门诊规定病种费用支付范围(全)
郑州医保最新政策 这27种病门诊可以报销70% - 【金柚网】
100%在线人力资源服务平台【金柚网导读】随着我国制度不断的完善，各种惠民政策也在不断的出台，这不，郑州又出了一个新的惠民政策，市人力资源和社会保障局近日出台《郑州市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理办法(试行)》,自今年1月1日起,27个病种的门诊治疗费用列入城乡居民医保统筹基金支付范围,此举将切实减轻参保人员门诊费用负担。
27个门诊规定病种分别是:恶性肿瘤;异体器官移植;造血干细胞移植;伴严重并发症的糖尿病;肝硬化(肝硬化失代偿期);精神分裂症;系统性红斑狼疮;强直性脊柱炎;帕金森氏病;急性脑血管病后遗症;冠状动脉粥样硬化型心脏病(非隐匿型者);高血压病(伴靶器官损害);类风湿性关节炎;慢性支气管炎肺气肿;慢性肺源性心脏病;结核病;肺间质纤维化;慢性心力衰竭;慢性丙型肝炎;骨髓增生异常综合征;视网膜静脉阻塞;高脂血症;前列腺增生(中、重度);血管性痴呆;肾病综合征;抑郁症(中、重度);炎症性肠病(慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病)。
符合上述门诊规定病种的参保人员,经郑州市二类及以上定点医疗机构(或相当于本市同类别非定点医疗机构)确诊后,可选择一家具有住院资格的定点医疗机构领取并填写《郑州市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种申请表》,该定点医疗机构签署意见后,连同参保人员有关资料,报送社会保险经办机构。
统筹基金支付70% 个人负担30%参保人员每人只能享受一个门诊规定病种待遇。
门诊规定病种每年申报、体检、鉴定两次。
上半年经专家鉴定符合门诊规定病种条件的参保人员于当年7月1日起享受门诊规定病种待遇,下半年经专家鉴定符合门诊规定病种条件的参保人员于次年1月1日起享受门诊规定病种待遇。
其中恶性肿瘤、异体器官移植、造血干细胞移植、慢性丙型肝炎患者可随时申请。
参保人员应当在申报门诊规定病种的定点医疗机构进行门诊规定病种的诊治。
门诊规定病种患者的门诊治疗费用实行限额管理,超出部分由个人负担。
参保人员门诊规定病种合规的医疗费用,统筹基金支付70%,个人负担30%。
门诊规定病种费用支付范围全
门诊规定病种费用支付范围全一、恶性肿瘤的治疗恶性肿瘤必需的药物治疗、支持疗法、内分泌疗法、免疫疗法、化学疗法、放射疗法等；并发症对症处理；相关的必要检查;二、尿毒症患者的透析治疗肾功能衰竭的透析治疗因患肾功能衰竭而采取的血液透析、腹膜透析和结肠透析治疗及并发症对症处理；相关的必要检查;三、器官移植患者的抗排异治疗免疫抑制剂及并发症对症处理；相关的必要检查;四、系统性红斑狼疮非甾体抗炎镇痛药、抗疟药、糖皮质激素内用、外用、免疫抑制剂；并发症对症处理；相关的必要检查;五、精神病抗精神病药、抗躁狂药、抗抑郁药、抗焦虑药、神经元保护药；不良反应对症处理；相关的必要检查;六、糖尿病合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一1、基础用药：胰岛素、口服降糖药;2、大血管病变1缺血性心脏病、缺血性脑血管病、出血性脑血管病后遗症、高血压参照心脑血管组标准用药; 2糖尿病足：血管活性剂、营养神经剂、抗凝药、溶栓药、抗生素;3高脂血症：降脂药;3、微血管病变1肾病：降压药、降糖药、抗凝药、溶栓剂、血管活性剂、透析治疗;2眼病：A．视网膜病变：降压药、降糖药、血管活性剂、抗凝药、溶栓药;B．白内障、青光眼：手术费用及抗炎药;4、感染：抗生素、免疫抑制剂;5、神经病变：血管活性剂、营养活性剂、抗凝药、溶栓药;6、相关的必要检查;七、高血压有心、脑、肾、眼并发症之一血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、血管扩张剂、降压药、利尿剂；并发症对症处理；相关的必要检查;八、肺心病并发右心衰竭抗生素、支气管扩张剂、祛痰剂、镇咳剂、平喘剂、呼吸兴奋剂、利尿剂、强心剂、血管扩张剂、减轻右心室前后负荷及改善左心室功能药、激素；并发症对症处理；相关的必要检查; 九、冠心病反复心绞痛发作或心肌梗塞改善冠状动脉供血和减轻心肌耗氧药、抗血小板聚集药、抗凝药、溶栓药、抗心肌重塑药；并发症对症处理；相关的必要检查;十、脑出血、脑梗塞、脑栓塞并发后遗症降低血粘度药、降脂药、脑代谢活化剂、溶栓药、抗血小板聚集药、血管扩张剂、降压药、钙拮抗剂；并发症对症处理；相关的必要检查;十一、慢性病毒性肝炎抗病毒药、调节免疫功能药、保肝药、改善肝功能药、减少炎症药、促进肝细胞再生药、改善微循环药、抗肝纤维药；相关的必要检查;十二、肝硬化抗病毒药、调节免疫功能药、保肝药、减少炎症药、促进肝细胞再生药、改善微循环药、抗肝纤维药、抗生素；并发症对症处理；相关的必要检查;十三、再生障碍性贫血促进骨髓造血药、免疫抑制药、抗感染药、止血药、保肝药；并发症对症处理；相关的必要检查;十四、癫痫抗癫痫药治疗；诱因及原发病治疗；并发症对症处理；相关的必要检查;十五、股骨头坏死病止痛药、促血液循环药、促骨质修复药；中药活血化瘀补肾壮骨类药、外用膏药、理疗；并发症对症处理；相关的必要检查;十六、心力衰竭利尿剂、血管扩张剂、ACEI血管紧张素转换酶抑制剂、ARB血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、强心剂增加心排血量药、正性肌力药、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、抗心律失常药、心肌能量药；诱因、病因治疗；并发症对症处理；相关的必要检查;十七、结核病抗结核的化学治疗药、抗生素；并发症对症处理；相关的必要检查;十八、帕金森病及综合征抗胆碱类药、多巴胺替代疗法、脑外多巴脱羧酶抑制剂、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂、非甾体抗炎药、抗氧化药、神经保护剂、自由基清除剂；原发病治疗；并发症对症处理；相关的必要检查;十九、舞蹈病控制舞蹈动作药物；病因治疗；并发症对症处理；相关的必要检查;二十、风湿性疾病非甾体抗炎药、解热镇痛药、慢作用抗风湿药、细胞毒药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素、抗风湿中成药及汤剂；并发症对症处理；相关的必要检查;二十一、间质性肺疾病糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素；氧气疗法；病因及原发病治疗；并发症对症处理；相关的必要检查;二十二、慢性支气管炎抗生素、镇咳药、祛痰药、糖皮质激素、支气管扩张剂；氧气疗法；雾化疗法；诱因疗法；并发症对症处理；相关的必要检查;二十三、甲状腺功能亢进症抗甲状腺药、甲状腺激素、升白细胞药、β受体阻滞剂、改善心功能药、抗心律失常药、保肝药、补充钙剂、镇静剂、抗感染药、免疫抑制剂、免疫调节剂、放射性131I治疗；并发症对症处理；相关的必要检查;二十四、痛风碱性药、非甾体抗炎药、镇痛药、促进尿酸排泄药、抑制尿酸合成药、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素、中药辩证治疗；相关物理疗法；并发症对症处理；相关的必要检查;二十五、骨关节炎手、髋、膝骨关节炎非甾体抗炎药、镇痛药、相关的生物制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、慢作用抗风湿药、抗骨质疏松药、中药辩证治疗；相关的物理疗法；相关的必要检查;二十六、脑萎缩脑代谢活化剂、神经保护剂、中药辨证治疗；病因治疗；并发症对症处理；相关的必要检查; 二十七、多发性硬化免疫抑制剂、免疫调节剂、维生素、神经保护剂；物理疗法；对症支持疗法；并发症对症处理；相关的必要检查;二十八、慢性肾功能不全慢性肾衰竭利尿剂、维生素、LPD加必需氨基酸疗法、LPD加α-酮酸疗法、肠内清除毒素药、控制血压药、抗感染药、促红细胞生成药、铁剂、纠正低钙高磷药、纠正酸中毒药、中药辩证治疗；并发症对症处理；相关的必要检查;二十九、血液系统疾病血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征促进骨髓造血药、造血生长因子、免疫抑制剂、免疫功能调节剂、抗感染药、止血药、抗纤溶药、维生素类药;支持治疗、化学治疗、替代疗法限于血友病特殊适应症、对症治疗；并发症对症处理；相关的必要检查;三十、甲状腺功能减退症原发性甲状腺激素替代治疗；并发症对症处理；相关的必要检查;三十一、结石病泌尿系、消化系解痉止痛药、抗感染药、溶石药、排石药、中药辨证治疗；碎石治疗限于泌尿系结石；并发症对症处理；相关的必要检查;三十二、重症肌无力抗胆碱酯酶药、免疫抑制剂、免疫功能调节剂、血浆置换、中药辨证治疗；并发症对症处理；相关的必要检查;三十三、眼科疾病黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼对症药物治疗、中药辨证治疗；病因治疗；门诊手术治疗；并发症对症处理；相关的必要检查;三十四、消化系统疾病浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡与抗HP相关抗生素药、H2受体阻滞剂、质子泵阻滞剂、抗酸剂、粘膜保护剂、促胃肠动力药、中药辨证治疗；并发症对症处理；相关的必要检查;三十五、椎间盘突出症非甾体抗炎药、镇痛药、神经营养药、激素类药、脱水剂、抗骨质疏松药限50岁以上病人使用、中药辨证治疗；封闭治疗、相关物理疗法；相关的必要检查;。
医疗保险基金支付范围支付标准最高支付限额及支付比例
医疗保险基金支付范围支付标准最高支付限额及支付比例（制度）
一. 门诊支付办法：
1.职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，医保基金支付50％，个人支付50％。
2.退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分,不满70周岁的退休人员,医保基金支付70％,个人支付30％; 70周岁以上的退休人员,医保基金支付80％,个人支付20％。
医保基金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。
二.住院支付办法：
1.我市基本医疗保险基金住院起付标准为1300元，最高支付封顶线为7万元。
*精神病人在精神病专科医院或综合医院精神科病房，住院起付线为650元。
在360天内，只收取一个起付线。
2.享受本市城镇居民最低生活保障的参保人员，起付标准减半，精神病人325元。
3.起付线和封顶线之间的医疗费用，个人负担比例是按医院等级和费用数额采取分段计算。
累加支付的办法，分别由基本医疗保险统筹基金和个人按比例支付。
三.基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：
1.在非本人定点医疗机构就诊的，急诊除外；
2.在非定点零售药店购药的；
3.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；
4.因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；
5.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的(精神病患者除外)；
6.用于科研及临床试验发生的医疗费用；
7.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
8.按照国家和本市规定应当由个人自付的。
职工医保门诊规定病种鉴定标准、支付范围和限额标准【模板】
2、降低门脉压力，预防消化道出血。
3、抗肝纤维化，阻止肝硬化进一步发展。
4、治疗并发症。
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6
精神分裂症
1、病史二年以上,且经二年以上的系统性药物治疗;
2、符合CCMD-3精神分裂症的症状标准,严重程度标准、病程标准及排除标准。
药物治疗和心理治疗。
300
7
系统性红斑狼疮
1、颊部皮疹;
具备条件1，同时符合条件2中的一项即可确诊
1、一般治疗
（1）维生素治疗；
（2）肾上腺皮质激素治疗；
（3）雄激素治疗；
（4）治疗再障的中成药。
2、基本治疗
（1）免疫抑制剂治疗；
（2）分化诱导剂治疗。
3、必要的检查。
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视网膜静脉阻塞
1、眼底照相：有片状、火焰状出血，静脉迂曲扩张，棉絮状斑，视盘和视网膜水肿；
3、有心绞痛症状，或有心脏扩大、心功能不全、室壁瘤。1、2条为必备项。
（三）心衰和心率失常型
1、心脏增大：以左心室增大为主；
2、心力衰竭：大多先呈左心衰竭，然后继以右心衰竭；
3、心律失常：频发室性早搏，房颤、II度房室传导阻滞，病态窦房结综合征；
4、心电图可见冠状动脉供血不足的变化：ST段压低，T波低平或倒置，QT间期延长，QRS波群低电压等，或曾有心绞痛和心梗病史者；
药物治疗。
300
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强直性脊柱炎
1、腰、背疼痛的病程持续3个月以上，疼痛随活动改善，但休息不减轻；
2、腰椎在前后和侧屈方向活动受限；
3、胸廓扩展范围小于2.5cm -3cm；
4、影像学改变：双侧骶髂关节炎Ⅱ级及以上，或单侧骶髂关节炎Ⅲ级以上。
具备4并分别附加1－3条中的任何一条。
石家庄市慢性病病种门诊就医及医疗费管理办法
为规范参保职工慢性病病种（以下简称慢性病）门诊就医，结合本市基本医疗保险（以下简称基本医保）管理实际，制定本办法。
一、慢性病病种的范围本办法所指慢性病包括下列病种：1.慢性心力衰竭（Ⅱ级及以上）；2.高血压（具有心、脑、眼底、肾、血管损害合并症之一）；3.冠心病；4.慢性肝炎；5.肝硬化；6.慢性肾衰竭（未达到透析程度）；7.再生障碍性贫血;8.糖尿病（具有心、脑、肾、眼底、血管、神经损害合并症之一）；9.系统性红斑狼疮（多系统受累）;10.类风湿关节炎（关节严重变形、功能受限）;11.脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）;12.重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；13.股骨头坏死；14.肺结核;15.血友病。
二、病种认定参保职工患慢性病需认定的，应填写《石家庄市城镇职工基本医疗保险慢性病病种认定表》，由用人单位医疗保险专管员根据慢性病诊断标准初审把关，凭二级及以上的协议医疗机构出具的诊断证明、病历及相关资料，于每月10日前向同级医疗保险经办机构申报。
同级经办机构应及时受理，在15个工作日内给予认定，办理备案手续，核发慢性病就医证。
慢性病患者从办理病种认定手续的次月起享受待遇。
肺结核认定有效期为一年，期满后重新认定。
参保职工对认定结果有异议的，应在收到认定通知之日起15个工作日内，向医保主管部门申请重新认定。
三、就医及医疗费支付（一）参保职工可选择一家协议医疗机构作为自己诊治慢性病和普通病门诊定点，一定一年不变。
慢性病就医，应凭慢性病就医证、社会保障卡（医疗保险IC卡）、病历本就医。
协议医疗机构应因病施治，严格区分和使用诊治慢性病病种的诊疗项目及药物，不得将不属于诊治所患慢性病病种的费用列入基本医保统筹基金支付范围。
（二）基本医保统筹基金支付慢性病和普通病共用一个起付标准，报销比例按普通病种报销比例执行。
（三）慢性病门诊医疗费，实行限额管理：高血压、冠心病、慢性肝炎、类风湿关节炎、脑血管病、重性精神病、股骨头坏死、肺结核限额为每人每年1500元；血友病、慢性心力衰竭、肝硬化、慢性肾衰竭、再生障碍性贫血、糖尿病、系统性红斑狼疮限额为每人每年2500元。
特定病种门诊医疗费用补助
特定病种门诊待遇支付
• 参保人因患恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能不全（需透析）、 器官移植抗排异三个病种及与此有关的疾病，每次在定点医疗机构或 经批准非定点疗机构门诊就医的医疗费用，按住院费用结算方式由 基金按规定支付，不设起付标准。
• 上述三个病种以外的特定病种：在定点医疗机构或经批准非定点医疗 机构门诊就医的，基金支付比例为80%。患有单个特定病种，每人每 月累计最高支付限额为范围内费用350元，患有两个或两个以上特定 病种，每人每月累计最高支付限额为范围内费用500元。当月参保人 累计未达到最高支付限额，不能结转下月使用。
特定病种门诊医疗费用补助
• 特定病种包括20个病种：恶性肿瘤(放疗、化疗期 间)、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排 异、高血压Ⅱ期以上、冠心病、肝硬化（失代偿 期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、 慢性阻塞性肺气肿、类风湿关节炎、糖尿病、帕 金森病、精神病、癫痫、脑血管疾病后遗症（脑 栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）、 系统性红斑狼疮、恶性肿瘤（非放疗、化疗期 间）、慢性肾功能不全（不需透析）、珠蛋白生 成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍 性贫血、肺结核活动期间。
• 肺结核活动期间须在肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予 以支付；精神病须在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神 专科就诊，基金才予以支付。
• 特定病种门诊医疗费用不纳入普通门诊医疗费用统筹待遇支付范围。 参保人在享受特定病种门诊待遇有效期内住院的，住院期间不能享受 特定病种门诊待遇。
门诊规定病种及特殊人员的医疗
远程医疗
远程医疗技术的发展将使得患者可 以在家中接受医生的诊断和治疗， 减少就诊时间和交通成本。
人工智能与大数据
人工智能和大数据技术的应用将有 助于医生更准确地诊断病情，制定 个性化的治疗方案，提高治疗效果 。
医疗政策改革
医保政策改革
医保政策改革将进一步扩大门诊 规定病种及特殊人员的医疗保障 范围，提高保障水平，减轻患者
取药
患者凭缴费凭证到 药房取药。
诊疗流程
诊断
复查
医生对患者进行详细检查患者需按时到医院进行 复查。
治疗
根据医生开具的治疗方案，患者进行 治疗。
报销流程
准备资料
患者需准备相关报销资 料，如医疗费用发票、
诊断证明等。
申请报销
患者将报销资料提交给 医保部门进行审核报销
详细描述
目前，医疗管理存在诸多不规范之处 ，如诊疗流程不科学、诊疗标准不统 一、医疗质量监管不到位等。这些问 题不仅影响了患者的治疗效果，也影 响了医院的声誉和形象。
05
门诊规定病种及特殊人员医疗发展趋势 与展望
医疗技术发展
医疗技术进步
随着医疗技术的不断进步，门诊 规定病种及特殊人员的医疗将更 加精准、高效，为患者提供更好
规定病种的范围和待遇标准由各地卫 生行政部门根据当地实际情况制定， 并定期进行调整和公布。
规定病种范围
传染病
如乙肝、肺结核、艾滋病等。
儿童疾病
如小儿肺炎、腹泻等。
常见慢性病
如高血压、糖尿病、冠心病等 。
精神疾病
如抑郁症、焦虑症等。
其他符合条件的疾病
如恶性肿瘤、肾透析等。
规定病种待遇
01
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03
第一部分(基本医保)解析
二级和一级定点医疗机构：
300元
门规定点社区卫生服务机构：
0元
起付标准
门诊起付标准累计计算，一个年度内只负担一次 住院、普通门诊统筹、门诊规定病种起付标准分别计算
起付标准—例题
例题1：王某门规定点在一级医院，起付标 准300元，年度内第一次就医统筹范围内费 用200元，请问王某负担多少起付标准？第 二次就医统筹范围内300元，请问第二次负 担起付标准多少，第三次还负担吗？
门规 参保人
提取病历 、存放门
规证
挂号
病历保 存窗口
即时 结算
取药 治疗
交回病历 、领取门
规证
凭社保 卡结算
个人负担
统筹支付
结算方式
即时结算（即时报销）
医 个人负担 疗
费 用
统筹支付
个人账户 + 现金
医院垫付
社保局
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
注意事项
1、首次就医携带一张一寸照片到定点医院医保办办理门规病 种专用病历档案袋，包括专用病历和专用处方。向医院医 保办了解就医流程*；
移植） • （四）精神病 • 二、Ⅱ类病种 • （五）慢性病毒性肝炎 • （六）肝硬化 • （七）再生障碍性贫血 • （八）结核病 • （九）系统性红斑狼疮 • （十）血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合
征） • （十一）慢性肾衰竭（非尿毒症期）
• 三、Ⅲ类病种 • （十二）糖尿病（有心、脑、肾、眼并发症之一） • （十三）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一） • （十四）肺心病（并发右心衰竭） • （十五）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞） • （十六）脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症） • （十七）慢性心力衰竭 • （十八）风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和
门诊支付管理制度
门诊支付管理制度一、费用支付规定1.门诊医疗费用的支付范围门诊医疗费用支付范围应包括诊查费、挂号费、治疗费、药品费、检查费、材料费、手术费等。
医院应根据国家卫生部门的收费标准进行计费，并向患者提供详细的费用清单。
2.费用支付方式门诊医疗费用支付方式可以包括现金支付、银行卡支付、微信支付、支付宝支付等多种方式。
患者在挂号就诊时，应向医院财务部门进行费用预交，预交金额应根据医生的诊断结果和治疗方案进行计算，超过预交金额的部分需要在治疗结束后进行结算。
3.费用收据开具和保管医院财务部门应向患者开具门诊费用收据，并在上面详细列出各项费用的金额。
患者应妥善保管门诊费用收据，作为日后报销和核销的凭证。
二、费用报销流程1.报销资格确认患者在结算门诊费用时，可以向医院财务部门咨询报销政策和资格，确认自己的医疗保险、商业保险、公费医疗等报销情况。
2.报销材料准备患者在进行门诊治疗后，需要准备齐全的报销材料，包括门诊费用收据、门诊病历、医保卡、社会保险卡、商业保险卡等。
3.报销申请患者携带报销材料到医院财务部门进行报销申请，财务部门应核实患者提供的报销材料，确认患者的报销资格，然后进行报销操作。
4.报销核销医院财务部门根据患者的报销申请，将应报销的费用进行核销，将报销金额返还患者。
三、费用发票管理1.门诊费用发票开具医院财务部门应向患者开具门诊费用发票，发票内容应包括医院名称、税号、发票号码、费用项目、金额等详细信息。
2.费用发票保管患者应妥善保管门诊费用发票，作为日后报销和结算的凭证。
3.费用发票补开如患者在结算费用时未及时要求开具发票，或者发票有误，医院财务部门可以根据患者的要求进行费用发票的补开和更正。
四、费用核销管理1.核销资格确认医院财务部门在核销门诊费用时，应核实患者的核销资格，确认患者是否有医疗保险、商业保险或公费医疗进行核销。
2.核销流程患者携带已报销的费用发票和其他核销材料到医院财务部门进行费用核销申请，医院财务部门应核实患者的核销申请，进行费用核销操作。
城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定
城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定一、门诊规定病种实行定额管理对定点医疗机构治疗门诊规定病种医疗费用的结算实行定额管理，采取总量控制，单病种定额、多病种综合定额管理与质量考核相结合的结算方式，按月结算、年终统算。
（一）定额分类1.单病种定额实行单病种定额管理的病种有：恶性肿瘤的治疗、尿毒症患者的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、精神病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、结核病及眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼）。
按病种每年核定定额一次。
2.多病种综合定额对实行单病种定额管理以外的其它门诊规定病种实行多病种综合定额管理，按人每年核定定额一次。
3.定额范围单病种定额和多病种综合定额均不含基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围（以下简称三大目录）外的费用、三大目录内个人自付的部分、起付标准以下部分、统筹基金支付范围内按比例个人负担部分、大额医疗费救助个人负担部分和超过大额医疗费救助最高限额的费用。
（二）门诊规定病种医疗费用的结算1. 每个医疗年度初，市医疗保险经办机构根据相关规定和要求，确定各定点医疗机构门诊规定病种年初定点人数和年度定额。
每月核定门诊规定病种人数增减情况后，以每月实际定点人数乘以月度定额（年度定额÷12）确定各定点医疗机构月度总定额。
医疗年度末以各月度总定额相加确定年度总定额。
2. 医疗年度末，市医疗保险经办机构根据定点医疗机构全年统筹金应拨付数额，与年度总定额比较并按结算标准调整后，确定全年实际支付数额，比较各月实际支付数额，多退少补。
二、门诊规定病种定点医疗机构的选择门诊规定病种实行“单定点”管理。
门诊规定病种参保人在一个医疗年度内只能选择一家定点社区卫生服务机构或定点医院进行诊疗。
三、对部分可以治愈的门诊规定病种设立医疗期暂对以下门诊规定病种设立医疗期：1. 结核病的医疗期为2年；2. 甲状腺功能亢进症的医疗期为3年；3. 结石病（泌尿系结石、消化系结石）的医疗期为2年（如在2年医疗期内已碎石或排石成功的，即时停止待遇）；4. 消化系统疾病（浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡）的医疗期为1年；5. 椎间盘突出症的医疗期为1年。
杭州市基本医疗保险规定病种门诊建议方案
杭州市基本医疗保险规定病种门诊建议方案一、规定病种的定义和范围杭州市基本医疗保险规定病种是指根据国家和杭州市有关规定，对一些疾病在医疗费用报销方面进行特别管理和额外支付的一种保险模式。
规定病种主要包括常见慢性病、罕见病和高发病等，以及与这些疾病相关的并发症和合并症。
二、规定病种的门诊建议1.定期门诊检查对于一些需要长期定期门诊检查的疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，建议保险参保人定期门诊检查，以便及时监测病情和调整治疗方案。
保险参保人可以根据具体情况选择定期门诊的频率和检查项目。
2.药物治疗对于一些需要长期药物治疗的疾病，如哮喘、甲状腺疾病等，建议保险参保人按时用药，并遵循医生的处方和建议。
保险参保人可以凭医生处方在指定的医院或药店购买需要的药物，并按规定流程报销保险费用。
3.康复治疗对于一些需要长期康复治疗的疾病，如中风后遗症、脊髓损伤等，建议保险参保人进行规范的康复治疗，以促进病情康复和功能恢复。
保险参保人可以在规定的康复中心接受专业康复治疗，并按规定流程报销保险费用。
4.特殊诊疗项目对于一些特殊诊疗项目，如人工耳蜗植入术、白内障手术等，建议保险参保人根据医生的建议进行相关诊疗，以改善病情和提高生活质量。
保险参保人可以在规定的医院进行特殊诊疗项目，并按规定流程报销保险费用。
5.病情管理和健康教育三、保险报销的流程和要求保险参保人在享受基本医疗保险报销时，应按照以下流程和要求进行操作：1.挂号就诊保险参保人应前往规定的医院挂号就诊，并选择适当的科室和专家进行诊治。
2.报销资料准备3.经办流程保险参保人应按照医院的规定办理报销手续，包括填写报销单、签字确认等。
4.审核与打印医院负责审核保险参保人提交的资料，并按照相关规定对费用进行统计、打印报销凭证。
5.报销支付医院将报销凭证和相关资料发送给保险机构，保险机构审核无误后按照规定支付报销费用。
总之，杭州市基本医疗保险规定病种的门诊建议方案主要是为了规范保险参保人在门诊就诊时的操作流程和病情管理要求，以确保保险参保人能够及时得到合理的诊断和治疗，并享受基本医疗保险的报销待遇。
北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准
北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准本文档旨在详细介绍北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准。
以下是对相关内容的细化说明。
第一章：基本情况1.1 北京市基本医疗保险的概述1.2 医疗费用支付的原则和目标第二章：医疗费用支付范围2.1 住院治疗费用支付范围①一般住院治疗费用②特殊病种住院治疗费用2.2 门诊治疗费用支付范围①门诊诊疗费用②康复费用2.3 医疗服务项目费用支付范围①检查费用②治疗费用③手术费用2.4 医用材料费用支付范围2.5 药品费用支付范围①中成药费用②西药费用2.6 医疗康复辅助器具费用支付范围2.7 医疗技术服务费用支付范围2.8 其他费用支付范围第三章：医疗费用支付标准3.1 医疗费用支付比例3.2 医疗费用支付限额3.3 医疗费用支付补偿标准3.4 外地医疗费用支付标准第四章：附件本文档涉及的附件包括相关政策文件、医疗费用报销申请表格、医疗费用明细清单等，请参阅附件内容。
第五章：法律名词及注释5.1 医疗保险：医疗保险是国家为了保障人民群众的医疗费用支付需求而设立的一种社会保险制度。
它以社会共担、个人参保、按月缴费的方式，通过医疗保险基金将缴费者的医疗风险进行分散，以实现医疗费用的共同支付。
5.2 基本医疗保险：基本医疗保险是我国社会医疗保障体系的一个重要组成部分，是由国家和地方共同建立和管理的一种医疗保险制度。
它的目标是为广大居民提供医疗费用的支付保障，保障人民的医疗费用得到合理分担，提高人民群众的医疗保障水平。
5.3 医疗费用支付范围：医疗费用支付范围是指在医疗保险范围内，由医疗保险基金支付的医疗费用的范围。
按照相关法规和政策，医疗费用支付范围包括住院治疗费用、门诊治疗费用、医疗服务项目费用、医用材料费用、药品费用、医疗康复辅助器具费用、医疗技术服务费用等。
第六章：全文结束请根据具体需求补充和修改文档内容，以适应实际的应用场景。
医院职工门诊统筹管理制度
一、总则为切实减轻参加职工基本医疗保险人员门诊医药费用负担，提高医保基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省、市关于职工基本医疗保险门诊统筹制度的相关规定，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院参加职工基本医疗保险的在职和退休职工。
三、统筹基金支付范围（一）普通门诊医疗费用：指参保职工因治疗常见病、多发病在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用。
（二）普通门诊药品费用：指参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊药品费用。
四、统筹基金支付标准（一）起付标准：门诊统筹起付标准为50元/次。
（二）支付比例：符合规定的门诊医疗费用，在职职工统筹基金支付50%，退休职工统筹基金支付55%。
（三）年度最高支付限额：在职职工年度最高支付限额为1800元，退休职工2000元。
支付限额不结转、不累加到次年度。
五、定点医疗机构（一）我院为职工医保门诊统筹定点医疗机构。
（二）参保职工可在我院就诊，享受门诊统筹待遇。
六、报销流程（一）参保职工就诊时，需出示医保卡、身份证等有效证件。
（二）就诊结束后，由我院医保科负责审核、报销。
（三）报销所需材料：医保卡、身份证、就诊病历、处方、费用清单等。
七、监督管理（一）我院严格执行医保政策，规范医疗服务行为，确保医保基金安全。
（二）医保科负责监督、检查医保政策执行情况，对违规行为进行处理。
（三）参保职工对医保政策执行情况有异议，可向医保部门投诉。
八、附则（一）本制度由我院医保科负责解释。
（二）本制度自发布之日起施行。
九、其他（一）本制度未尽事宜，按照国家、省、市关于职工基本医疗保险门诊统筹制度的相关规定执行。
（二）我院将根据实际情况，适时调整和完善本制度。
安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准(第
扁桃体伴腺样体切
ZDZ933 除术。
ZLFS00901
1
40
0.4
60
23 病毒性脑炎
ZDZ146
儿内科综合治疗。
ZLFS00446
住院日≥5 天。不含静脉丙种 球蛋白费用。
0.8
40
0.32
60
病态窦房结综合 24 征或二度Ⅱ型/三
度房室传导阻滞
永久性起搏器植入
ZDZ148 术（单腔）。
ZLFS00372
苯丙酮尿症（＜18 17 岁）
ZDZ928
低苯丙氨酸专用食 品门诊治疗。
ZLFS00896
妇幼健康服务机构（原妇幼保 健机构）门诊病历处方发票， 回统筹地区医保经办机构办
按实际 费用
65
实际费用*0.65
35
理报销；参保年度累计补偿封
顶 2 万元。
18 鼻窦恶性肿瘤
ZDZ1282 外科手术治疗。
ZLFS00338 不含修复治疗。
1
50
0.5
50
疾病。⑥先天性白内障同时行
前段玻璃体切除术。不含白内
障（双侧）患者。患者使用非
球面、多焦、可调节人工晶体
不纳入按病种付费范围。
双眼白内障同时手术，包含但
白内障超声乳化摘
不限于双眼先天性白内障、双
9 白内障（双侧） ZDZ1156 除加人工晶体植入 ZLFS00194 眼老年性白内障。患者使用非 1.5
医疗 救助 基金 支付 比例 （%）
60
60
50
60 60 30
60
1
白内障（复杂危重型）是指患
者符合下列条件中的一项或
几项：①无晶体眼行人工晶体
医疗保险知识竞赛题库
附件2知识竞赛题库（共181题）1、患者办理住院时，需要什么材料?答：参保人员就诊必须持“社会保障卡”或“医疗保险卡”及《就医手册》挂号，到相关诊室就诊；若需住院，须经医生同意并在《就医手册》中填写入院建议后，开具门诊病历或急诊病历，然后到住院处办理住院手续，交纳住院押金。
参保患者因急诊、急救等特殊原因当时未能持卡入院，患者或家属应向医院声明其为参保人员，并在三个工作日内持卡补办本次住院医疗保险手续。
住院后三个工作日内不出示“社会保障卡”或“医疗保险卡”，则视为放弃本次住院医疗保险待遇，发生的费用自理。
2、普通门诊就医费用如何承担?答：参保人员在门诊所发生的医疗费用，由个人帐户支付；个人帐户不足部分，应由个人以现金结清。
3、参保人员住院费用如何承担?答：参保人员住院期间的费用需个人承担以下费用：1、项目的自付比例部分（含丙类自费项目金额和乙类个人承担比例金额）；2、统筹基金起付标准，即所谓的“门槛费”。
根据文件规定，起付标准内的费用由个人承担；3、统筹基金支付范围内个人支付比例部分。
以上三项合计为个人承担费用。
参保人员进入大额后，基本医疗保险规定的各等级医院起付标准、乙类项目的个人自付比例均降低50%。
4、恶性肿瘤患者医保待遇?答：参保人员持本人社会保障卡（医疗保险卡）和《就医手册》可自主选择到定点医疗机构就医。
恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。
患者住院报销比例根据就诊医院等级不同而相应不同。
5、来急诊就医都给报销吗？按什么比例报销？答：参保人员因患符合急危重症门（急）诊抢救病种及抢救标准的疾病，经120急救者、或经医疗机构门（急）诊抢救留观未住院者、或经医疗机构门（急）诊抢救留观转住院者、或经医疗机构门（急）诊抢救直接住院者、或经医疗机构门（急）诊抢救死亡者，其抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用（需含治疗费收费项目的），职工基本医疗保险由统筹基金支付70％、个人自付30％；居民基本医疗保险由统筹基金支付60％、个人自付40％。
济南市职工基本医疗保险门诊政策简介
结算方式
即时结算（即时报销）
医 个人负担 疗
费 用
统筹支付
个人账户 + 现金
医院垫付
社保局
门诊报销待遇
门诊规定病种 普通门诊统筹
药店可否报销？
在药店发生的医疗费用全部由个人 负担。
个人账户金的作用
门规、门统：统筹支付+个人负担 药店：全部个人负担
注意：个人账户金用于支付个人负担部分 个人账户金用完后，使用现金支付个人负
皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎） • （十九）间质性肺疾病 • （二十）重症肌无力 • （二十一）癫痫 • （二十二）帕金森氏病及综合征 • （二十三）多发性硬化
门诊规定病种
如何才能享受门规待遇呢？
如何才能享受门规待遇呢？
• 经鉴定医疗机构确认符合病种鉴定标准的才能 办理《门诊规定病种医疗证》（鉴定标准可查 《济南市职工医疗保险办法实施细则》）
3、每次取药中成药不超过两种。
门规能报多少？
统筹（基金）支付范围内医疗费用（P5-P6）
扣除三大目录外和目录中乙类项目先自付部分后的医疗费用 。
➢用药范围 ➢诊疗项目范围 ➢服务设施范围 简称“三个目录”
甲类 乙类
纳入统 筹部分
统筹支付 范围内 （进入统筹额度）
先自付 部分
目录外
个人负担
统筹范围—例题
改革后
单位经办，自动享受
门诊规定病种：个人申请 普通门诊统筹：个人签约*
公费医疗与医疗保险的就医区别：
二、定点选择的不同。 改革前
改革后
指定一家医院
门诊（门规、门诊统筹）： 自主选择一家医院
公费医疗与医疗保险的就医区别：
三、结算方式不同
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门诊规定病种费用支付范围（全）
一、恶性肿瘤的治疗恶性肿瘤必需的药物治疗、支持疗法、内分泌疗法、免疫疗法、化学疗法、放射疗法等；并发症对症处理；相关的必要检查。
二、尿毒症患者的透析治疗（肾功能衰竭的透析治疗）
因患肾功能衰竭而采取的血液透析、腹膜透析和结肠透析治疗及并发症对症处理；相关的必要检查。
三、器官移植患者的抗排异治疗免疫抑制剂及并发症对症处理；相关的必要检查。
四、系统性红斑狼疮非甾体抗炎镇痛药、抗疟药、糖皮质激素（内用、外用）、免疫抑制剂；并发症对症处理；相关的必要检查。
五、精神病抗精神病药、抗躁狂药、抗抑郁药、抗焦虑药、神经元保护药；不良反应对症处理；相关的必要检查。
六、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）
1、基础用药：胰岛素、口服降糖药。
2、大血管病变
（1）缺血性心脏病、缺血性脑血管病、出血性脑血管病后遗症、高血压参照心脑血管组标准用药。
（2）糖尿病足：血管活性剂、营养神经剂、抗凝药、溶栓药、抗生素。
（3）高脂血症：降脂药。
3、微血管病变（1）肾病：降压药、降糖药、抗凝药、溶栓剂、血管活性剂、透析治疗。
（2）眼病：
A •视网膜病变：降压药、降糖药、血管活性剂、抗凝药、溶栓药。
B •白内障、青光眼：手术费用及抗炎药。
4、感染：抗生素、免疫抑制剂。
5、神经病变：血管活性剂、营养活性剂、抗凝药、溶栓药。
6、相关的必要检查。
七、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、血管扩张剂、降压药、利尿剂；并发症对症处理；相关的必要检查。
八、肺心病（并发右心衰竭）抗生素、支气管扩张剂、祛痰剂、镇咳剂、平喘剂、呼吸兴奋剂、利尿剂、强心剂、血管扩张剂、减轻右心室前后负荷及改善左心室功能药、激素；并发症对症处理；相关的必要检查。
九、冠心病（反复心绞痛发作或心肌梗塞）改善冠状动脉供血和减轻心肌耗氧药、抗血小板聚集药、抗凝药、溶栓药、抗心肌重塑药；并发症对症处理；相关的必要检查。
十、脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）降低血粘度药、降脂药、脑代谢活化剂、溶栓药、抗血小板聚集药、血管扩张剂、降压药、钙拮抗剂；并发症对症处理；相关的必要检查。
十一、慢性病毒性肝炎抗病毒药、调节免疫功能药、保肝药、改善肝功能药、减少炎症药、促进肝细胞再生药、改善微循环药、抗肝纤维药；相关的必要检查。
十二、肝硬化抗病毒药、调节免疫功能药、保肝药、减少炎症药、促进肝细胞再生药、改善微循环药、抗肝纤维药、抗生素；并发症对症处理；相关的必要检查。
十三、再生障碍性贫血促进骨髓造血药、免疫抑制药、抗感染药、止血药、保肝药；并发症对症处理；相关的必要检查。
十四、癫痫抗癫痫药治疗；诱因及原发病治疗；并发症对症处理；相关的必要检查。
十五、股骨头坏死病止痛药、促血液循环药、促骨质修复药；中药活血化瘀补肾壮骨类药、外用膏
药、理疗；并发症对症处理；相关的必要检查。
十六、心力衰竭
利尿剂、血管扩张剂、ACEI （血管紧张素转换酶抑制剂）、ARB （血管紧张素U受体拮抗剂）、强心剂（增加心排血量药）、正性肌力药、醛固酮受体拮抗剂、B受体阻滞剂、抗心律失常药、心肌能量药；诱因、病因治疗；并发症对症处理；相关的必要检查。
十七、结核病抗结核的化学治疗药、抗生素；并发症对症处理；相关的必要检查。
十八、帕金森病及综合征
抗胆碱类药、多巴胺替代疗法、脑外多巴脱羧酶抑制剂、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂、非甾体抗炎药、抗氧化药、神经保护剂、自由基清除剂；原发病治疗；并发症对症处理；相关的必要检查。
十九、舞蹈病控制舞蹈动作药物；病因治疗；并发症对症处理；相关的必要检查。
二十、风湿性疾病非甾体抗炎药、解热镇痛药、慢作用抗风湿药、细胞毒药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素、抗风湿中成药及汤剂；并发症对症处理；相关的必要检查。
二十一、间质性肺疾病糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素；氧气疗法；病因及原发病治疗；并发症对症处理；相关的必要检查。
二十二、慢性支气管炎抗生素、镇咳药、祛痰药、糖皮质激素、支气管扩张剂；氧气疗法；雾化疗法；诱因疗法；并发症对症处理；相关的必要检查。
二十三、甲状腺功能亢进症
抗甲状腺药、甲状腺激素、升白细胞药、B受体阻滞剂、改善心功能药、抗心律失常药、保肝药、补充钙剂、镇静剂、抗感染药、免疫抑制剂、免疫调节剂、放射性131I 治疗；并发症对症处理；相关的必要检查。
二十四、痛风碱性药、非甾体抗炎药、镇痛药、促进尿酸排泄药、抑制尿酸合成药、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素、中药辩证治疗；相关物理疗法；并发症对症处理；相关的必要检查。
二十五、骨关节炎（手、髋、膝骨关节炎）
非甾体抗炎药、镇痛药、相关的生物制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、慢作用抗风湿药、抗骨质疏松药、中药辩证治疗；相关的物理疗法；相关的必要检查。
二十六、脑萎缩脑代谢活化剂、神经保护剂、中药辨证治疗；病因治疗；并发症对症处理；相关的必要检查。
二十七、多发性硬化免疫抑制剂、免疫调节剂、维生素、神经保护剂；物理疗法；对症支持疗法；并发症对症处理；相关的必要检查。
二十八、慢性肾功能不全（慢性肾衰竭）
利尿剂、维生素、LPD加必需氨基酸疗法、LPD加a -酮酸疗法、肠内清除毒素药、控制血压药、抗感染药、促红细胞生成药、铁剂、纠正低钙高磷药、纠正酸中毒药、中药辩证治疗；并发症对症处理；相关的必要检查。
二十九、血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）促进骨髓造血药、造血生长因子、免疫抑制剂、免疫功能调节剂、抗感染药、止血药、抗纤溶药、维生素类药。
支持治疗、化学治疗、替代疗法（限于血友病特殊适应症）、对症治疗；并发症对症处理；相关的必要检查。
三十、甲状腺功能减退症（原发性）甲状腺激素替代治疗；并发症对症处理；相关的必要检查。
三十一、结石病（泌尿系、消化系）解痉止痛药、抗感染药、溶石药、排石药、中药辨证治疗；碎石治疗（限于泌尿系结石）；并发症对症处理；相关的必要检查。
三十二、重症肌无力抗胆碱酯酶药、免疫抑制剂、免疫功能调节剂、血浆置换、中药辨证治疗；并发症对症处理；相关的必要检查。
三十三、眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼）对症药物治疗、中药辨证治疗；病因治疗；门诊手术治疗；并发症对症处理；相关的必要检查。
三十四、消化系统疾病（浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡）
与抗HP 相关抗生素药、H2 受体阻滞剂、质子泵阻滞剂、抗酸剂、粘膜保护剂、促胃肠动力药、中药辨证治疗；并发症对症处理；相关的必要检查。
三十五、椎间盘突出症非甾体抗炎药、镇痛药、神经营养药、激素类药、脱水剂、抗骨质疏松药（限50 岁以上病人使用）、中药辨证治疗；封闭治疗、相关物理疗法；相关的必要检查。