧平衡：去骨赘、松解韧带附着点，拉花技术
5、伸直紧屈曲松：松解后关节囊、半膜肌腱，股骨远端加截骨
6、屈曲紧伸直松：外侧副韧带松解，股骨后髁加截骨
7、屈伸都紧：胫骨加截骨
8、每屈曲挛缩10°股骨远端加截骨2mm，包括软骨最多15mm
9、股骨髁大小测量如果为中间号：如果测量尺寸比小一号假体大一半以上则选用大一号假体；如果测量尺寸比大一号假体小一半以上则选小一号假体；如果个别女性内外径相对前后径小时为了避免内外缘突出悬空应选用小一号假体（大号钉孔小号截骨，注意防止notch）
10、对于磨损严重呈锅状平台难脱出时不要强行，否则内侧副韧带损伤。

此时要用骨凿打断内侧平台后方骨块，可脱位，先不要取出骨块，但不要遗忘
11、外翻膝平衡：假体内置去除外侧骨赘、髂胫束松解、上胫腓松解、滑移截骨
12、骨缺损：单纯骨水泥、骨水泥加螺钉、打压植骨、结构性植骨、垫片、假体加杆
术后康复：1、生活自理恢复期：3-5天；自由活动恢复期：3个月到半年；功能恢复期：半年到1年
2、出院标准：能走路（70°）、能睡觉、能爬楼（上楼90°，下楼100°根据台阶高矮和身高不同）
3、术后1周如果体温正常，刀口干燥无红肿，可以淋浴，刀口用干净毛巾覆盖并保鲜膜包裹至少两层后淋浴，洗后取下保鲜膜和毛巾，电吹风吹干刀口及周围并用碘伏消毒刀口。

术后2周后可直接淋浴，洗后电吹风吹干刀口碘伏消毒。

刀口结痂全部脱落后正常淋浴
4、术后如果膝关节局部红、肿、热、痛或不敢活动时及时来院复查
5、身体其他部位感染时应立即应用抗生素
6、如果进行有创操作时应提前使用抗生素。