产科计划性剖宫产临床路径临床路径表单(最终版).doc

计划性剖宫产临床路径表单

适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码 ICD-9-CM-：3）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤ 9 天

时间住院第 1 天住院第 2 天（手术日）□ 询问孕期情况、既往病史与体格检查□ 手术（剖宫产术）

□ 完成产科入院记录□ 完成手术记录

主□ 常规辅助检查□ 上级医师查房

□ 上级医师查房与分娩方式评估□ 完成手术日病程记录和上级医师查房

要

□ 确定诊断和手术时间□ 向孕妇及家属交代术后注意事项

诊

□ 完成上级医师查房记录、术前小结□ 确定有无手术并发症

疗

□ 签署“手术知情同意书”□ 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）工

□ 签署“输血知情同意书”

作

□ 完成麻醉科“麻醉知情同意书”

□ 完成“术前准备”

□ 向孕妇及家属交代术前注意事项

长期医嘱：长期医嘱：

□ 产前常规护理□ 剖宫产术后常规护理

□ Ⅱ级护理□ Ⅰ级护理

□ 普食□ 留置尿管

临时医嘱：□ 流质免奶

□血常规 +血型□ 观察宫底及阴道出血情况

□血凝五项□ 包扎腹部

□肝肾功能 +血糖□会阴擦洗 2/ 日

□尿常规□ 乳房护理

重□胎心监护□静脉输液 1次/日

点□ B 超□ 抗菌药物（头孢拉定或头孢呋辛钠）

医□心电图□ 缩宫素

嘱□孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅□ 剖宫产新生儿护理常规：

毒等感染性疾病筛查□ 新生儿油浴1/ 日

□拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合□ 脐部护理

麻醉下行子宫下段剖宫产术临时医嘱 :

□肛查□心电监护 8 小时

□今晚半流明晨禁食水□ 腹部压沙袋 6 小时

□常规备皮□ 注射卡介苗及乙肝疫苗

□明晨留置尿管

□抗菌药物皮试

□配血、备血

□ 入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）□ 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗

主□ 入院护理评估□ 定时观察产妇情况

□ 静脉取血□ 帮助产妇早开奶、早吸吮

要

□ 指导孕妇到相关科室行超声等检查□ 术后心理护理及生活护理

护

□ 术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）□ 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动理

□ 术前物品准备□ 夜间巡视

工

□ 术前心理护理

作

□ 提醒孕妇明晨禁食水

病情□无□有，原因：□无□有，原因：

变异 1. 1.

记录 2. 2.

白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班护士

签名

医师

签名

时间住院第 3 天（术后第 1 日）住院第4日（术后第2 日）

主□ 医师查房，进行手术及手术切口评估，要确定有无手术并发症及手术切口感染

诊□ 儿科医师查房

疗□ 完成日常病程记录

工□ 完成上级医师查房记录

作□ 腹部切口换药（必要时）

重长期医嘱：

点□ 剖宫产术后常规护理

医□ Ⅱ级护理

嘱□ 流质免奶

□ 包扎腹部

□ 腹部伤口理疗

□ 停留置尿管

□测血压 1次/日

□ 观察宫底及阴道出血情况

□ 乳房护理

□静脉输液 1 次/ 日

□ 抗菌药物（头孢拉定或头孢呋辛钠）

□ 缩宫药物

□ 剖宫产新生儿护理常规

□新生儿洗浴 1/ 日

□ 脐部护理

临时医嘱：

□ 血常规

□ 尿常规

主□ 定时观察产妇情况

要□ 指导产妇喂母乳

护□ 术后心理护理及生活护理

理□ 指导产妇术后活动

工□ 夜间巡视

作

病情□无□有，原因：

变异 1.

记录 2.

护士白班小夜班大夜班签名

医师

签名□医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染

□完成日常病程记录和上级医师查房记录

□腹部切口换药（必要时）

长期医嘱：

□剖宫产术后常规护理

□Ⅱ级护理

□半流食

□包扎腹部

□腹部伤口理疗

□腹部伤口交敷

□乳房护理

□静脉输液

□停抗菌药物

□剖宫产新生儿护理常规

□新生儿洗浴1/ 日

□脐部护理

□定时观察产妇情况

□指导产妇喂母乳

□术后心理护理及生活护理

□指导产妇术后活动

□夜间巡视

□无□有，原因：

1.

2.

白班小夜班大夜班

时间住院第 5 日（术后第 3 日）住院第6-9 日（术后第4-7 日）

主□上级医师查房，进行手术及手□ 上级医师查房，进行手术及手术切要术切口评估，确定有无手术并口评估，确定有无手术并发症及手诊发症及手术切口感染术切口感染

疗□完成日常病程记录和上级医□ 完成日常病程记录和上级医师查工师查房记录房记录

作□ 腹部切口换药（必要时）□ 腹部切口换药（必要时）

长期医嘱：长期医嘱：

□剖宫产术后常规护理□剖宫产术后常规护理

□Ⅱ级护理□Ⅱ级护理

重□半流食□半流质或普食□包扎腹部□包扎腹部

点

□腹部伤口理疗□腹部伤口理疗

医

□乳房护理□腹部伤口交敷

嘱

□静脉输液□乳房护理

□剖宫产新生儿护理常规□剖宫产新生儿护理常规

□新生儿洗浴 1/ 日□新生儿洗浴 1/ 日

□脐部护理□脐部护理

□ 定时观察产妇情况□ 定时观察产妇情况

主□ 指导产妇喂母乳□ 指导产妇喂母乳

要□ 术后心理护理及生活护理□ 术后心理护理及生活护理

护□ 指导产妇术后活动□ 指导产妇术后活动

理□ 新生儿母乳喂养后72 小时取□ 夜间巡视

工足跟血筛查或听力筛查（有条

作件实施）

□ 夜间巡视

病情□无□有，原因：□无□有，原因：

变异 1. 1.

记录 2. 2.

护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名

医师

签名